林昌松辨治白塞病经验

刘连杰， 郑雪霞， 吴琪 （指导：林昌松）

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东潮州卫生健康职业学院，广东潮州 521000；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

白塞病又称为贝赫切特综合征（Behcet’s disease，BD）、口-眼-生殖器三联征等，是一种病因未明的涉及动静脉系统大小血管的血管炎[1]，其发病机制涉及遗传、免疫、感染等多种途径[2]。复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎为其临床特征，此外还可引起关节、胃肠、神经系统等病变[3]。目前其治疗以免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗为主[4]。因白塞病涉及多系统、多器官的特点，其临床复发率较高；其治疗药物存在药物过敏及诱发感染与恶性肿瘤、血细胞减少、多发性神经炎等不足[5-7]。

中医药治疗白塞病疗效较显著，且中药联合西药在改善患者临床症状、降低炎症反应、减少复发等方面优于单纯西药治疗[8]。林昌松教授系全国名老中医陈纪藩教授学术经验继承人，从事中医药治疗风湿免疫疾病临床30 余载，对白塞病的诊疗亦有独特的经验。林昌松教授根据白塞病的临床表现，认为白塞病可归属中医学的“狐惑病”范畴，其治疗可参照“狐惑病”，采用甘草泻心汤治疗。以下对林昌松教授辨治白塞病的经验进行总结。

1 病因病机

林昌松教授根据白塞病的临床表现，认为白塞病可归属中医学的“狐惑病”范畴。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》对狐惑病证治的描述较详尽：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”在此基础上，后世医家对其病因病机进行了探讨，如《太平圣惠方》认为狐惑病“因伤寒而变成斯疾”，《备急千金要方》认为“此由温毒气所为”，《圣济总录》认为“狐惑与湿，皆虫证也”，《三因极一病证方论》认为“此因大病后，肠胃空虚，三虫求食，食人五脏”等。林昌松教授通过研习中医经典，结合临床实践和现代医学研究进展，认为白塞病乃本虚标实之证，肝郁脾虚为白塞病的根本病机，外感邪气为其发病诱因，湿热内蕴为其证候表现。

1.1 外感邪气为其发病诱因

医圣张仲景言狐惑病“状如伤寒”，可知患者常有“发热”“恶寒、体痛、呕逆”等外感之症状，而临床上白塞病患者确实有发热[9]、关节疼痛[10]等临床表现，患者出现白塞病典型变现前，可有外感受凉病史，出现感冒症状[11]，提示外感是白塞病发作的诱因。此外，临床上白塞病容易复发，其诱因之一就是外感，不少患者在感冒后症状再次加重，出现溃疡。林昌松教授指出，外感造成疾病加重时，要先治外感，再治白塞病，这契合《金匮要略》中“先治其卒病，后乃治其痼疾”的治疗原则。

1.2 肝郁脾虚为其根本病机

白塞病患者常有易感冒、劳倦乏力、反复腹泻等表现[12]，提示患者有正气虚损的发病基础，其中以脾虚为主。《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”。疾病的发生发展，离不开内在脏腑功能失调的根本原因。现代社会生活节奏较快，工作压力较大，年轻人中常见情志不舒；肝失条达，郁而成疾。口咽乃脾胃之门户、肝经之所系，眼睛为肝之窍，魄门通胃肠，阴器为肝经所环绕。结合白塞病常见累及部位，可知本病之病位在肝脾。故而林昌松教授指出，肝郁脾虚为白塞病的根本病机。

1.3 湿热蕴结为其证候表现

白塞病的复发性口腔溃疡、生殖器溃疡等临床特征与狐惑病的“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”相似，对此有医家认为是虫蚀致病，也有医家认为是湿热毒气所伤。林昌松教授认为，白塞病的主要临床特征为湿热内蕴的病证表现。

肝郁脾虚为白塞病的根本病机。脾胃作为后天之本，气血生化之源，若患者嗜食肥甘厚腻、煎炸热气之食物，或素体脾胃虚弱，导致脾胃运化失司。脾胃失于健运，气血生化乏源则疲倦；水液不能正常运化则可致痰湿内生，痰湿之邪阻碍气机，又易致气血运行不畅，郁而发热，湿热蕴结，火毒上攻，则可见口腔溃疡；热灼津液，则见咽干。肝气郁结，失于调达，气郁化火，火毒或发于上则形成口腔溃疡，或循肝经发于下而形成外阴溃疡。

2 甘草泻心汤治疗白塞病及甘草的运用探讨

2.1 甘草泻心汤治疗白塞病

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”历代医家基于《金匮要略》的记载，均采用甘草泻心汤治疗狐惑病。甘草泻心汤的组成药物为甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连。甘草泻心汤除见于《金匮要略》外，还见于《伤寒论》第158 条：“伤寒中风，医反下之，其人下利……心下痞鞕而满……此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”将两处条文结合起来分析，不难发现甘草泻心汤主治所针对的病机为脾胃虚弱、寒热错杂。现代中医临床及相关研究也已证实甘草泻心汤是治疗白塞病的有效方剂。如刘晓慧等[13]的研究表明，甘草泻心汤能显著促进复发性口腔溃疡的修复；林嘉鳞等[14]的观察显示，甘草泻心汤加味可有效降低白塞病患者的血沉和C反应蛋白等炎症指标。吴晓怡等[15]研究发现，甘草泻心汤可能通过槲皮素、山柰酚等活性成分作用于白细胞介素6等靶点达到治疗白塞病的效果。林昌松教授基于中医经典记载及现代研究的验证，提出甘草泻心汤可用治白塞病。

2.2 甘草泻心汤治疗白塞病中甘草的运用探讨

中医各家在运用甘草泻心汤治疗白塞病时，重用甘草为君，对于甘草的用法用量亦不尽相同。甘草有生用与炙用的区别，生甘草与炙甘草的功效不同，如《本经疏证》云：“甘草之用生、用炙，确有不同，大率除邪气、治金创、解毒，皆宜生用；缓中补虚、止渴，宜炙用。”现代各医家采用甘草泻心汤治疗白塞病时，其甘草用法用量如下：路志正国医大师通常以生甘草、炙甘草等量并用，各12 ～15 g[16-17]；张鸣鹤以生甘草、炙甘草等量并用，各15 g[18]；周翠英以生甘草、炙甘草等量并用，各9 g[19]；范永升运用生甘草15 g[20]；李齐昌运用生甘草50 g[21]。各医家以甘草泻心汤治疗白塞病均取得了良好效果。现代药理学研究表明，甘草活性成分甘草黄酮[22]等表现出广泛的抗炎作用，甘草多糖[23]等成分具有免疫调节作用。

林昌松教授基于中医经典的原文记载及临床用药经验，提出甘草之用量宜大，常用30 ～40 g。张仲景记载甘草泻心汤的组成与用法如下：甘草四两，黄芩三两，人参三两，干姜三两，黄连一两，大枣十二枚，半夏半升；煎服法为“上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”结合汉代度量衡可知，一两等于15.625g[24]，甘草四两约为62.5 g；煎煮之后分3 次服用，则每次服用约20.83 g 的甘草药量。结合中医经典原文记载的药物组成剂量与煎服法及临床用药体会，林昌松教授认为，甘草的剂量宜30 ～40 g。

对于甘草生用或炙用的选择，林昌松教授提出，白塞病患者以脾胃虚弱证为主时宜用炙甘草，湿热炽盛为主时宜用生甘草。

《神农本草经》记载甘草味甘平，主五脏六腑之寒热邪气，可“坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒，久服轻身延年”，其中并未提及炮制方法。《伤寒论》中的甘草泻心汤中的甘草注明“炙”，而《金匮要略》中的甘草泻心汤中的甘草未注明炮制方法。后世医家王奇、徐成贺等[25-26]认为，仲景所用“炙甘草”并非现今常用的蜜炙甘草，而是“于锅中干炒”所得的“炒甘草”，理由是我国古代中药蜜制的技术大概出现在宋代，成熟并全面应用于临床则在明清时期，而《伤寒论》成书于汉代，故应无蜜制甘草的炮制方法。现代研究[27]发现，蜜炙甘草和生甘草所含化学成分种类相同而成分比例不同，炮制能够增加黄酮含量或提高黄酮类成分活性，而生甘草的甘草酸含量较高，因此在调节免疫、抗炎、镇痛等方面的功效是有差异的。

林昌松教授结合临证实践指出，若白塞病患者脾胃虚弱明显则用炙甘草顾护其胃气。《药品化义》曰：“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐恋膈不思食也”，故不可长期大量应用蜜炙甘草，以防滋腻碍胃。林昌松教授用炙甘草治疗以脾胃虚弱为主的白塞病患者时，拟“白塞方”如下：炙甘草30 g，党参15 g，鹿衔草15 g，法半夏10 g，干姜5 g，黄芩10 g，黄连5 g。方中重用炙甘草，较之生甘草偏于顾护胃气；党参、鹿衔草与炙甘草配伍可助其补益脾胃、健运中焦之功；法半夏、干姜辛温而祛痰湿之邪；黄芩、黄连苦寒可除湿热之患。全方偏温，重在健运脾胃。

针对湿热炽盛症状较明显的白塞病患者，林昌松教授提倡用生甘草，认为炙甘草之温恐助长热毒。林昌松教授针对湿热炽盛的白塞病患者拟“口炎方”治疗，其药物组成如下：生甘草30 g，黄芩10 g，黄连5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大枣10 g，太子参30 g，薄树芝10 g，淡竹叶10 g，车前子15 g。方中重用生甘草，较之炙甘草偏于清热解毒。太子参、大枣与生甘草相配伍可增强其补脾益气之功以扶正，且太子参较之人参、党参具有益气不升提、生津不助湿、扶正不恋邪、补虚不峻猛[28]的特点。黄连、黄芩与生甘草配伍可增强其清热解毒之力。干姜、法半夏燥湿化饮，与黄连、黄芩配伍可辛开苦降，调其寒热错杂。加用淡竹叶、车前子清热利尿，恰合叶天士“利小便”以通阳之法，祛湿则阳气通，热减则阴津存，且淡竹叶清心除烦而除其情志郁火，车前子可清肝明目而治其目赤肿痛。加用薄树芝可增强补脾扶正之力，其味甘、性平，较之其他灵芝口感更好；现代药理研究表明灵芝有调节免疫[29]的良好效果。

3 验案举隅

患者熊某，男，21 岁，因“反复外阴溃疡、口腔溃疡2 年余”于2022 年2 月20 日初诊。患者自诉2 年前无明显诱因出现外阴溃疡、肛门瘙痒，当地医院考虑“真菌感染”，予内服抗真菌药物、外涂药膏后好转（具体用药不详）。2021 年10 月12 日因外阴溃疡、肛门瘙痒，伴发热、口腔溃疡，在当地住院，完善检查。尿常规：白细胞3.8 个/µL，红细胞17.2 个/µL，管型0.4 个/µL；肌酐68.2 µmol/L；尿酸458 µmol/L；抗核抗体、血管炎三项、抗心磷脂抗体、血分析、大便检查未见异常。诊断为白塞病，予口服甲泼尼龙片（28 mg，每天1 次）、沙利度胺片（50 mg，每天4 次）、塞来昔布胶囊（0.2 g，每天1 次）以及外涂氧化锌软膏等治疗，症状好转后出院。但患者症状反复，外阴溃疡、口腔溃疡发作前2 ～3 d 常有腹泻、肛门瘙痒、咳嗽、咽痛、流涕等不适。2023 年1 月30 日甲泼尼龙减量至6 mg 后外阴溃疡再次发作；甲泼尼龙片改为24 mg后外阴仍有一个溃疡点。

刻下症见：患者外阴有一溃疡点、肛门瘙痒，暂无发热、口腔溃疡、咽痛等不适，纳眠均可，大小便正常，舌暗红，苔白厚，脉细滑。西医诊断：白塞病；中医诊断：狐惑病（肝郁脾虚、湿热蕴结证）。中药治疗以疏肝健脾、清热祛湿为法，方拟“白塞方”加减，具体方药如下：炙甘草30 g，党参15 g，鹿衔草15 g，法半夏10 g，黄芩片10 g，黄连5 g，干姜5 g，粉萆薢30 g，薄树芝10 g。共14剂，每日1剂，水煎煮，每剂煎取药汁约400 mL，分两次于早晚温服。西药治疗方案如下：甲泼尼龙片24 mg，每天1次；羟氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙碱片0.5 mg，每天2 次；正清风痛宁缓释片120 mg，每天2 次；碳酸钙D3 片600 mg，每天2次。共用药14 d。

2022 年3 月11 日二诊。患者诉外阴溃疡、肛门瘙痒较前好转，无口腔溃疡、咽痛、乏力等不适，大便不畅，次数多量少质黏，排气多，余无明显不适，舌暗红苔白厚，脉细滑。患者服药后双手背皮肤出现刺痛、瘙痒等不适，考虑正清风痛宁缓释片过敏，遂停用该药。中药守前方，加用枳实、厚朴增强燥湿行气之力，具体方药如下：炙甘草30 g，党参15 g，鹿衔草15 g，法半夏10 g，黄芩片10 g，黄连5 g，干姜5 g，姜厚朴15 g，麸炒枳实10 g，粉萆薢20 g，薄树芝10 g。共30 剂，每日1剂，煎服法同前。西药停用正清风痛宁缓释片，并加用氯雷他定片抗过敏治疗，艾司奥美拉唑镁肠溶片抑酸护胃。具体用药如下：甲泼尼龙片16 mg，每天1 次；羟氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙碱片0.5 mg，每天2次；碳酸钙D3片600 mg，每天2 次；艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg，每天1 次。以上药物共治疗30 d。氯雷他定片10 mg，每天1次，共治疗7 d。

2022 年5 月11 日三诊。患者感冒后遗留咽痛，眠浅梦多，现无口腔、外阴溃疡等不适，大便不畅较前好转。舌尖红苔白，脉细。改用“口炎方”加减以增强清热解毒之功，具体方药如下：生甘草30 g，黄芩10 g，黄连5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大枣10 g，太子参30 g，薄树芝10 g，淡竹叶10 g，车前子15 g，火炭母30 g，砂仁6 g（后下），海螵蛸30 g。共30剂，每日1剂，煎服法同前。甲泼尼龙片减量至8 mg，每天1次；其余用药同前。

2022 年6 月19 日四诊。于我院门诊复查血分析、生化、血沉、C反应蛋白、降钙素原、凝血四项、D-二聚体等，结果均未见明显异常。患者病情稳定，无口腔溃疡、外阴溃疡等不适，咽痛、大便不畅等较前好转，守前方继续治疗。随访至2023年1月30日，患者病情稳定，已停用激素。

按：该病案患者为青年男性，白塞病病史已有2 年余，外院予甲泼尼龙片（28 mg，每日1 次）、沙利度胺片等治疗，在激素减量过程中，溃疡容易复发，且患者服用沙利度胺时有头晕等不适。患者于我院初诊时每日服用甲泼尼龙片24 mg，且当时外阴仍有溃疡不愈。就诊过程中，经配合辨证服用中药“白塞方”“口炎方”后，激素逐渐减停，病情稳定，溃疡无复发。可见中医药治疗白塞病疗效确切，相较于纯西药治疗，具有毒副作用小、病情复发少、症状缓解明显等特点。林昌松教授指出，《金匮要略》以专病成篇，体现了专病专方思想，而甘草泻心汤正是治疗白塞病的专病专方，故而能取效。 岳美中先生曾言，在辨证论治基础上结合辨病症与辨病名（包括中医病名与西医病名），治疗时注意古今专方专药的结合应用，定能取得显效[30]。

4 结语

林昌松教授指出，白塞病的病程长，且容易复发。防止复发对于维持患者疾病稳定十分重要，而这离不开医生与患者的配合。在临床过程中，林昌松教授始终坚持“经典回归临床”，运用《金匮要略》等中医经典来指导风湿免疫疾病的治疗，其中在甘草泻心汤的基础上，自拟“白塞方”“口炎方”治疗白塞病取得了良好、稳定的疗效。林昌松教授指出，“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，保持良好的饮食、生活、工作习惯，可以使“正气存内，邪不可干”，对疾病的治疗助益良多。临床上，林昌松教授常嘱咐患者要保持良好的心态，正确认识疾病，纾解压力、调畅情志；适当运动，保证充足的睡眠；防寒保暖，预防感冒；戒烟戒酒，避免生冷、辛辣、煎炸、油腻饮食，减少胃肠负担。另外，患者需积极配合医生的治疗，规律复诊，定期复查，不可自行减药、停药，尽可能避免白塞病加重或复发。