李轩主任运用补肾疏肝法治疗男性更年期综合征*

王益俊 王会民 陈方成 李 轩△

男性更年期综合征(PADAM)是指男性由中年向老年过渡的阶段,由于人体机能衰退,内分泌功能紊乱,从而出现的以性能力下降为主的一系列临床表现。男性性功能下降与雄激素水平随年龄增长而下降相关,故此病又被称为雄激素部分缺乏综合征或迟发性性腺功能减退症。研究表明约40%男性会受到男性更年期的困扰[1]。随着中国进入老年化社会,PADAM的发病率越来越高。李轩主任中医师是东莞市名中医师承项目指导老师及东莞市名中医药专家传承工作室建设项目的指导专家,任中华中医药学会男科分会委员、广东省中医药学会男性专业委员会常务委员等。李师针对PADAM肾虚肝郁、心脾不足的病因病机,以补肾疏肝法治疗此病取得较好的临床效果,总结如下。

1 病因病机及治则

1.1 以肾为本 治分阴阳男性更年期发生在男性身体机能由盛转衰的阶段,此阶段先天之本肾的精气开始衰竭导致衰老。机体肾之精气的变化是一个动态的过程,《素问·上古天真论》云: “五八,肾气衰……八八,则齿发去”。肾阴肾阳乃人体之本,男性处于“五八”至“八八”的年龄段,肾中所藏的精气由盛而衰,肾之阴阳失调,导致五脏六腑功能不能正常发挥,产生一系列相关症状。正如《素问·阴阳应象大论》所云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣……年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣”。肾藏真阴真阳,肾阴和肾阳可以互根互用、相互滋生,以促进、协调各脏腑的阴阳平衡。但随着机体的衰老,肾阴肾阳的动态平衡逐渐被打破,出现了肾阳虚或肾阴虚的证候,男性在临床上往往出现阳痿、失眠、耳鸣、乏力、记忆衰退等症状。PADAM的主要病机为肾之阴阳失和,故李师认为治疗此病应以补肾为本,临证时当根据阴阳的偏衰而治之,以补肾阳或滋肾阴。偏于肾阴虚者,以六味地黄丸滋补肝肾;而偏于肾阳虚者,则可用右归丸以温补肾阳[2]。

1.2 肝为机枢 疏肝为要PADAM的始因在于肾精不足,肾水不能滋润肝木,导致肝失疏泄,气机郁滞,故肝郁气滞为其主要病理机枢[3]。如《杂病源流犀烛》云:“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化;若衰与亢,则能为诸脏之残贼”。肝主疏泄的功能正常,则气机调达,肾封藏有由。肝疏泄失常,则气机逆乱,肾封藏无由,各脏腑间功能失调,男性更年期的各种症状因此而生[4]。PADAM常见焦虑、抑郁症状,多因肝气不舒,肝失条达所致[5]。张春和等[6]则认为肝气郁滞贯穿了该病发生发展的全过程。综合诸医家经验并结合个人对此病肾虚肝郁的病机认识,李师认为治疗此病过程中,需要时时不忘疏肝,肝气条达,则可疏先天肾精,滋养五脏六腑,可调后天脾运化的精微物质,灌溉四肢百骸,恢复人体的正常机能,临证时可用逍遥散疏肝解郁。

1.3 健脾养心 益气安神PADAM患者主要表现为明显的精神心理或情志异常。情志异常和五脏功能失调相关,除肝肾外,心脾不足亦为情志失常的主要原因。脾为后天之本,居中土,主统气血,脾胃运化水谷之精微,输布于五脏六腑,但中老年男性随着年龄增长,加之生活压力逐渐加大,脾胃功能日渐降低,运化无力,后天无法弥补先天,致五脏失养,因而产生功能下降的证候。脾肾为后天和先天之关系,健脾则能滋后天而养先天;而脾的运化作用则和肝脏的正常疏泄有关,肝失疏泄则会导致脾的运化失常,即所谓“见肝之病,当先实脾”。心主血脉神志,心气心血不足致神失所养而出现忧思抑郁等症状。因而PADAM的治疗也需要健脾养心、益气安神。

2 补肾疏肝中药多靶点治疗机制

男性在由成熟向衰老过渡的阶段内分泌开始失衡,生理环境以及心态均出现明显的变化,从而出现更年期相关的临床症状。大多数男性能够平稳地度过本阶段而不会出现任何不适,但部分男性由于禀赋及后天调养不及等原因出现性能力下降、身困乏力等临床症状和体征,极大地影响身心健康。PADAM归属中医 “脏躁、虚劳、郁证”的范畴,中医古籍对该病的病因病机有大量的认识。

2.1 调控DHEA IGF-1 INSL3等促进睾酮分泌现代医学认为,血清中睾酮含量随着年龄的增长而逐渐减少,是引起PADAM的最重要因素,故目前临床治疗该病的最主要办法就是补充睾酮。虽然补充外源性睾酮可以很快起效,但补充睾酮也会干扰造血系统、肝脏功能,并导致前列腺癌等问题,因此受到了限制。中医辨治PADAM有着西医无可比拟的优势。临床观察发现,PADAM患者在单独口服补肾疏肝中药以及十一酸睾酮后的血清睾酮浓度均增高,表明补肾疏肝中药可以提高内源性睾酮分泌水平,并且中医药在改善患者体能、血管舒缩症状和精神心理状况,以及提高性能力等方面,都优于补充外源性睾酮[7,8]。经过对110例PADAM肾虚肝郁证患者以补肾疏肝中药(观察组)和补充睾酮治疗(对照组)对比分析表明,补肾疏肝中药组症状积分降低情况优于补充睾酮治疗组,观察组血清总睾酮、DHEA水平升高优于对照组[9]。IGF-1可以用作判断男性更年期的另一指标[10],临床研究表明,经补肾疏肝中药治疗后患者的血清TT、IGF-1含量明显增高,LH、FSH水平下降明显,但INSL3水平改变并不显著;治疗后,服用中药组血清IGF-1的含量升高优于服用睾酮组。推测补肾疏肝法改变PADAM的症状可能与中药通过改变肾上腺、睾丸等内分泌功能导致的人体DHEAS水平增高,从而使血清睾酮含量增加有关;可通过促进IGF-1的分泌,延缓INSL3的水平下降,进而利用自内分泌及旁分泌方式提高睾酮的合成及产生,从而提高患者血清睾酮浓度,改变患者的临床表现,进而改善患者性能力、情绪、心血管等机能,达到治疗目的[9]。

2.2 调节性激素结合蛋白尽管PADAM的发生与睾酮水平下降相关已成为共识,但有研究发现,部分PADAM患者的血清睾酮水平并不低,甚至发现约半数症状明显的患者的血清雄激素水平处在正常范围[11]。对于睾酮水平正常的这部分PADAM患者只能进行对症支持处理,而不宜补充睾酮,西医多采用调整自主神经功能药物 (如谷维素)或抗抑郁药(如舍曲林)等治疗,疗效不理想且容易产生药物不良反应。研究发现,对雄激素水平正常的PADAM患者,可以通过补肾疏肝法抑制性激素结合蛋白的增加,使血浆中具有生物活性的总睾酮含量提高,进而发挥治疗作用[12]。所以,补肾疏肝法可以根据病机特点有效治疗PADAM。

3 医案1则

周某,男,53岁,私营业主。2021年9月15日初诊。主诉:勃起困难半年,加重2周。患者自己经营公司,近年来公司运转困难,半年前开始出现勃起困难,举而不坚,坚而不久,较难完成性生活。近2周阴茎不能勃起,无法性生活来诊。就诊时诉无晨勃,伴疲乏、纳差、失眠、多梦、耳鸣、烦躁、偶有心悸。舌淡暗,苔白,脉细弦。否认高血压病、糖尿病、甲状腺疾病、心脑血管疾病等病史。辅助检测结果为:总睾酮(TT):10.06 nmol/L,雌二醇(E2):42.83 pmol/L,促卵泡生长素(FSH):4.71 U/L,促黄体生成素(LH):5.94 U/L。血糖5.2 mmol/L,甲状腺功能、血脂四项检查正常,心肌酶检查无特殊。西医诊断为男性更年期综合征;中医诊断:虚劳,辨证肾阴亏虚、肝气郁结证。以滋肾养阴、疏肝解郁为治则。方用六味地黄丸合逍遥汤加减。药用:熟地黄20 g,淮山药20 g,山萸肉15 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,当归12 g,九香虫10 g,淫羊藿10 g,柴胡12 g,白术15 g,白芍12 g,合欢皮10 g,生甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎2次共约300 ml,分早晚2次温服。

2021年9月29日二诊:服药14日后阴茎可以正常勃起,仍欠坚硬,2天前勉强完成1次性生活,每周晨勃1次。疲乏减轻,胃口转好,睡眠好转,耳鸣减轻。无明显心烦及心悸。舌淡红,苔薄白边有齿痕,脉细。前方加石菖蒲10 g。14剂,前法煎服。10月13日三诊:精神气色佳,可正常性生活,睡眠可,偶有梦。舌淡红,苔薄白,脉缓。复查TT:13.66 nmol/L, E2:38.28 pmol/L, FSH:5.33 U/L, LH:4.72 U/L。继服前药1个月以巩固疗效。

按语:患者中年男性,正处于向老年过渡阶段,肾气始衰,不能滋养肝木,加之公司运转不佳,思虑伤脾,故辨证为肾阴亏虚、肝郁气滞兼脾虚之证,治以滋肾养阴、疏肝解郁而获效。

4 结语

随着中国逐步进入老年化社会,PADAM越来越受到医务人员和社会工作者的重视。李师在诊治PADAM的过程中,强调明辨病因病机,因证设方遣药,调节脏腑功能,治疗以补肾疏肝为主,兼顾心脾,取得显著的疗效。李师还带领课题组用现代科学方法研究补肾疏肝法治疗PADAM的机制,为中医药治疗此病提供了循证依据。