产后出血MDT急救模拟培训在产科实习医师教学中的应用

张媛 陈新娟 王青青 吴玲玲

中山大学附属第三医院产科，广州 510630

多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）指临床多学科工作团队针对某一疾病进行临床讨论，有计划地为患者制定最优化治疗方案的临床治疗模式［1-2］。MDT源于20世纪90年代，是目前国际医疗领域广为推崇的诊疗模式［3］。随着产科危急重症孕产妇的增加，MDT诊疗模式的优势也逐渐引起关注，引入MDT培训，可以提高产科危急重症患者救治的安全性。产科MDT急救模拟培训已在很多医疗机构中定期开展，有利于提高产科医师的临床业务能力［4-5］。为了在实习阶段树立实习医师的MDT诊疗理念，中山大学附属第三医院产科尝试在本科实习阶段面向实习医师开设产后出血MDT急救模拟培训课程，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象

选取2022年5月至2023年4月在中山大学附属第三医院产科实习的中山大学临床医学专业学生作为研究对象，按照信封随机法将纳入的研究对象分为试验组和对照组。按照本科教学大纲的要求，对照组采用传统的线下实习教学方法参加临床实习，试验组在对照组的基础上，同时参加产后出血MDT急救模拟培训课程。两组学生性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组医学生的一般特征比较

2.方法

2.1.产科实习 试验组、对照组均参加临床实习，实习的主要内容参照《临床医学专业实习大纲》，包括掌握妊娠的临床诊断、孕期监护和保健基本理论、产程的观察及处理原则、剖宫产、催产素引产的应用指征、禁忌证及各病理妊娠、妊娠合并症、分娩并发症（如产后出血、先兆子宫破裂的诊断和处理原则）等。同时，需掌握产科各项临床基本技能，如产科常用化验的正常值和临床价值，胎心监护图的判读等。

2.2.试验组的课程实施流程 产后出血MDT急救模拟培训课程的核心理念：以案例为中心，以形成性评价为导向。选取了1例真实产后出血病例进行案例设计，列出规范合理的诊疗流程，包含涉及的相关专科单项技能操作流程，完成集体备课、客观标准化患者培训及综合模拟演练所需的现场备物后，面向妇产科实习医师发布课程信息。参与课程的实习医师需提前熟悉案例的场景设置及涉及单项技能操作要点。课程具体实施过程：案例设计场景旨在培养实习医师学会判断产后出血病因、准确估计出血量及产后出血救治流程的三级预警；同时，培养实习医师手取胎盘术操作、宫腔球囊填塞术操作等专科技能操作，及颈静脉置管术等综合急救技能操作，医患沟通则贯穿于整个模拟演练的过程中。本课程共设置3个场景。⑴产后出血一级预警：需根据场景提供的信息判断产后出血发生及导致产后出血的主要病因，并完成手取胎盘术的模拟操作；⑵产后出血二级预警：根据场景推进进一步获取相关信息，如生命体征的变化、心电监护的相关数值，通过判断休克指数估计产后出血量，并完成宫腔球囊填塞术的模拟操作；⑶产后出血三级预警：根据场景推进启动MDT多学科协作，呼叫相关科室会诊，做出输血的临床决策，完成颈静脉置管术的模拟操作。案例因病情变化，场景随之推进，实习医师根据病情变化，判断并做出对应的符合病情救治需要的临床决策和相关模拟操作。最终，参与课程的实习医生将完成一个完整的产后出血MDT急救模拟演练并参与考核。

2.3.教学效果评价 采用调查问卷的形式获取两组教学效果评价。其中，试验组在课程参与前后针对各问题分别填写一次调查问卷，对照组在产科实习结束前填写一次调查问卷。

3.统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数及率表示，组间比较采用χ2检验或配对χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

试验组发放调查问卷49份，回收49份，对照组发放调查问卷50份，回收50份，有效问卷回收率为100.0%。

1.试验组对产后出血MDT急救模拟培训课程的了解及反馈

参与产后出血MDT急救模拟培训课程前，试验组有1名学生完全不了解，41名学生基本了解，完全不了解和基本了解的学生占试验组的85.7%；参与课程后，试验组有73.5%（36/49）学生认为参与课程为深入了解MDT提供了很大帮助。对于课程开展过程的具体反馈：91.8%（45/49）的学生认为课程形式新颖，实际课程能按照课程核心理念来进行；98.0%（48/49）的学生认为参与本次课程有很大收获；98.0%（48/49）的学生认为课程总体设置难度适中；81.6%（40/49）的学生认为课程设置案例完全切合临床实际；65.3%（32/49）的学生反馈课程开始前给与的准备时间充足，93.9%（46/49）的学生认为课程中老师对知识点的讲解透彻。

2.试验组学生培训后提升能力自我评估的调查问卷

参与培训后，试验组学生提升能力自我评估结果见表2。

表2 试验组49名医学生培训后各提升能力自我评估的调查问卷[例（%）]

3.培训前后欠缺能力自我评估的调查问卷

参与培训后，试验组学生多项欠缺能力的自我评估与参与前相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；试验组参与培训后与对照组产科实习结束前的各项欠缺能力比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组医学生参与培训前后欠缺能力自我评估的调查问卷[例（%）]

讨论

1.产后出血MDT急救模拟培训课程可增进实习医师对MDT概念的理解和改进传统临床实习教学方法

临床实习阶段传统教学模式是分散的以科室为单位的轮转机制，以锻炼基本临床技能为主［6］，在教会学生应对单系统、常见病方面效果尚佳。但由于缺乏对疾病全面性、系统性的学习机会，在面对复杂多变的急危重症病例时，如何让实习医师理解MDT并应用，传统教学方法有待改进［7-9］。就产科而言，妊娠期和围生期的并发症、合并症的处理常常需要与新生儿科、麻醉科、感染科、心内科等多个学科进行协作。因此，产科临床教学的目标不仅需要培养医学生过硬专科知识，还要培养医学生及早树立MDT观念和意识［10-11］。应用急救模拟培训模式帮助实习医生建立MDT观念已被广泛运用于临床教学中，并取得了良好的效果［12-14］。

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml，剖宫产者≥1 000 ml，是分娩严重并发症，一直以来是我国孕产妇死亡的首要原因［15-16］。产后出血具有突发、多变、进展迅速等特点，诊断和救治的关键在于对出血量的准确测量和估计，同时MDT在产后出血患者的救治中也尤其重要［17-18］。本研究中，试验组选取1例真实产后出血病例为基础进行案例设计，根据病情演变设置3个模拟演练场景，随着演练场景依序推进，实习医师做出相应的病情判断、启动MDT的临床决策。选取产后出血案例开展实习医师的MDT急救模拟培训课程难易适中，符合临床实习大纲要求，为促进实习医师理解MDT概念提供了一个很好的切入点。

2.产后出血MDT急救模拟培训课程可以提高实习医师的临床技能

应用MDT教学模式的优势之一为提升临床思维能力［19-21］，成熟的医师要有广博的临床思维、全面的临床知识，怎样在本科临床医学教学阶段改进教学方法，努力提升未来医学人才的临床技能及临床思维是教学的重中之重［22-23］。本研究中，试验组的课程目标是改进实习医师的传统教学方法，初步培养临床医学实习医师多学科临床思维能力和综合急救操作能力。调查结果显示，参与课程前实习医师认为欠缺的能力的主要集中在产科临床诊断能力、产科单项操作能力及综合急救操作能力；参与课程后，实习医师认为欠缺的上述能力均有显著改善。

产后出血四大原因分别为子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，四大原因可以合并存在，也可以互为因果［15］。本课程场景设置案例发生产后出血的病因为宫缩乏力和胎盘因素，实习医师在模拟培训中通过查体了解子宫收缩程度和判断胎盘是否剥离，方能得出病因判断，并做出对应的治疗方案（促宫缩治疗或进行手取胎盘术）。

在模拟培训过程中，最初提供的案例信息是有限的，案例病情是进展变化的，这要求实习医师根据呈现的场景，通过病史采集能力及多学科临床思维能力，进一步获取病情演变信息，例如课程案例具有多项产后出血的高危因素，需要实习医师通过病史采集能力获取。休克指数法在准确估计产后出血量中起到重要作用，场景推进过程中，案例有多次的心率、血压的变化，休克指数随之变化。因此，在课程培训过程中，实习医师通过密切关注案例的生命体征，得出病情进展至休克的诊断，再采取相应容量复苏治疗措施，同步训练了实习医师的多学科临床思维能力。依靠这样的场景设置，在模拟培训过程中强化了“休克指数法准确估计出血量”“产后出血救治关键在于对出血量的准确估计”两个救治要点。

在最后的演练场景，由于案例产后出血病情再次进展，还需要实习医师启动MDT，实习医师调动在其他学科实习轮转所获得的理论和实践知识，进行综合急救模拟操作。尽管难度不大，但由此深入浅出，大多数实习医师均认为能提升多学科诊疗思维能力及综合急救操作能力，可见MDT急救模拟培训使实习医生切身体会到一种疾病的诊治离不开多个学科的临床知识［24］。通过培训，医学生学会利用多学科知识，采用多元思维分析问题，在临床诊疗的过程中综合考虑给出正确的治疗方案，从而提升了医学生多学科诊疗能力、综合急救操作能力［25-27］。

实习医师的传统教学方法还是停留在以单项技能培训为主的模式上，同时受限于目前的医疗环境，实习医师亲身参与的技能操作机会相对较少，甚至可能是无需独立思考仅机械完成病历书写［28］。所以对照组学生培训后，认为自身的各项能力均仍有欠缺。试验组因教学模式的创新，完成了一系列基于情境设置的完整模拟演练，在参与课程后，学生对自身各项能力的自我评估均有显著改变，再次印证产后出血MDT急救模拟培训课程可以提高实习医师的各项临床技能。

展望

实习作为临床医学本科教育从理论进入实践的第一阶段，除了需要培养实习医师的技能操作能力之外，也应该着重培养临床思维能力甚至学科交叉综合能力［29］。在这一时期，让实习医师深入认识MDT，对促进实习医师成长为能独立上岗的执业医师显得尤为重要。

本研究结果显示，有91.8%（45/49）的实习医师认为课程形式新颖，实际课程能按照课程理念“以案例为中心，以形成性评价为导向”进行，反应了实习医生们对创新教学模式及了解新的医学概念的需求［30］。因此，将MDT急救模拟培训应用于实习医师的教学中，形式新颖，能满足培养医学精英人才的需求。在临床医学实习阶段的教学过程中，多运用新的教学模式，促进实习医师对多学科临床知识点及综合操作技能规范的掌握和理解，最后融会贯通，从本科阶段便为医学生打下坚实的医学专业基础。

作者贡献声明张媛：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；陈新娟、王青青：实施研究，采集数据；吴玲玲：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导