脊髓损伤后神经源性膀胱的康复进展

刘忠煊，宋文苑，吕小倩，于润原，陈浩月，郑遵成

1.滨州医学院，山东烟台 264000；2.山东第一医科大学，山东济南 250000；3.青岛大学附属泰安市中心医院康复医学中心，山东泰安 271000

脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是一种破坏性损伤，常导致运动、感觉和自主神经功能部分或完全丧失。神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是SCI 的一种常见并发症，可能会引起逼尿肌无力、过度活跃或者逼尿肌与括约肌的失衡，进一步引发排尿困难、膀胱畸形以及肾脏功能衰退。这种情况不仅会大幅度降低患者的生活质量，也会给他们带来巨大的精神和经济压力[1]。因此自主膀胱的建立是SCI 患者临床管理的关键部分，能够最大限度地降低NB 的发病率、维持肾功能和提高患者生活质量[2]。

目前对SCI 后NB 的治疗，临床上常采用物理因子治疗、行为干预等。本文对近年关于SCI 后NB 的康复治疗进行阐述与总结，期望对完善该疾病的临床管理提供帮助。

1 流行病学

SCI 通常分为创伤性和非创伤性，其中以创伤性较多见。国内创伤性SCI 年发病率为0.06%，其中交通事故31%、高处坠落30%、低处跌倒25%，患者年龄32.09～53.92 岁，以男患者居多，男女比例约为（1.86～4.73） ∶ 1[3]。

由于脊髓中成熟神经元再生能力差，当脊髓受到严重创伤时，高级中枢与膀胱的联系被中断，导致控制储尿和排尿的各种肌肉失去控制，从而引发NB[4]。相关调查发现，当发生SCI 后，其NB 的发生率约为70%～84%[5]。因此SCI 后对NB 进行标准化管理被认为是全球卫生的重点。

2 诊断

2.1 脊髓损伤诊断

脊髓损伤的诊断标准：①有脊柱损伤史，并且在受伤后出现了神经系统的症状。如：运动、感觉和自主神经功能障碍，包含运动、感觉、二便障碍等一系列症状。②影像检查显示脊柱损伤或脊髓异常改变。脊柱X 线检查，能够直接观察到脊柱的骨折情况，从而间接掌握脊髓的损伤程度。CT 检查不仅能够明确展示锥体或椎管及其相关部位的骨折情况，也能从软组织窗口获取脊髓损伤的详细信息。通过磁共振，能够明确地从矢状位和冠状位观察到脊柱和脊髓的损伤情况。③定位的脊髓损伤水平和脊柱损伤水平是一致的。脊髓损伤的平面通常被划分为感觉平面和运动平面，最后确定的损伤平面是指那些具备正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量足以抵抗重力的肌节平面中的最低平面，这意味着该平面以上的感觉和运动功能都是正常的。通常对两侧感觉和运动平面的检查来确定脊髓损伤水平[6]。

脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，完全性损伤指最低骶段（S4～S5）的感觉和运动功能完全丧失；不完全性损伤指神经损伤平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感觉或运动功能。

脊髓损伤据美国脊髓损伤协会残损分级分为A、B、C、D、E 等5 个等级。脊髓损伤后，神经系统检查及残损分级参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》[7]。

2.2 尿动力学

尿路动力学是一种评估膀胱和尿道储存和排出尿液能力的检查，能通过再现患者的症状，为SCI后NB 提供病理生理学依据。同时是SCI 后NB 患者必不可少的检查。虽然尿动力学检查只是综合评估的一个组成部分，但其结果可明确NB 的类型，从而指导临床治疗[8]。尿流动力学主要包括：尿流速测定、膀胱压力、膀胱最大容量、膀胱顺应性等[9]。此外，一种可视尿流动力学（在膀胱中注入放射性不透明染料而不是生理盐水），能在检查过程中通过放射成像确定膀胱形态，如：膀胱颈功能不全、内在括约肌缺陷、排尿时的膀胱出口梗阻水平、逼尿肌-外括约肌协同障碍和膀胱输尿管反流。总之，尿路动力学因耐受性好，在SCI 后NB 患者中受到广泛欢迎与认可[10]。

2.3 超声

超声作为一种医学检查，因其无创、无放射等特点在泌尿系检查中颇受欢迎。其在SCI 后NB 的诊断中扮演着重要角色，一项随访调查显示，93%的人认为超声检查是上尿路常规监测的首选诊断工具[11]。此外，SCI 患者的死亡常由肾功能衰竭导致，而尿流动力学只能检测膀胱功能，相对于尿流动力学，超声不仅可观察膀胱以及输尿管的大小、形态、结石、畸形以及肿瘤，肾脏超声在识别肾积水方面有较高的敏感性，在临床上被认为是识别上尿路解剖和结构异常的更精确的工具[12-13]。

随着超声技术的发展，超声膀胱振动测定法作为一种新的技术被应用在膀胱的诊断中，其通过机械振动装置产生振动波，通过振动波与组织表面的相互作用，再结合超声图像数据，能够量化膀胱的生物力学特性，包括膀胱壁张力、膀胱壁应变、膀胱壁应力和动态弹性，还可以实现膀胱体积的精确测量，这为无创膀胱造影提供了重要工具[14]。

2.4 神经电生理技术

神经电生理技术也被称为电诊断技术，是神经系统检查的进一步发展。它通过记录神经肌肉组织的电活动，为神经肌肉相关疾病的诊断提供了重要的参考。包括肌电图、神经传导测定、各种反射检查、体感诱发。

肌电图可以帮助确定神经和肌肉之间的通信是否正常。异常的肌电图可能表明存在神经源性问题，如神经损伤或神经肌肉疾病。肌电图通过一种针形电极，直接插入肌肉，能更准确地描述膀胱充盈阶段和排空阶段平滑肌和括约肌的电活动，提供关于这些阶段中肌肉协调性的信息。

神经传导速度测定可以测定膀胱周围神经的感觉或运动兴奋传导功能。周围神经的损害通常分两种：髓鞘损害和轴突损害。髓鞘损害时主要表现为神经传导变慢，轴突损害时主要表现为反应波的波幅下降。通过神经传导速度测定可以明确膀胱周围神经损伤的阶段。

球海绵体肌反射，也被称为阴部反射，是通过在阴茎或阴蒂上使用表面电极进行刺激，然后在尿道括约肌或肛门括约肌上使用针电极进行记录。当阴部神经或相关的脊髓受损时，潜伏期会延长。同时，这种反射还能记录到自发性电活动和多相电位等异常的肌电图表现。阴部神经反射检测常用于SCI 患者的排尿控制康复的研究，尤其是对于神经源性膀胱的研究。

电位诱发是指通过电、声、光或其他元素对特定区域产生刺激，并在神经相关路径或头皮相关区域或目标组织上记录的特殊电位。对于SCI 后NB患者常用体感诱发电位和运动诱发电位。通过体感诱发电位，可以判断周围和中枢的感觉通道是否正常运作，而运动诱发电位则可以测量中央或外部运动传递的时间，从而评估脊髓受损的严重程度。相较于体感诱发电位，运动诱发电位则更敏感。总之，通过诱发电位，可以判断相关神经通道的功能是否正常，特别是中枢部分的情况。

3 治疗

3.1 行为治疗

3.1.1 间歇性导尿 为促进SCI 患者尿液的排出，临床上常用留置导尿管和间歇导尿技术。留置导尿管常用于SCI 的急性期，但临床研究发现长期留置导尿管不仅影响膀胱功能的恢复，还可增加尿路感染和膀胱癌的风险。相比之下，间歇导尿可以更好地保留膀胱功能，同时降低并发症的发生，有专家认为间歇导尿是不同原因（例如SCI）导致慢性尿潴留患者的膀胱引流的推荐技术[15]。目前，间歇导尿被认为是SCI 后NB 患者膀胱排空的金标准。

清洁间歇导尿的执行需要在全面评估排尿情况的基础上制订饮水计划和确定排尿时间表。当患者的疾病状态已经相对平稳，不需要进行大量的输液，规律饮水（1 500～2 000 mL/d），且没有尿道感染，那么就可以考虑进行导尿。通常，这个过程会从患者受伤的早期阶段（8～35 d）开始。依据尿液残余的量，确定导尿的间隔时长。通常，4～6 h/次，但是，每次的导尿量应控制在患者的最大安全承受范围内。一般来说，导尿次数≤6 次/d。如果剩余尿液的数量在减少，那么可以逐渐增加导尿的间隔时间。如果剩余尿液量＜100 mL，那么就可以暂停导尿。

虽然间歇导尿优于留置导尿管，但仍会有部分患者因尿路感染、操作不便、漏尿等原因停止间歇性导尿，其中男患者居多，占63%[16]。Walter M 等[17]对84 名SCI 运动员进行调查，发现自发生SCI 以来，他们至少经历了一种与间歇导尿相关的并发症。有12%的运动员在过去63 个月内尿路感染≥1 次。超过1/4 的运动员在进行间歇导尿过程中经历尿道损伤≥1 次。因此，国际社会就SCI 患者在NB 的管理过程中反复出现尿路感染进行了辩论，一致认为尿路感染是间歇性导尿最常见的并发症[18]。

因此减少尿路感染对于间歇性导尿是必要的。有相关研究表明与非亲水性导管相比，亲水性涂层导管能更好地降低尿道微创伤和尿道狭窄的发生率[19]。同时，有研究对使用过其他类型导管的SCI患者进行调查，发现他们在使用亲水性涂层导管24周后，对亲水性涂层导管的满意度高达84%，有82%的患者希望继续使用[20]。此外，对于长期需要间歇导尿的患者，亲水性涂层导管在保持良好的依从性方面发挥重要作用。除导管的材料外，插入导管的技术、尿道的清洁护理以及抗生素的合理使用等也在减少间歇导尿并发症的发生中发挥重要作用。

3.1.2 手法 诱发反射性排尿偶尔可以通过刺激膀胱收缩来实现，如耻骨上轻叩和搔抓大腿，尤其在骶上脊髓病变的患者中最为成功。此外，常用的还有Valsalva 动作和Credé 动作，两者虽然在用途和执行方式上有所不同，但都涉及到腹压的调节。以上方法虽然有助于减少尿液残留，降低尿路感染的风险，但是，这些方法可能会引起膀胱内压升高，因此应谨慎使用[21]。

3.1.3 盆底肌训练 盆底肌训练指的是患者主动地频繁收缩盆底肌肉，以提升其对尿道、膀胱、子宫和直肠的支撑力，从而提高其控制尿液的能力。这种方法适合那些仍然具备盆底肌肉收缩功能的SCI 后NB 患者。在进行盆底肌的锻炼时，会使耻骨-直肠肌、肛门与尿道的外括约肌同时进行拉伸。此类锻炼方法可以帮助控制逼尿肌的收缩，同时，通过增加尿道的压力，还可以利用反馈机制来限制骶骨节前神经对膀胱的控制，从而进一步激活尿道内括约肌的交感神经[22]。此外盆底肌训练也可明显改善

尿失禁症状[23]。虽然盆底肌训练能改善SCI 患者的膀胱功能，但实际受过盆底肌训练的人较少，考虑是，目前对盆底肌训练治疗SCI 的研究较少，导致医护在实施和评估盆底肌训练治疗的正确性方面信心不足，只有少数患者实施了盆底肌训练。因此，对于盆底肌训练需要进一步研究，为治疗SCI 提供理论依据，以便盆底肌训练的推广和普及[24]。

3.1.4 呼吸训练 随着SCI 后NB 的治疗管理不断地进步，呼吸训练作为一种康复手段进入人们视野。由于最重要的呼吸肌是横膈膜，因此同时进行呼吸练习可影响腹横肌和骨盆底肌肉的收缩，通过呼吸练习增加躯干肌肉力量，激活躯干深层肌肉，稳定腰椎，进一步增加骨盆底肌肉力量，并有助于减少尿失禁[25]。呼吸练习还能改变SCI 患者下腹部的压力，刺激膀胱周围的血液流动，帮助恢复膀胱功能[26]。另外，通过呼吸活动，可以提高肺部的通气量，提升血氧含量，降低交感神经的紧张程度，降低尿道括约肌的紧张程度，减弱膀胱的储尿能力，提升副交感神经的紧张程度，改善尿道括约肌的紧张程度，舒缓尿道，推动尿液的排泄，减少剩余的尿量，从而降低尿潴留的发生概率。然而关于呼吸训练的相关研究较少，仍需要进一步研究，为提高临床管理理论水平奠定基础。

3.2 物理因子

3.2.1 生物反馈治疗 生物反馈是利用现代化的电子设备，对人体的生理信息进行记录，然后将其转化为声音、光线和数值等反馈信号。这样，实验参与者就能够依据这些反馈信号来学习如何调整和管理自己的生理行为。生物反馈不仅能帮助“自我认知”，同时也是一种“自我改良”的手段。在过去的几年中，生物反馈因能帮助观察受试者肌肉的收缩和放松，已被作为盆底肌肉训练的常见辅助手段，尤其是患有尿失禁的女性[27]。此外，临床医生也可通过评估盆底肌肉群在生物反馈中的肌电激活来掌握患者盆腔功能障碍情况。因此推测生物反馈可增加盆底肌肉训练的益处，从而改善膀胱功能。有研究发现，生物反馈治疗仪能通过刺激交感神经，抑制副交感神经以及膀胱过度活动从而扩大膀胱容量，并能够减少患者尿失禁的次数[28-29]。而在临床上对于SCI 后NB 的治疗通常不是单一的生物反馈治疗，吴明莉等[30]发现与单纯电针治疗组相比，联合生物反馈治疗组的膀胱容量、膀胱充盈压力、最大尿流率、残余尿量皆明显改善。虽然有众多研究证实生物反馈对NB 的有较好的疗效，然而也有研究质疑，他们认为生物反馈盆底肌肉训练和基本盆底肌肉训练没有明显的差异，因此建议只对这些没有肌肉收缩的女性进行生物反馈的盆底肌训练[31]。

3.2.2 经皮神经电刺激 经皮神经电刺激是调节盆腔神经的非侵入治疗，其方法是将电极放在脊柱两侧骶旁区域皮肤上的S2/S3 水平，不仅可感知神经根传导通路上的感觉异常，还可评估电极位置的准确性[32]。

有研究通过磁共振图像连通性分析，研究了经皮电神经刺激对中枢神经系统的作用，结果发现经皮神经电刺激所激活的主要部位是前扣带皮层，并能够增加前扣带皮层与背侧前额叶皮层之间的连接性。这些部位之间的联系增加可以适当平衡交感神经和副交感神经对膀胱的刺激，从而改善膀胱功能[33]。有研究发现经皮神经电刺激可增加膀胱的最大容量，且对使用抗胆碱药物治疗无反应的NB 患者，施行为期90 d 的经皮神经电刺激，发现其膀胱功能明显改善[34-35]。因此认为经皮神经电刺激是SCI 后NB 有效、安全的干预措施。

3.2.3 磁刺激 经颅磁刺激是作用于中枢的一种非侵入性电磁神经调节措施，其工作原理是保持在头皮上的电磁线圈将快速脉冲的磁场传递到皮层，能在有限的区域内激活神经元，且此操作无需麻醉也不会引起任何明显的不良反应[36]。经颅磁刺激的疗效与部位、强度、频率等相关。经颅磁刺激左前扣带回可促进膀胱括约肌和反射障碍患者的功能恢复。当1 Hz 经颅磁刺激双侧背外侧前额叶皮层可缓解膀胱疼痛综合征，使耻骨上疼痛完全消失，排尿次数减少，改善膀胱功能。对盆底运动皮层进行低频经颅磁刺激可增加膀胱容量和首次充盈期的感觉，减少膀胱过度活动，其机制可能与经颅磁刺激对投射到逼尿肌的皮质脊髓束下降通路的反向调节作用有关。对初级运动皮层进行5 Hz，阈值强度为100%的高频经颅磁刺激，可通过增强皮质脊髓束的兴奋性来改善逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛[37]。Nardone R 等[38]研究发现给予大脑辅助运动区高频经颅磁能抑制盆底肌肉活动，缓解盆底疼痛。相反，给予低频经颅磁刺激可以增加盆底肌肉活动，改善尿失禁。此外，经颅磁刺激不仅具有使不完全SCI 患者恢复膀胱和肠道括约肌功能的潜力，还可缓解膀胱疼痛综合征和慢性盆腔疼痛等症状。

经皮磁刺激则是使8 字线圈覆盖双侧第三骶神经孔，而该神经孔连接到Magstim 超快速刺激器，当刺激达到20 Hz 的强度时会使大腿或会阴内侧产生收缩感，从而改善盆底功能。Niu T 等[39]给予5 名无法自主排尿的NB 患者经皮磁刺激治疗，发现每个受试者的膀胱压力较前增加，尿道压力较前降低，经过16 周的治疗后所有受试者均能够恢复自主排尿能力，且能在整个治疗期间保持自主排尿能力，从而减少或消除了患者对自我导尿的需要。且有相关研究表明，相较于经皮胫神经电刺激，经皮磁刺激对于膀胱充盈期的逼尿肌的抑制和膀胱容量的增加能够表现出更高的疗效[40]。

3.2.4 电针 电针作为临床上近年来应用广泛的技术，能够刺激人体上特定的穴位，使某些器官的神经网络得到激活，从而调节器官的功能以达到治疗的效果[41]。有研究表明在SCI 后，电场可降低脊髓液化、坏死、空腔的形成保护脊髓神经元，从而有效防止脊髓的继发性损伤。且通过电子显微镜可看到，在外部电场作用下，动物脊髓组织中有大量新的微血管，这些微血管在改善脊髓微循环和减少坏死方面扮演着重要角色，使脊髓功能可以在很大程度上得到恢复[42]。Xiao WP 等[43]发现电针可以抑制SCI 后的Nogo/NgR 和Rho/ROCK 信号通路，并减少损伤后的神经元的炎症反应，从而降低对轴索生长的负面影响。

电针常以中医为理论基础，而穴位的选择原则大致分为4 种；远近配穴、俞募配穴、八髂穴、辨证选穴[44]。不同的穴位则有不同的作用，其机制也不同。经SCI 处理的大鼠，使用了电针法对其大椎穴和次髎穴进行了处理。研究发现，这种方法能够利用 Wnt/β-catenin 的信号传导机制，对CyclinD1、Ngn1 mRNA 的表达产生影响，因此有助于推动脊髓内源性神经干细胞的增殖和活化[45]。在对中极穴和关元穴进行治疗的过程中，观察到电针可以通过阻断瞬时感受器电位芳草酸受体1（Transient Receptor Potential Vanniloid Receptor 1, TRPV1）通路来降低膀胱 免疫活性三磷酸腺苷受体的表达，进一步降低平滑肌的收缩频率，以此来提升膀胱的功能[46]。除了考虑穴位的选择外，电针的刺激强度与频率也是影响因素之一，尤其是穴位和刺激方式之间的搭配可能有不同效果，其中最佳的方式则需要进一步去研究探索。

4 总结

随着交通工具的发展，因车祸所致SCI 的发病率也呈逐渐上升趋势，因此对SCI 膀胱的管理是临床医生的重要任务。此外，患者定期进行肾脏超声检查和尿流动力学检查对于保持上尿路功能同样至关重要。当前常用康复治疗包括：行为治疗、物理因子治疗等方法，虽然各种治疗方法有相应的优缺点，但临床上治疗SCI 后NB 的效果是值得肯定的。然而，膀胱治疗策略应该是灵活的和个体化的，应该根据患者的尿动力学特点进行评估，明确NB 的类型，结合患者情况，制订以患者为中心的康复计划。虽然提倡治疗个体化，但在管理角度方面，应以保留肾功能、减少尿路感染、有效排空膀胱、避免留置导尿管、患者积极配合管理为共同点。虽然已有大量针对NB 的研究，但近年来相关文章相对较少，目前仍需要进一步探索和研究，未来更需要临床医生和理疗师之间的合作，共同促进患者自主膀胱的建立和确保患者的健康。