全膝关节置换病人手术结果期望现状及影响因素

陈震 张亚琴 张瑞星 韩瑞娟 娄张菊 包艳秋 唐楚琳

Status quo and influencing factor of surgical outcome expectations in patients undergoing total knee arthroplasty

CHEN Zhen， ZHANG Yaqin， ZHANG Ruixing， HAN Ruijuan， LOU Zhangju， BAO Yanqiu， TANG Chulin

School of Nursing and Health， Zhengzhou University， Henan 450001 China

Corresponding Author  ZHANG Yaqin， E?mail： zyq980119@163.com

Keywords  total knee arthroplasty； outcome expectations； self?efficacy； influencing factor；nursing

摘要  目的：分析全膝关节置换术病人康复自我效能和手术结果期望的关系，为建立病人手术结果正确认知提供依据。方法：采用一般资料调查表、特种外科医院膝关节置换病人期望调查表、康复自我效能量表对187例拟行全膝关节置换术病人进行调查，分析全膝关节置换术病人康复自我效能感和手术结果期望的关系，并探讨病人手术结果期望的影响因素。结果：全膝关节置换术病人手术结果期望得分为（77.45±13.16）分，处于较高水平。相关性分析结果显示：全膝关节置换病人手术结果期望与康复自我效能呈正相关（r=0.781，P<0.01）。回归分析结果显示：年龄、性别、手术史以及康复自我效能是影响全膝关节置换病人手术结果期望的重要因素（P<0.05）。结论：全膝关节置换病人手术结果期望有待改善，年龄、性别、手术史、康复自我效能是其重要影响因素。医护人员应重点关注，针对不同病人采取个性化措施，帮助病人建立正确手术认知，树立合理期望。

关键词  全膝关节置换术；结果期望；自我效能；影响因素；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.024

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节病变的有效方法。在全球范围内全膝关节置换术手术量逐年递增^[1?4]。我国2019年全膝关节置换术手术量已超过39万例，却仍保持着超过27%的年增长率^[5]。虽然全膝关节置换术在技术上已取得突破，但手术结果预期仍然一直是病人密切关注的问题。结果期望是指病人相信手术会取得某些特定行为结果的信念^[6]。研究表明，手术结果期望不仅会影响全膝关节置换病人术后关节功能恢复及疼痛程度，不切实际的期望甚至还会造成医患关系紧张，导致医患矛盾^[7?8]。自我效能是指个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度，即自己在面临某一具体活动任务时，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成该活动任务^[9]。全膝关节置换病人康复自我效能作为膝关节置换病人关节功能恢复的主要影响因素^[10]，其与病人手术结果期望的关系目前尚不清楚。因此，本研究旨在探讨全膝关节置换病人康复自我效能与手术结果期望的关系。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法，选取2021年9月—2022年4月于郑州市2所三级甲等医院骨科病区治疗的全膝关节置换病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）确诊为膝关节骨性关节炎，并行单侧或双侧全膝关节置换术的病人；3）知情同意且愿意參与研究的病人。排除标准：1）存在语言或沟通障碍，不能正确理解或回答问题者；2）合并心、肺、脑等重要脏器损伤者或恶性肿瘤者。根据回归模型样本量计算方法：样本量应为自变量数的15～20倍^[11]，本研究共纳入11个自变量，则样本量应为165～220例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

病人一般资料由研究者在查阅文献与咨询专家基础上自行设计，包括人口学资料，如年龄、性别、工作状况、婚姻状况、居住状况、经济状况、文化程度；疾病相关资料，如病程、膝关节置换手术史、基础疾病数量。

1.2.2 特种外科医院膝关节置换病人期望调查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement Expectations Survey，HSS?KRES）

该量表由Mancuso等^[12]编制，用于评价膝关节置换术病人手术期望水平。量表共17个条目，采用Likert 5级评分，从“没有这项期望”至“完全恢复”计0～4分，换算成百分制，总得分为0～100分，得分越高代表病人的手术期望水平越高。田瑞瑞^[13]对其进行汉化，该量表Cronbach's α系数为0.827，结果显示其具有良好信效度。

1.2.3 康复自我效能量表（Self?Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）

该量表由美国学者Waldrop等^[14]研制，被用于评价行骨科髋、膝部手术病人进行特定的康复锻炼信心。该量表共12个条目，每个条目采用Likert 11级评分法，0～10分代表该问题信心程度从“根本不能”至“没有任何困难”，总分0～120分，分数越高，表示病人康复自我效能越高。王海燕^[15]对该量表进行汉化，该量表Cronbach's α系数为0.942，分半信度为0.827。

1.3 资料收集方法

采用横断面调查法，问卷由统一培训的调查员对全膝關节置换病人进行调查收集。问卷采用统一指导语，向研究对象解释本研究目的，确保研究对象理解并获得知情同意后发放问卷。问卷由研究对象术前1 d在安静的病房内采用匿名的方式自行填写，问卷填写时间为10～15 min。对于因文化程度低或视力问题等无法自行填写者，则由调查者或家属依据研究对象陈述协助填写。问卷当场回收，并检查填写质量，避免缺项、重复填写等问题。本研究共调查200例病人，有效回收问卷187份，有效回收率为93.5%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。定性资料使用频数、百分比（%）描述；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]描述。单因素分析采用秩和检验；相关性分析采用Spearman秩相关性分析；本研究数据经检验符合多重线性回归分析原则：线性、独立性（残差独立）、正态性（残差成正态分布）、方差齐性（残差方差齐性），因此采用多重线性回归分析对全膝关节置换病人术前结果期望影响因素进行分析。根据多重线性回归分析要求，如果纳入自变量的方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）>10，则认为相关变量存在严重的共线性，可考虑将相关变量从模型中剔除^[16]。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 全膝关节置换病人一般情况及HSS?KRES、SER评分

187例病人中，男51例，女136例；年龄52～86（69.52±6.31）岁；已婚169例，丧偶/未婚18例；工作3例，退休57例，无业127例；独居2例，夫妻同住74例，与儿女同住111例；人均家庭月收入：<3 000元81例，3 000～<5 000元67例，≥5 000元39例；小学及文盲70例，初中52例，高中42例，大学及以上23例；病程：<3年36例，3～<5年76例，≥5年75例；有手术史61例，无手术史126例；无基础疾病63例，合并1种基础疾病65例，2种42例，3种及以上17例。全膝关节置换病人HSS?KRES和SER得分分别为（77.45±13.16）分、（109.33±7.87）分。

2.2 全膝关节置换病人手术结果期望与康复自我效能相关性

相关分析结果显示，全膝关节置换病人手术结果期望与康复自我效能呈正相关（r=0.781，P<0.01）。

2.3 不同人口学特征全膝关节置换术病人手术结果期望评分比较

不同年龄、性别、婚姻状况、工作状况、经济状况、文化程度、基础疾病数量以及膝关节置换手术史的全膝关节置换病人手术结果期望得分差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.4 全膝关节置换病人手术结果期望的影响因素

以病人HSS?KRES得分为因变量，以SER得分及单因素分析中有统计学意义的人口学特征为自变量，进行多重线性回归分析。回归分析结果显示，工作状况与其他自变量间存在严重共线性（VIF>10），故考虑从回归模型中剔除该相关变量。最终结果显示，年龄、性别、手术史和SER得分是全膝关节置换术病人手术结果期望的影响因素，详见表2、表3。

3  讨论

3.1 全膝关节置换病人手术结果期望处于较高水平

手术结果期望作为影响术后满意度的主要因素之一，近年来已引起越来越多学者的关注，将结果期望作为全膝关节置换病人预后的预测指标，但在国内仍处于起步阶段^[17]。本研究结果显示，全膝关节置换病人HSS?KRES得分为（77.45±13.16）分，处于较高水平，明显高于国外相关研究结果^[18?19]。究其原因，可能与国内病人传统观念中“药到病除”的认知有关^[20]，病人因长期受骨关节疾病的折磨，对自身疾病和手术没有正确的认知，导致对手术抱有太高期待。Ghomrawi等^[21]分别调查了全膝关节置换病人与其外科医生的手术结果期望并进行比较，发现超过1/3的病人期望不切实际，明显高于他们的外科医生，这表明医患双方对手术效果存在不同的观点，而这种差异不仅可能会影响全膝关节置换病人对手术效果的满意度，甚至会影响病人术后关节功能的恢复和疼痛程度。因此，有必要评估全膝关节置换病人手术结果期望并对不切实际的期望进行干预，改善病人错误认知，以避免病人因期望与实际结果产生落差而影响术后满意度。

3.2 全膝关节置换病人手术结果期望的影响因素

3.2.1 年龄

本研究结果显示，年龄越大的全膝关节置换病人，手术结果期望越低，与Lingard等^[22]研究结果一致。原因可能是因为随着年龄的增长，人的体力活动和膝关节功能也在逐渐下降，而且高龄病人往往伴随着多种基础疾病，根据马斯洛需要层次理论^[23]，躯体功能是保障生理需求的前提和实现高层次需求的基础，老年病人的期望需求可能主要集中于基本活动能力提升方面。因此期望往往不会过高。但Mahomed等^[24]研究显示，全膝关节置换病人手术结果期望与年龄无关，结果不一致可能是由于研究对象地域性差异和采用研究工具不同所导致的。提示临床护理人员应加强高龄全膝关节置换病人的手术结果期望管理，引导其建立合理期望，提高生活质量。

3.2.2 性别

本研究结果显示，全膝关节置换男性病人较女性病人有更高的手術结果期望。究其原因，一方面可能与样本量有关，本研究中女性病人是男性的2.67倍；另一方面可能与我国传统家庭模式中，男性是家庭的顶梁柱有关，男性作为家庭中的重要劳动力，肩负着整个家庭经济收入的责任^[25]，所以男性病人对于手术的期望比女性病人要高。因此，应多关注男性全膝关节置换术病人群体，并通过教育、说服等形式帮助其认识建立合理期望的重要性，鼓励其配合治疗，提高满意度。

3.2.3 手术史

本研究结果显示，无手术经历的全膝关节置换病人较有手术经历全膝关节置换病人有更高的期望。因为有手术经历的病人在之前获取了更多有关手术结果相关知识，往往更能结合实际情况来评价手术效果，对预后有正确的认识^[26]，从而更有信心达到预后目标。研究显示，缺乏疾病相关知识的病人，其获取相关健康知识的方式往往较为被动，缺乏积极主动的保健意识^[27]。因此，对于手术知识了解甚少的全膝关节置换术病人，应结合口头、书面及视频等多种方式加强该类病人的手术知识健康教育，帮助其建立正确的疾病认知，正视自身疾病。

3.2.4 康复自我效能

本研究结果显示，全膝关节置换病人康复自我效能感与其手术结果期望呈正相关。本研究中全膝关节置换病人SER得分为（109.33±7.87）分，处于较高水平，与郦杭婷等^[28]研究结果相似。康复自我效能感作为康复领域调节行为活动的认知机制，可以促进病人的行为认知改善，提高个人感知功能及功能锻炼过程中自信程度，增强其自我控制及调节能力^[29]。同时，自我效能是缓解负性情绪与功能缺损的重要因素，自我效能高者会采取积极的态度与行为去开展康复锻炼^[30]，康复自我效能越高的全膝关节置换病人，其治疗和锻炼依从性越好^[31]，能从康复锻炼中获知更多的益处，从而对手术结果萌生更高的期望。若病人手术期望值过低，由于其对疾病的不确定感以及在治疗过程中的不良体验，会使病人产生消极心理，如绝望与无助，甚至放弃治疗^[32]。研究显示，手术期望水平高的病人手术配合度较好且更愿意采取有益的应对策略，从而获得更高的康复信心，手术预后比低期望病人更好^[33]。因此，医护人员及家属应关注对于手术结果过于担忧或期望过低的全膝关节置换病人的心理状态，鼓励其增加康复信心。

3.3 研究不足

本研究为横断面调查，仅在郑州市2所三级甲等医院进行，存在样本量小、观察周期短等不足，且本研究仅评价病人术前手术结果期望，而其手术期望可能会随着康复进程而不断变化，未来可开展多中心、纵向研究，了解全膝关节置换病人手术结果期望的变化轨迹。

4  小结

综上所述，全膝关节置换病人手术结果期望处于较高水平，年龄、性别、手术史、康复自我效能是影响病人手术结果期望的重要因素。医护人员应重点关注，针对不同病人采取个性化干预措施，建立病人对手术结果的正确认知，使其正视康复效果，提高手术满意度。

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（收稿日期：2023-03-27；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑 曹妍）