黄仰模辨治结节性甲状腺肿思路探讨

吴静君， 邓力

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州医科大学附属中医医院，广东广州 510130）

甲状腺肿是指不同原因引起的慢性甲状腺肿大。甲状腺肿可分为单纯性甲状腺肿和甲状腺机能亢进症两类，单纯性甲状腺肿又可分为弥漫性甲状腺肿和结节性甲状腺肿。研究[1]表明，近20年全球甲状腺癌的新发病患者的例数增幅较大，并预测未来10 年发病例数会进一步上升，我国甲状腺癌的发病率亦呈增高趋势。而结节性甲状腺肿的癌变率大概为5%～15%[2]，故结节性甲状腺肿的预防及治疗对降低甲状腺癌的发病率具有重要作用。结节性甲状腺肿属于中医的“瘿病”范畴，中医古籍多记载为“瘿瘤”“瘿囊”等。如巢元方在《诸病源候论》中所记载的“有核累累”即指瘿瘤的症状。目前现代医学治疗结节性甲状腺肿主要采用促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、放射性131I 治疗、结节内乙醇注射治疗、激光光凝治疗、手术治疗等方式，但此类治疗方法均易可致诸多不良反应，如亚临床甲状腺功能亢进、甲减、绝经后妇女骨质疏松、心率失常等。中医药辨证治疗结节性甲状腺肿临床疗效确切，可弥补西医治疗的不足，具有独特的优势[3]。

黄仰模教授是广州中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，擅长治疗内科杂病。黄仰模教授从事临床工作近50 年，对《金匮要略》尤有研究，擅长采用经方治疗内分泌系统疾病，并且研制出“瘿气灵”“甲肿消”等中成药治疗甲状腺疾病，对结节性甲状腺肿的治疗也有较独特的心得体会。笔者有幸伺诊黄仰模教授，获益匪浅，现将其采用中药辨治结节性甲状腺肿的思路总结如下。

1 重视情志致病，从肝论治

黄仰模教授基于多年临床实践，认为情志因素是诱发结节性甲状腺肿的主要原因。中医古籍《济生方·瘿瘤论治》亦记载：“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，提示情志因素在结节性甲状腺肿发病中起着重要的作用。

中医的情志包括七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）和五志（怒、喜、思、忧、恐）。七情多表现为外在情绪，五志多表现为内在的志意，两者均以五脏精气作为物质基础，且忧、思，恐、惊可归为同类情感，因此二者统称为情志。情志与五脏的生理、病理状态密切相关。《黄帝内经》将五志分属于五脏：心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐；而《灵枢·本藏》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”以上论述提示，情志条畅则五脏气血阴阳调和，机体功能正常，不易受外邪侵袭；而情志过用则可致气机紊乱，导致疾病的发生，正如《素问·举痛论》所述：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。

黄仰模教授认为，现代社会节奏加快，人们的工作与生活压力较大，易产生焦虑、抑郁情绪，这是导致结节性甲状腺肿发病率日益增长的重要原因。肝主疏泄，性喜条达，可调畅气机，宣畅情志。若长期情志不畅，则易致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运，郁结成痰，以致气滞痰凝壅结于颈前而成瘿。此外，足厥阴肝经贯膈布胁肋，循喉咙，连目系，上癫顶。甲状腺疾病的颈大、突眼等症状表现所涉及的部位与肝经循行部位相应，说明肝与甲状腺关系密切。基于结节性甲状腺肿病因与情志不畅密切相关，且因其病症表现与肝经循行部位相应，故黄仰模教授提出结节性甲状腺肿的治疗可从肝论治，疏肝理气法需贯穿整个治疗过程，临证选方用药可辨证酌情使用疏肝理气药。

2 分期分型论治

黄仰模教授认为，瘿病的发病与体质、水土、外感邪毒、情志郁结等因素有关，其中又以情志郁结为主要病因。结节性甲状腺肿的主要病机为肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结颈前，日久引起血脉瘀阻，以痰、气、瘀三者合而为患。结节性甲状腺肿的病程通常较长，早期以气郁痰阻型与胃热亢盛型为主，中期以痰瘀互结型为主，后期以气阴两虚型为主，表现为由标实至本虚的病程变化。在临床实践中，需相应地进行分型、分期辨证论治。

2.1 气郁痰阻型

该证型为早期结节性甲状腺肿最为常见的证型。结节性甲状腺肿患者发病早期，肝郁气滞，气滞痰凝，痰气交阻壅结于颈前。临床主要表现为颈部肿大，弥漫对称，自觉胀满，质软光滑，无压痛，时有胸闷，喜太息，病情波动常与情志因素有关；舌红，苔薄白，脉弦。治疗以疏肝理气、化痰散结为原则，黄仰模教授常用四海舒郁丸（青木香、陈皮、蛤壳、海带、海藻、昆布、海螵蛸）合消瘰丸（玄参、牡蛎、浙贝母）以理气化痰、软坚散结。气郁明显者酌加素馨花、合欢皮，痰湿明显者酌情加少量活血药物如桃仁、三棱、莪术等以行气活血化痰湿。

2.2 胃热亢盛型

该证型多见于早期结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进的患者。病机特点为素体阴虚，阴虚日久火旺，热入阳明，气津两伤。临床主要表现为颈部肿块，多食易饥，汗多怕热，口渴喜饮，气短乏力，易激动，心悸；舌红苔白，脉洪大或细数。治疗以清胃除热、益气养阴为原则，方用白虎加人参汤（知母、石膏、甘草、粳米、人参）合麦门冬汤（麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣）加减。胁痛、烦躁易怒显著者，多伴有肝热，黄仰模教授加用栀子、黄芩、柴胡等疏肝气、泻肝火之品；对于怕热明显者，加用知母、地骨皮；多汗者加浮小麦、糯稻根。

2.3 痰瘀互结型

该证型常见于中期结节性甲状腺肿患者。病机特点为气郁痰壅日久，血行不畅，瘀阻于内，痰瘀互结于颈前。临床主要表现为颈前肿块，按之较硬或有结节，日久难愈，纳差；舌有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。治疗以理气化痰、活血化瘀为原则，方用消瘰丸合桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁）加减。痰湿与瘀血均属于阴，易于胶结，黄仰模教授认为应该痰瘀同治，常选用桂枝茯苓丸，取其活血消癥之意，达到气行血活而痰消的效果。

2.4 气阴两虚型

该证型常见于后期结节性甲状腺肿患者。病机特点为气郁痰结化热，伤阴耗气致气阴两虚。临床主要表现为颈部肿块，质软，心烦失眠，口干咽燥，倦怠乏力；舌暗红，少苔或无苔，脉细数或虚数。治疗以益气养阴为原则，方用生脉散（人参、麦冬、五味子）合麦门冬汤（麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣）为主方，配合中成药“甲肿消”（由牡蛎、玄参、浙贝母、柴胡、赤芍、夏枯草、茯苓、猫爪草、三棱、莪术等组成）。黄仰模教授用生脉散合麦门冬汤滋阴益气以固本，联合运用甲肿消以滋阴降火、行气化痰、活血化瘀，达祛邪不伤正之目的。

3 结合现代药理研究成果，合理选用特色中药

黄仰模教授临证分期分型辨治结节性甲状腺肿患者，具体用药时常在辨证论治基础上，结合现代药理研究成果，酌情选用特色中药，如收敛固涩之龙骨、牡蛎，软坚散结之浙贝母、玄参、夏枯草、猫爪草、八月札，活血消癥之三棱、莪术，广东道地药材王不留行、岗梅根、荔枝核等。

3.1 收敛固涩之龙骨、牡蛎

龙骨味甘平，具有镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩的作用，可用治心悸怔忡、失眠健忘、惊痫癫狂、头晕目眩、自汗盗汗、久泻久痢等。牡蛎味咸平，具有潜阳补阴、重镇安神、软坚散结、收敛固涩、制酸止痛的作用。两味药均被《神农本草经》归为上品，皆性平，可久服，有延年益寿的功效，使用安全性较高。清代医家陈念祖提出：“痰，水也，随火而上升，龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品”；近现代中西汇通医家张锡纯也认为，龙骨与牡蛎相须为用能发挥气沉敛阳、平喘消痰、咸寒软坚、化痰散结的作用。

现代药理研究表明，龙骨、牡蛎的水煎液具有增强免疫力和促进损伤组织修复的作用[4]；牡蛎具有调节血脂、抗血小板聚集、提高机体免疫力、促进新陈代谢、抗癌等作用[5]。黄仰模教授常将龙骨与牡蛎两药配合使用，发挥镇静安神、软坚散结的功效，取得良好的临床疗效。

3.2 软坚散结之浙贝母、玄参、夏枯草、猫爪草、八月札

浙贝母性寒味苦，善于开泄，具有清热化痰止咳、散结解毒、消肿消痈、开郁行滞、托里透脓、通乳等功效，与玄参、牡蛎配伍，其软坚散结化痰效佳，治疗瘰疬效果显著[6]。玄参性微寒，味甘、苦、咸，具有清热凉血、养阴、软坚散结的功效。以上两味药均属“浙八味”（浙江地区的8 味道地中药材，即白术、白芍、浙贝母、杭白菊、延胡索、玄参、笕麦冬、温郁金）。夏枯草性寒味苦辛，入肝经、胆经，具有清肝火、散郁结、清肝明目之功效，可用于治疗瘰疬、瘿瘤。猫爪草别名鸭脚板，已收载于《中华人民共和国药典》[7]，其味甘、辛，性温，具有化痰消肿、解毒散结的功效，可用治瘰疬痰核、疔疮肿毒等。八月札，始载于《食疗本草》，味甘甜，性辛凉，无毒，具有疏肝理气、活血止痛、软坚散结、除烦利尿、健脾利胃、滋补益肾的功效。

现代药理研究表明，异甾体生物碱是贝母属植物的主要次生代谢产物，具有抗炎、平喘、镇痛、抗血栓、降压、抗肿瘤等广泛作用[8]。白玉等[9]通过超高效液相色谱-四极杆飞行时间串联质谱法（UHPLC-Q-TOF-MS/MS）结合细胞代谢组学技术，观察贝母不同浓度的提取物对小鼠肿瘤细胞增殖的影响，结果显示，贝母的生物碱类成分抗肿瘤药理活性效果较显著，并与药物浓度呈正相关。药理研究表明，玄参具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、保肝等药理活性，并具有免疫调节的作用[10]；夏枯草能改善血液流变学的部分指标[11]。张丽丽等[12]基于网络药理学研究发现，夏枯草可通过作用于血管内皮生长因子（VEGF）靶点，从而抑制甲状腺肿大；而杨益等[13]进一步发现，夏枯草可通过PI3K-Akt 信号通路、凋亡信号通路及作用于生长调控、转移酶活性正向调节、细胞蛋白定位调控等生物学过程，多靶点、多途径发挥抗肿瘤的作用。猫爪草、八月札已被广泛运用于现代抗肿瘤治疗中。猫爪草具有抗肿瘤、抗肺结核、抗炎、抑菌、护肝、提高免疫力、抗氧化等多种药理作用[14]。八月札乙醇提取物含药血清通过抑制糖酵解，切断肿瘤细胞的能量供应，从而抑制BEL-7404细胞增殖及促进其凋亡[15]。

浙贝母、玄参、夏枯草、猫爪草、八月札均能软坚散结，现代药理研究表明其均具有抗肿瘤、消肿、调节免疫等作用，故黄仰模教授在临床治疗结节性甲状腺肿时常联合使用以上药物，以增强化痰软坚散结、活血化瘀之功，且可预防癌变，从而达到良好的临床疗效。

3.3 活血消癥之三棱、莪术

三棱、莪术均有破血、消癥的作用，味辛、苦，入肝、脾经。莪术破气强于三棱，三棱破血强于莪术，两者常相须为用，具有活血化瘀、行气止痛、化积消块的作用。两者作为药对使用，源于《经验良方》的三棱丸，主要用于治疗血瘀经闭所致的腹痛，现代中医临床已拓展用于结节、肿瘤类疾病，取得一定的疗效。现代药理研究[16]表明，三棱、莪术药对具有抑制肿瘤细胞增殖和生长、干扰细胞周期、调节机体免疫、抗血管生成等作用。欧阳峰松等[17]通过动物实验研究发现，三棱莪术汤不仅能改善骨关节炎大鼠的免疫功能和血液循环，还可调节其抗炎细胞因子。

气滞、痰凝、血瘀为结节性甲状腺肿的主要病机。气为血之帅，血随气行，气机畅达则血脉流通，气机阻塞则血亦凝滞。痰之成缘于津停，瘀之成缘于血滞，而津血同源，提示痰瘀互生。气滞、痰凝皆可发展成为血瘀。具有化痰散结功效的药物大多无活血化瘀之效。治疗痰瘀互结型结节性甲状腺肿，单用软坚散结的中药不能达到良好的治疗效果，故黄仰模教授在临床使用化痰散结药物效果不显著时，多加用活血化瘀消癥之品，使气血运行，降低瘀血停滞日久而成癌的风险，达到化积消块的目的。

3.4 广东道地药材王不留行、岗梅根、荔枝核

王不留行、岗梅根、荔枝核为广东道地药材。王不留行性平，味甘、微涩，具有活血通经、下乳、消肿的功效。岗梅根味苦、微甘，性凉，具有清热解毒、生津止渴、利咽消肿、散瘀止痛的作用。荔枝核味甘、微苦，性温，具有行气散结、祛寒止痛的作用，在岭南地区运用广泛。

现代药理研究[18]表明，岗梅根具有抗炎、解热镇痛、抗肿瘤、抗溃疡、抗阿尔兹海默病等多种作用。张菊艳[19]的研究发现，荔枝核乙酸乙酯活性成分不仅可抑制肝癌细胞的增殖，还可增强免疫细胞的功能，具有抗癌、提高免疫力的作用。袁德俊等[20]通过建立体外炎症模型，利用四甲基偶氮唑盐（MTT）法测定王不留行醇提物对RAW264.7细胞的影响，发现王不留行醇提物可抑制炎症介质和促炎细胞因子的活性，同时促进抗氧化因子活性，具有改善细胞炎症反应与氧化损伤的作用。黄仰模教授在治疗结节性甲状腺肿时，常用广东王不留行、荔枝核以增强散结消肿功效。结节性甲状腺肿常伴甲状腺功能亢进，易出现汗多、烦躁等症状，对此黄仰模教授常酌加岗梅根以生津利咽消肿，减轻患者临床症状。

4 医案举隅

患者邸某，女，45岁，2013年3月17日初诊。主诉：发现颈部肿大2 年余。刻下症见：患者神清，精神可；颈部肿大，呈对称性，质软，无压痛，情绪波动明显时颈部肿大加重。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉滑。甲状腺彩超结果提示：甲状腺弥漫性肿大伴多发低回声结节，结节最大者为4.5 mm × 4.0 mm × 3.1 mm，考虑结节性甲状腺肿。

西医诊断：结节性甲状腺肿；中医诊断：瘿瘤（气郁痰阻证）。治以疏肝理气、化痰散结之法，予消瘰丸为主方加减，方药如下：牡蛎30 g，昆布15 g，白芍15 g，玄参10 g，荔枝核30 g，猫爪草15 g，王不留行30 g，浙贝母10 g，甘草6 g，板栗壳15 g。共30 剂（因患者就诊不便，要求开1 个月的药量），每日1 剂，水煎服，每剂药煎取药汁约300 mL，于早晚分服。同时嘱服中成药甲肿消（每次5粒，每天3次）。

2013 年5 月8 日二诊。患者颈部肿大较前减轻，颈项痛，咽痛，口干；胃纳可，眠一般，小便正常，大便干结。舌红苔黄，脉弦滑。复查甲状腺彩超：甲状腺结节为4.0 mm×3.7 mm×2.9 mm。处方：初诊方荔枝核减量为15 g，加连翘15 g。共18剂，每日1剂，煎服法同前。嘱服中成药咽喉饮（每次15 mL，每天3 次）及甲肿消（每次5 粒，每天3次）。

2013 年11 月12 日三诊。患者颈部肿大基本消失，无咽痛、无颈项痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉滑。颈部触诊无肿块，无压痛。复查甲状腺彩超，结果示甲状腺结节为1.5 mm ×1.3 mm × 1.0 mm。续服中成药甲肿消（每次5 粒，每天3次）以巩固疗效。

按：该病案患者自诉平素工作压力大，四诊合参，诊断为瘿瘤，证属气郁痰阻型。患者由于平素精神压力大，心情不畅，肝气郁滞，日久肝病及脾，脾失健运，津液运化失常，聚液成痰，结于颈前而成本病。治当以疏肝理气、化痰散结为法，以消瘰丸为主方加减。方中牡蛎软坚散结、收敛固涩，配合玄参加强其散结的功效；昆布含碘量高，适合无甲状腺功能亢进的患者，能软坚化痰散结；猫爪草、荔枝核、浙贝母、王不留行、板栗壳具有化痰散结消肿的功效；白芍疏肝理气、养血和营；甘草调和诸药，共奏理气化痰散结之功。二诊时患者外感风热，出现颈项痛、咽痛等症状，荔枝核性温，因此减量至15 g，酌加连翘以疏散风热、消肿散结。三诊时患者症状已基本消失，触诊未触及结节，继续予甲肿消疏肝理气、化痰散结以巩固疗效，减少其复发。整个治疗过程中，均以疏肝理气、化痰散结为治疗大法，并开导患者，帮助其舒缓情绪，减少心理压力，最终达到逐渐缩小甲状腺结节的目的，取得良好临床疗效。

5 小结

黄仰模教授基于历代医家治疗瘿病的理论与经验，并结合自身多年的临床实践，认为结节性甲状腺肿的发病与气滞、痰凝、血瘀密切相关，并针对病机进行分型治疗，以疏肝理气、化痰散结、活血化瘀为主要治疗原则。黄仰模教授重视情志致病，从肝论治，强调调畅情志的重要性，并在治疗中注重疏肝理气。临证用药时，黄仰模教授善用广东道地药材，参考现代药理研究成果，合理使用收敛固涩、软坚散结类药物，取得良好的临床疗效。其辨治用药可为临床运用中药治疗结节性甲状腺肿提供借鉴。