脊柱结核术后并发症的干预对策研究进展

王晓燕

（深圳市第三人民医院脊柱外科，广东 深圳 518020）

脊柱结核（STB）是导致患者脊柱出现畸形或是瘫痪的重要原因，此病的发病率也较高，占肺外结核疾病的50%左右， 与肺结核相似，STB 同样为慢性消耗性疾病[1]。化疗与手术治疗是STB 患者最主要的治疗方案。 通过手术治疗能够纠正脊柱畸形的情况，并可减缓脓肿的形成进程。 但是术后患者易并发多种并发症，常见的包括脑脊液漏（CSFI）、静脉血栓栓塞（VTE）、应激性精神障碍（SMD）、应激性溃疡（SU）、脊髓损伤（SCI）、感染、便秘等[2]。 护理干预在此病患者术后康复中发挥了重要作用。 许多研究表明，通过科学有效的干预策略可显著降低患者上述并发症的发生风险、提高术后治疗效果。 随着医疗理念的不断更新， 此病患者术后护理模式也越来越趋于多样化和个性化。 本文对STB 患者术后并发症的干预策略进行了综述， 以期为STB 患者术后干预方案的制定提供参考。

1 STB 术后干预模式及其优势

近年来，国内外护理模式均有飞速发展，临床护理理念也发生了巨大转变。 随着人们对于STB 认知的不断加深， 传统的护理模式已经无法满足临床的护理需求[3]。 在这一背景下，近几年涌现了多种新型的护理模式，并在临床实际应用中获得了比较令人满意的护理效果。 目前，临床上关注度较高且应用效果较好的护理模式主要包括集束化护理（BC）、个体化护理（IC）、延续性护理（CN）及循证护理（EBN）等[4]。

（1）BC：BC 最早由美国健康研究所（IHI）提出，其目的在于对护理流程进行优化， 以提高护理质量及预后效果[5]。 该护理方案中的干预措施至少有3 项具有循证基础，这些措施均进行了随机对照实验，因此可归类为一级证据。 在构建过程中，该护理方案以循证实践为基础原则，包括元素的纳入、具体内容、执行过程及反馈等内容。 该护理方案不仅在重症监护室取得了比较理想的应用效果， 在其他各个科室同样获得了良好的应用效果[6]。 （2）IC：相较于其他护理方案，IC 模式更具系统性和针对性，而且更注意对患者的心理干预及健康宣教。 该护理方案更为全面、科学， 能够有效提升患者及家属对于护理的满意程度，也有利于提高患者及家属对医护人员的信任度，有利于促进患者身心健康[7]。（3）CN：作为院内护理的延伸性服务，CN 致力于满足患者出院后的护理需求， 该护理方案实施以后受到了患者及家属的高度认可。 研究表明，CN 在提高患者生存质量、预防疾病复发及并发症护理中均具有较好的应用效果[8]。（4）EBN：EBN 是一套极具科学性、严谨性和规范性的护理方案。EBN 是通过成立循证小组，并对相关问题进行文献检索和书籍资料查询， 同时循证证据与本地区患者、本民族患者及本医院自身的医疗条件相结合，制订的具有高度科学性、针对性的护理方案。EBN 以循证证据为基础对患者进行预见性护理干预， 一方面能够降低护理风险、预防并发症发生，另一方面也有利于提高护理人员对相关疾病的认知度及对护理流程的掌握程度[9]。（5）其他：除了上述提及的护理方案以外，整体护理、快速康复护理及预见性护理等都是目前临床上应用比较广泛的护理方案。 不同的护理方案具备不同的特点和优势， 均具有较好的护理效果。

2 STB 术后并发症的干预策略

2.1 CSFI 干预策略

CSFI 是神经外科、 脊柱外科及接受腰椎穿刺的患者中最为常见的并发症之一。 此并发症处理不当可对患者的生命安全造成严重威胁。 CSFI 发生的原因与病灶自身的炎性肉芽组织、 死骨与脊髓硬脊膜黏连， 以及施术者的手术操作熟练程度和技巧密切关联。 若处理不当，可能导致患者颅内压下降，进而出现单侧/双侧搏动性的头痛，还会伴有眩晕的症状。而且CSFI 还会引起假性囊肿、 创口处愈合不良等症， 甚至可能因创口感染导致患者并发继发性蛛网膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脑出血等症，对患者的生命安全造成极大威胁。 脑脊液的分泌速度为0.3 mL/分钟， 按照此速度计算， 每日的分泌量则可达到432 mL，因此术后则极有可能出现引流量过多或是手术创口处渗液的情况。 目前，对于此并发症的治疗方案主要包括对硬脊膜进行修复、 将引流管切口进行封闭和将发生渗液的手术创口封闭， 以便形成一个密闭的空间， 进而达到避免脑脊液继续渗漏的目的。 此外， 还可以采取降低蛛网膜下腔压力的方法来使硬膜外腔隙增加。 但是如果采取硬脊膜修复治疗相当于又进行了一次手术， 则会进一步增加创口处感染的风险[9]。

给予术后并发CSFI 的STB 患者BC 干预效果较理想。具体护理内容如下。（1）加强心理干预：提高患者手术信心，术后及时向麻醉医师了解患者有无CSFI 的情况， 若患者颅内压下降时需要及时向主治医师汇报， 并在遵从医嘱的前提下及时为患者进行补液，术后8 小时患者需要服用乙酰唑胺，此药具有抑制大脑灰白质的作用。 定期对患者进行认知功能检测， 在认知功能评价方面主要使用的工具为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[10]。 （2）体位护理：待患者麻醉苏醒以后还需保持头低脚高体位8 小时，床头要比床尾低15～20 cm，可使用沙袋或是腰围对切口处进行加压，以使切口张力降低，促进硬膜修复[10]。 8 小时以后若患者各项生命体征均平稳则可辅助患者调整为侧卧位，并与俯卧位交替进行。 这是由于脑脊液的浓度比脊髓及马尾神经的密度高，采取俯卧位可使其漂浮于漏口处，进而可有效阻止脑脊液流出[11]。 （3）加强切口及引流管的护理：目前对于CSFI 患者何时可将引流管拔除临床上尚没有达成统一意见， 过早拔除可能导致切口愈合不良或假性囊肿， 过晚拔除则会增加感染的几率。有学者认为，在术后72 h 即可开始间断夹闭引流管，即夹闭3 h 再开放1 h，待术后第5天时则调整为夹闭4 h 再开放1 h， 直至引流量低于30 mL 时即可将引流管拔除[12]。 目前，关于此并发症的临床护理方案，IC、CN 及EBN 的临床应用尚需进一步研究， 也有研究则指出，EBN 能够降低颈椎前路术后CSFI 的发生率，并且能够提高患者的舒适度，这也为EBN 干预用于脊柱结核患者术后并发CSFI提供了有价值的参考。

2.2 VTE 的干预策略

术后VTE 是遗传因素、 后天因素等多种因素共同作用导致的。 其中，后天因素涉及血管内皮受到损伤、血液处于高凝状态及血流动力学发生变化。 手术自身的风险及伴有活动性癌症、 在治疗过程中使用了激素或是输液都是诱发此并发症的危险因素。VTE的发生部位主要为下肢、盆腔和肺。 若患者下肢并发VTE，可能会出现肢体肿胀、疼痛的情况，严重时还会造成下肢湿性坏疽。 若患者肺部并发VTE，可能无明显不适症状，但是严重时会导致患者出现胸闷、呼吸困难的情况，甚至可导致患者死亡[13]。当前，对于VTE临床上主要以预防为主，若已并发此症可通过溶栓治疗或是取栓治疗来改善患者病情。但是有数据统计称，此并发症患者10 天内血栓复发率可高达30%左右[13]。

STB 患者受到结核分枝杆菌（MTB）感染后，其血液中的抗凝血酶Ⅱ（ATⅡ）及蛋白C（PC）水平明显低于健康人。 同时，血浆纤维蛋白原（FBC）和反应性血小板（RPLT）水平异常上升，会导致血小板（PLT）聚集的情况增加，使其血液处于高凝状态；此外，细胞因子会受到自身促炎特性而促进VTE 形成， 加上手术时会采取全身麻醉， 在此期间血管舒张也会引起静脉瘀滞，静脉血容量上升，回流减少，在双重原因的作用下易导致术后VTE。 目前，麻醉方案的不断更新和调整， 加上预防VTE 形成的药物也在不断迭代更新，术后预防VTE 形成的器械也在不断增加，这都可在很大程度上降低术后并发VTE 症的发生风险。调查数据显示，STB 患者目前术后此并发症的发生率在1.5%～3.4%，但是一旦并发此症，患者则有致残风险，甚至可危及患者的生命安全，加上治疗此症产生额外的经济负担，导致患者的心理负担也较大[14]。

对此并发症的干预应从以下几个方面进行。 （1）术前：术前需要加强对患者的宣教，告知本科室在治疗此方面疾病的优势以提高患者的治疗信心、 消除心理顾虑， 同时也要告知患者术后并发VTE 的危害以引起患者对此并发症的重视度、 提高依从性和配合度。 要求患者戒烟、戒酒，术后要保持清淡饮食，还需要向患者及家属详细介绍血栓形成的原因、 预防办法及血栓形成后的治疗方案。 （2）术后：加强对患者的肢体及肺部的监护，利用Wells 等评价量表对患者的病情进行评价， 对于疑似VTE 患者需要及时借助影像学检查予以明确病情以做到早期诊断。 术后1～2 小时可在护理人员的辅助下进行轴性翻身，早期使用器械护理（使用弹力袜或下肢间歇充气加压泵、足底静脉泵等）及肌泵训练（包括股四头肌泵、踝泵）以预防静脉血栓形成，若患者身体状况允许，需鼓励患者尽早下床站立[15]。此外，术后24 小时需遵从医嘱为患者使用抗凝药。有研究证实通过BC 及延伸性护理都能够降低患者VTE 的发生率。因此，研究人员通过移动健康平台提高患者对BC 的认知水平，进而达到预防和治疗此并发症的目的。 此外，也有研究学者认为EBN 能够提高已经并发了静脉血栓患者的遵医行为，并提高此并发症患者的生活质量。

2.3 SMD 的干预策略

SMD 也是STB 术后的常见并发症之一， 患者受到严重性创伤后易并发SMD。在创伤患者中，SMD 的发生率达5%～8%[16]，一般情况下，手术患者会在术后1～3 天的时候出现消极认知、谵妄、应激性增强行为及焦虑等情况。SMD 主要好发于老年术后患者，分析可能与手术的创伤、输血、低蛋白血症、麻醉剂和过低的血氧饱和度等因素有关。 上述因素会导致患者的侧室旁核团、杏仁体及海马等神经元凋亡，进而使得神经递质的合成下降。 脑血流灌注量下降是导致此并发症发生的主要原因， 但是此并发症的神经生物学机制尚不明确。 虽然术后SMD 患者多数会在一定时间内自愈， 但是并发此症期间患者的治疗依从性显著下降，常会出现自行拔管等危险行为，对患者的自身安全及临床治疗均会造成较大的隐患，因此需要对此并发症积极进行干预。 首先，可以采用社会功能评定量表（SSPI）、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者的精神状况进行评价，若高度怀疑患者并发了此症时需要及时邀请神经内科医师进行会诊，同时采取相应的护理干预措施[16]。 在护理方面要加强对患者的环境干预、 心理干预及安全护理和药物干预。

（1）环境干预：为患者提供舒适的休息环境。 （2）心理干预：运用心理疗法引导患者将不良情绪宣泄出来，同时对患者进行耐心的安抚和鼓励。 还要耐心倾听患者的诉求，并与患者建立起良好的护患关系，以此来提高患者的依从性。如果是伴有被害妄想症的患者，还需要耐心地对其进行引导以缓解其不良心理[17]。（3）安全护理：为避免患者有自杀行为或是放弃治疗的行为，除了对患者进行及时的心理干预以外，还需要做好安全防护干预，首先要叮嘱患者家属24 小时陪护，不可离人。 其次，若有必要时需要对患者进行制动， 避免患者因躁动不安导致内固定松动使得手术治疗失败[18]。（4）药物护理：经过上述的护理内容干预以后患者的情绪仍有可能保持亢奋状态无法平静下来，此时则需要为患者使用镇静和镇痛药物，在用药时注意严格遵从医嘱用量， 尤其要注意不可大量使用吗啡， 有学者认为5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对于改善患者应激症状具有比较理想的效果，同时配合使用甲状腺素也能够提高干预效果[19]。 目前，关于BC、IC 及CN、EBN 对于术后SMD 的相关研究尚有所缺乏，对于此并发症的研究中，普遍认为应该从加强心理干预和健康宣教的角度进行， 以期改善患者的不良情绪及精神状况。

2.4 其他并发症的干预策略

SU 在机体受到急性创伤、手术时或是因危重症引发的休克时发生的一种以应激性胃黏膜损伤为典型症状的疾病[20-21]。 SU 可导致患者出现消化道出血或是出血后感染，进而可能增加患者的死亡风险。 因此，对SU 采取有效的措施进行预防是护理的关键。STB患者术后并发SU 与其术前大量服用口服药及手术造成的创伤有关， 对患者进行预防性护理时可根据患者是否有相关风险因素进行药物干预， 以对胃黏膜进行保护。 在进行体位护理时可将床头摇高15～30°，嘱其将头偏向一侧，避免呕吐引发窒息[22-23]。 同时还需要加强心理疏导， 以使患者消除恐惧不安的心理，保持积极的状态，提高治疗依从性。

数据显示，STB 患者术后并发感染的概率高达50%， 导致STB 患者术后感染的致病菌主要包括结核分枝杆菌及金黄色葡萄球菌等[24-25]。 术后感染一方面会延长患者住院时间， 另一方面也有可能导致手术失败[26]。 年龄因素、合并糖尿病、病灶面积大、抗结核治疗不规范及营养不良、 手术切口护理不当等因素都有可能引发感染。 因此，对于STB 患者，除了要加强术前心理干预及饮食干预以外， 还需要加强宣教以提高患者的依从性。 由于结核病具有慢性消耗性的特点，因此患者需要多补充一些高蛋白食物。 术后要加强对创口的护理，同时还需要加强对各种管路的护理，避免引发呼吸系统感染或尿路感染。 尤其要注意在护理过程中要严格遵守无菌操作的原则[27-28]。

便秘也是STB 患者术后常见的并发症，术后便秘的发生与患者的年龄及体位、饮食习惯、药物的使用均有一定关联[29]。 患者出现便秘以后会有腹部疼痛、排便困难等情况。对便秘的护理措施如下。（1）术前：指导患者在术前即开始进行床上排便训练以便患者能够适应术后在床上排便。 （2）术后：若患者术后出现便秘可以配合使用导泻药以促进排便， 如果有必要时还可以进行灌肠以改善患者的便秘症状[30]。目前关于BC、IC、CN 及EBN 方案用于术后感染及便秘的相关报道尚有缺乏， 但是在其他手术类型中应用上述护理方案来预防或改善感染和便秘的报道较多且均获得了较好的应用效果。 因此，也可以将BC、IC、CN及EBN 方案用于对于STB 术后患者的感染及便秘中。

3 小结

STB 手术患者术后并发症的发生风险较高，在对这些并发症进行护理过程中，BC、IC、CN 及EBN 的效果均明显优于常规护理模式。但是，在实际应用过程中，BC、IC 及CN 的效果都在很大程度上受到患者自身依从性的影响，而且缺少统一的护理规范或指南[30]。而EBN 的不足之处在于操作相对繁琐。 临床上可以结合患者的特点有机地将上述护理模式相融合，并建立客观的、具有权威性的护理指南及流程，以期进一步降低此病患者术后并发症的发生风险。