直升机战创伤救治能力建设的探讨

戴 伟,燕 强,郭爱民,徐莉萍,李 颖,杨智伟

1.解放军东部战区空军医院骨科, 南京 210002; 2.空军后勤部卫生局, 北京 100010

空运后送是航空医疗救援的重要部分,可以实现对伤员的紧急救治,在空运后送过程中对伤员实施继承性治疗,最大限度降低伤员病死率[1-2]。因其具有救援时间短、机动性强、受地域影响小等特点,能以最快速度将专业救治力量投送到伤病员身边或在最短的时间将伤病员后送至确定性医疗机构,是实现伤病员全维、立体救护和时效救治的最佳途径,具有重要的军事意义[3-4]。作为转运载体,直升机与固定翼飞机具有不同点,直升机具有“纵深跨越”、“垂直起降”、“独立悬停”等特点,适合于点对点救援[5]。近年来,长航时正在成为新一代直升机的飞行优势。本文总结国内外直升机救护的发展现状,将直升机救护平台的建设与发展探讨如下。

1 国外直升机救援的发展现状

在1870—1871年的普法战争中第一次出现利用热气球转运伤员。空运转运的效率比地面转运高,为重伤者提供了更及时的医疗救助,直升机医疗救援此后得到了迅速发展[6]。越南战争期间,美国使用大量的直升机,将经过二级前线手术队处理需要后方医疗机构继续治疗的伤员,运送至三级救治机构进行医疗救治,形成了成熟的从战术、战役到战略地区的空运后送系统,降低了伤员的病死率[6-7]。美国最早提出民用直升机紧急医疗服务(helicopter emergency medical service,HEMS)的概念,后面逐渐被欧洲各国的民用院前急救采用[8]。1972年美国建立第一个设立民用医疗直升机的医院,标志着美国直升机救护医疗体系的建立[9]。医院、政府机构和企业参与了直升机医疗救助服务的构建。目前,在美国有300多个直升机救援组织,将近900个直升机救援站约有1 000架救援直升机遍布全国各地,每年为约20万人提供医疗救援服务。考虑到人口密集程度及交通的缘故,全美约85%的人口可以接受直升机医疗救援服务[10]。黑鹰直升机和“超黄蜂”等为代表的直升机是专用救护直升机,直升机上设有手术区域、重症监护区域和传染病隔离区域,在直升机上具备简单外科操作、重症抢救和远程会诊的条件,信息化程度高。依托于多种救援直升机,美军已建立起完善的救治体系。除飞行员外,每架救护直升机配备有1名救护员和1名护士,极少数的救护直升机上配备有1名医师[11],救护员和飞行护士需要完成航空医学课程培训才能参与直升机医疗救援[12]。

德国于1936年采用直升机救治后送[13],是最早建立直升机救护转运系统的国家,有4个提供直升机救援转运系统的组织,分别是联邦政府国防部、军队、全德汽车俱乐部和德国空中救护中心,有70余家直升机救助站,救护直升机代表为EC135和BK117。德国在民用院前急救中采用HEMS,从2002年到2012年采用直升机医疗救护14 275名多发伤患者,与地面救援相比(ISS,27.5±11.8),直升机医疗救护伤员伤情更重(ISS,29.5±12.6),直升机救护有益于多发伤伤员的生存[14],救援直升机可救援其基站医院周围50 km范围内的患者。德国拥有世界上最完善的院前急救系统,其建设理念为把医院带到患者周围,强调在紧急救治现场和空运转运过程中提供医疗保障。目前已经形成了以政府为主导、企业单位为辅的空中救援模式,实现了国土范围内任意位置15 min内即可获得空中医疗救援的目标[15]。

英国于1941年1月成立了海空搜救管理局,英国的空中救援体系以政府为主导多个机构共同参与,主要由空中救援会和皇家空军组成。空中救援会是英国著名的空中救援组织,主要由16个慈善机构、急救医疗机构和保障机构共同组成,目前拥有40余架救护直升机。英国皇家空军搜救队是覆盖整个英国的搜救特种部队,每架直升机除了飞行员,一般配备2～3名急救专业相关的医护人员,救护直升机主要包括“海王”搜救直升机、“美洲豹”运输直升机和"威克赛斯"运输直升机[16]。

日本空中医疗救援系统近年来发展迅速。负责运送患者的救援直升机是医生直升机(doctor-helicopters,DH)、消防救援直升机、自卫队军用直升机和日本海上保安厅直升机。消防救援直升机属于消防和灾害管理局,即城市或县的消防部门,主要用于救援、消防和医疗运输。救护直升机主要包括EC135、BK117和Bell429等多种机型。2014年45个县的76架消防救援直升机参与医疗运输3 456次,2016年日本42个县的52架DH参与空中医疗救援25 115次[17]。日本DH空中直升机救护体系始建于2001年,每个DH团队包括1名医师、1名护士、1名机械师和1名飞行员,20 min内可到达救援现场[18]。消防救援直升机至少配备1名飞行员、1名机械师和3名消防员,3名消防员中有1名是急诊医护人员。消防直升机的首要任务是空中消防,从救援车或抢救车无法到达的区域抢救伤病员,可以长距离巡航,因此长距离的救护或院间转运由消防直升机完成,而不是DH完成。消防救护直升机一般将获救的伤病员运送至救援现场或附近的地面救护车,而不是直接空运至医疗机构。多部门的空中救援系统协作能达到更好的救援效果,1名35岁男性从200 m的地方滑入富士山山顶的一处火山口,通过警备航空队的直升机和民用直升机接力,将其送回医院,得到及时救治取得较好的效果[19]。

2 我国直升机救治能力发展现状及挑战

与发达国家成熟的直升机医学救护体系相比,我国直升机医学救护体系尚未完全建立,仍处于相对初级阶段。我军在1951年组建运输航空兵[20],1984年对越自卫反击中大规模使用直升机空运后送[21-22]。目前各类搜救演习中,我国的救护直升机多为直-8和米-171,常没有专用救护直升机和专门的建制力量,数量少且机载救援装备兼容性差。我国救援直升机拥有量与人口总量及面积难以匹配,每百万人口为0.16架,美国为40.1架,俄罗斯为23.7架[23]。我国拥有直升机的航空医疗救援队伍有:军队建制的直升机救护队伍、各海事局直升机搜救分队、通用航空公司直升机救护队、警用与林业直升机救护队及民营直升机救护队等,缺乏系统的规划和有效的组织。专业救援人才不足且救援训练未成体系,直升机救护是一项特殊环境下的复杂工作,涉及航空、气象、医疗救护等多个领域,救援人员除需要遵循常规的医疗规范,还要考虑特殊航空救援条件(噪音、震动、加速度等)下的诊疗要求[24]。直升机作为空中救护平台,涉及医疗和航空两个复杂专业,各自有成熟的法规,欧美国家总结多年的直升机救护经验,制定了直升机空中救护运营、救护人员资质培训与管理、机载设备标准等一系列法规,我国目前直升机救援法规尚不完备[25]。企业机构对于直升机救护的积极性高,部分地区的大中型医院在楼房建设时预留了直升机停机坪,但是没有有效的组织,缺乏有关导航及净空条件,这些设施基本上处于摆设状态。

军队后勤系统经过历次精简整编,军队医院普遍面临编制萎缩、人员不足的困境。在“面向战场,服务市场”的要求下,建设一个既能提高战场卫勤保障能力、同时也能服务于医疗市场的空中救援系统有利于提高平战时创伤的救治能力,在为市场服务的过程中更能锤炼战斗和卫勤保障能力。近年来,以低空开放为主要诉求的立体交通方式呼之欲出,个性化的立体交通方式作为公路交通和轨道交通的补充,其作用越来越显得重要。特别是在面临创伤急救的问题上,立体交通发挥出的迅速及时、机动灵活、不受地形影响等优点得到公认。部队卫生机构在迎接这项新技术的浪潮中拥有无可比拟的优势,部队医院不但可以锤炼出优异的创伤救治能力服务于市场,同时还能为战伤救治储备实用的保障能力[26]。所以尽快建立一支能力优异的直升机救护队并投入日常医疗市场服务,是摆在面前的机遇和挑战。

3 对于直升机平台的战、创伤救治能力建设的几点思考

3.1实现空运与救护的统一 目前多数部队在各级卫勤训练指挥中把直升机救护的内容定义成直升机搜救和后送,简单地把直升机理解成运输工具。直升机救护是以直升机为载体,并可在空中对伤员实施优良的医疗救护和连续的医学监测,从而将快速后送与优良救护有机结合,克服空运后送以后送为主、机上救护能力不足的弱点,达到空运与救护统一,进而使优良的专科救治由地面扩展到空中,伤员在后送途中即可接受优良的专科救治,缩短了伤员从负伤到专科救治的时间,极大提高伤病员救护效果,在平时空中紧急医疗救护和战时应急支援卫勤保障中具有重要作用。

3.2创新直升机救援、救护指挥体制并构建全面的救护网 目前我国的直升机救护队主要有5种体制:(1)军队直升机救护队,隶属各军兵种、各军区及集团军,主要任务是执行演习演练和战时搜救运输;(2)海事局及所属直升机救护队;(3)各航空公司与120中心的临时联合直升机救护队;(4)警用、林业、消防的直升机救护队;(5)其他民营直升机救护队。各队之间缺乏统一的指挥与调度,各方处于各自为战的松散状态,尚未形成高效的直升机救护体系。根据中国的地域特点和社会组织现状,依托军队卫生系统,融合地方政府部门构建国家直升机医学救护指挥中心,统一协调和开展有关工作,然后根据地域特点,在一定救治半径内的范围,依托部队医院和各地直升机飞行队的部署组建一定数量的区域性直升机医学救护中心,在全国的范围内,形成灾害应急反应网络。统一协调空域航管、导航及气象服务、飞行及航空器的管理、医学搜救、现场急救、生命支持及后期治疗等工作。

整个网络建设应在重点方向先行试点,首先在经济比较发达的地区和主要的战略方向开展试点工作,设立救护中心,划定救护半径,形成从空管到具体卫勤组织的整套机制,在条件较好的医院建设直升机停机坪形成空中救护站,反复演练,运行成熟后全国推广并形成保障能力。

3.3推动救护直升机的改造和信息化升级 除了直-8、直-9和米-171救护直升机,我国缺乏通用型专用救护直升机,目前需立足于救护直升机的改造。首先,针对伤员需求提出改装要求,如建设全密闭恒压座舱、消毒灭菌及空气循环系统改造,改善空运中的舒适性,为安全舒适的后送伤员,提供至关重要的前提。其次,根据各专科特点对飞机进行适应性改造,如:手术飞机的无菌环境设计、辅助检查飞机中大型设备的定点位置和电路改造、仓位配比和卫生耗材的合理配重设计等,将极大提高直升机救护队的携行能力,使用时开放合适的空中航线,可快速形成一定方向的卫生保障能力。再次,由于飞机本身是高科技的机械设备,通过信息化升级完成远程会诊、数据链传输、可视化远程会诊。直升机的战、创伤救治能力建设是建立于信息化技术融合的平台,满足未来战场的需要。

3.4市场化检验直升机战创伤救治能力的实战成色 “练兵千日,用兵一时”,不经过实战考验的练兵难以形成真正的战斗力,作为后勤卫生事业,地方的医疗市场提供了一个广阔的实战天地。在应对日常的公共卫生事件和各类较大规模的创伤事件中,完成直升机救护队的训练和检验,将平时的工作当作完全制空和制电磁权的条件下创伤救治演习,解决战场条件下直升机救护面临的问题。同时,部队单位的资金和设备投入规模,是地方医院和企业难以完成的,在此基础上形成高水平的创伤救治能力,也是回馈社会的方式。通过不断地探索形成完善的救治能力后,进行成本控制,只有把每次救援行动的成本控制在市场能够接受的范围,直升机医学救援和救护能力才具备可持续发展的能力,才是最有效率的产业模式。

综上所述,大力推动基于直升机平台下的战、创伤救治能力建设,是时代赋予部队医院发展的一个机遇和挑战,是“立足战场、服务市场”走军民融合发展的良好切入点,必将为我国新世纪的卫生事业做出新的贡献。

作者贡献声明:戴伟:论文设计、资料收集、文章撰写;燕强、郭爱民、徐莉萍、李颖:文献检索、论文修改;杨智伟:论文设计、文章校对