急性脑梗死患者抑郁和孤独在创伤后应激障碍与失能中的中介效应

孙倩 赵立成 张晓嫚 邵丽 史进 陈文姬 王园园徐州市第一人民医院全科医学科，徐州 000；徐州市第一人民医院神经内科，徐州 000；东南大学附属中大医院全科医学科，南京 0000

脑梗死又称为脑血管意外，其发病机制为血栓、动脉粥样硬化等原因导致脑组织血运障碍，造成脑组织不可逆性损害，最终引发脑组织坏死［1-2］。2022年我国脑梗死发病率为110/10万人，约占全部脑卒中的60%～80%，发病人群有年轻化趋势［3-4］。既往脑梗死治疗理念为“身心二元论”，即早溶栓、后锻炼，严重忽视患者心理健康，导致患者生存质量较差［5-6］。Lv等［7］研究指出，脑梗死患者由于失能难以融入社会，尤其是容易受到肢体障碍、再就业困难、陪护需求、家庭关系等问题引发“二次打击”，产生轻生等严重问题［8］。Dihingia等［9］认为失能是一种多维度概念，狭义失能为失语、肢体活动不便等躯体性障碍；广义失能包括伤害、人与外界的交互障碍。具体来说，“伤害”是由脑组织损伤造成的神经功能缺失。“人与外界的交互障碍”表现为自理、居家活动受限，难以实现社交、就业等自我实现的高级需求［10-12］。Walton等［13］认为心理因素是导致失能发生发展的重要原因。脑梗死患者病情转归过程中会出现创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁、孤独等持续性病态心理，这3种病态心理可产生交替或交互作用。PTSD是因为机体遭遇意外事件后的严重刺激精神状态，继而产生严重负向心理状态并形成持续性精神类疾病［14-16］。抑郁是脑梗死后常见心理状态，症状严重者表现为主动性降低、自我封闭、对外界环境的刺激缺乏交互欲望［17］。孤独本质是机体对现状的无助感，容易造成机体不必要的恐慌，自我否定意识增强，可能引发严重抑郁状态。本研究利用中介效应模型探讨急性脑梗死患者PTSD、抑郁、孤独与失能的内在联系，强调心理因素在治疗急性脑梗死过程中的重要性，为提高脑梗死患者生存质量提供理论依据。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年1月至2022年12月在徐州市第一人民医院就诊的320例急性脑梗死患者进行横断面研究，其中男273例、女47例，年龄46～85（64.8±15.9）岁。纳入标准：⑴经CT或MRI确诊为急性脑梗死，最终存留失语、肢体功能障碍等失能状态；⑵意识清醒，思维清晰，能独立自主的完成问卷调查；⑶知晓研究目的与流程，自愿参加本研究项目。排除标准：⑴脑梗前即患有神经系统疾病或肢体功能障碍类疾病；⑵直系或旁系家属中存在中重度抑郁、焦虑等精神疾病类；⑶通过反馈证实问卷答案为无效答复者。

本研究经徐州市第一人民医院伦理委员会审批通过［伦理审批批号：xyyll（2024）017］。

2.调查工具

⑴一般资料调查表。通过问卷调查方式对纳入患者进行人口学资料调查：年龄（＜60岁、60～＜70岁、70～＜80岁、≥80岁）、性别、文化程度（初中及以下、高中、大学及以上）、运动量（无锻炼习惯、每周1～2次、每周3次以上）、吸烟史（每日＞3根且连续半年以上）、饮酒史（不饮酒、饮酒、酗酒）、居住地（农村、乡镇、城市）、工作性质（务农、工人、专职技术人员、公务员）、婚姻状况（未婚、已婚、丧偶）。⑵世界卫生组织失能评定量表（WHO-DAS 2.0）［18］根据《国际功能、失能和健康分类表》设计而成。目前，该量表广泛运用于创伤、脑出血、脑梗死等原因导致的肢体功能障碍。WHO-DAS 2.0包含6个大项、36个小项，具体为理解与交流、活动、自理、与别人相处情况、日常动作完成度、社交。所有评估选项均赋值0～4分，代表失能状态由“正常”到“严重功能障碍”。评分范围为0～144分，评分越高表示失能状态越严重。该量表Cronbach’s α系数为0.914。⑶加州大学洛杉矶分校孤独量表（UCLA）［19］由20项自我感受组成，量表设计思路为对社会交往的渴望与实际水平的差距而产生的孤独，每一项评估指标分为4级，赋值1～4分，评分范围为20～80分，评分越高表示孤独感越强烈。该量表Cronbach’s α系数为0.768。⑷抑郁自评量表（SDS）［20］含有20个项目，分为4级评分的自评量表，原型是Zung抑郁量表（1965）。其特点是使用简便，并能直观反映抑郁患者的主观感受。该自评量表包含4个大项，精神病性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍，上限为41分，分值越低状态越好。该量表Cronbach’s α系数为0.826。⑸创伤后应激障碍自评量表（PTSD-SS）［21］共含有5个大项，24个小项，分别对创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社交功能受损5个方面进行评估。每一项评估分为5级，赋值1～5分，评分范围为24～120分，评分越高表示PTSD症状越明显。该量表Cronbach’s α系数为0.927。

3.调查方法

本研究的问卷调查员经过统一培训，通过考核后方可进入临床一线从事面对面调研工作。调查过程中，调查员向受访者详细介绍研究目的和意义，征得受访者同意后分发调查问卷。对于文化水平低及阅读能力不足者，调查员以不加倾向性的语言和语气对调查问卷进行阅读和解释；对于有阅读能力者，嘱受访者自主解答。答题过程中受访者若存在疑问，调查员予以官方标准的引导语进行解答。本研究共分发调查问卷320份，有效问卷320份，问卷有效率100.0%。

4.统计学方法

利用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验。采用Spearman对PTSD、孤独、抑郁、失能的相关性进行分析。以Amos 20.0构建结构方程模型，使用Bootstrap法验证抑郁、孤独在创伤后应激效应与失能间的中介效应。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料

320例受访者完成调查问卷。320例受访者中男273例、女47例；年龄＜60岁89例、60～＜70岁129例、70～＜80岁76例、≥80岁26例；文化程度：初中及以下229例、高中82例、大学及以上9例；无运动习惯207例、每周运动1～2次90例、每周运动3次以上23例；从未吸烟142例、吸烟178例；从未饮酒76例、饮酒169例、酗酒75例；居住地：农村42例、乡镇133例、城市145例；婚姻状况：已婚109例、未婚69例、丧偶142例；工作性质：务农96例、工人127例、专职技术人员62例、公务员35例。

2.急性脑梗死患者失能评分情况

急性脑梗死患者WHO-DAS 2.0总分为（98.62±32.25）分，单条目分值为（3.14±1.27）分，属中度失能状态，具体情况见表1。

表1 320例急性脑梗死患者失能评分情况（分，±s）

表1 320例急性脑梗死患者失能评分情况（分，±s）

维度条目分值范围维度分值条目分值理解与交流活动自理与别人相处情况日常动作完成度社交汇总6 5 4 5 8 8 3 6 0～24 0～20 0～16 0～20 0～32 0～32 0～144 5.15±3.47 16.17±6.49 15.48±9.53 15.62±8.81 28.64±8.46 18.54±5.37 98.62±32.25 0.92±0.63 3.62±1.34 3.98±2.41 3.12±1.76 3.58±1.12 2.32±0.67 3.14±1.27

3.急性脑梗死患者UCLA及SDS评分情况

急性脑梗死患者UCLA总分为（48.59±19.27）分，属高度孤独状态；SDS总分为（62.46±23.52）分，抑郁严重度为0.775，属重度抑郁状态。

4.急性脑梗死患者PTSD评分情况

急性脑梗死患者PTSD-SS总分为（83.15±24.01）分，单条目分值为（3.46±1.12）分，具体情况见表2。

表2 320例急性脑梗死患者PTSD-SS评分情况（分，±s）

表2 320例急性脑梗死患者PTSD-SS评分情况（分，±s）

注：PTSD-SS为创伤后应激障碍自评量表

维度条目分值条目分值范围维度分值创伤事件的主观评定反复重现体验回避症状警觉性增高社交功能受损汇总3.45±1.47 3.32±1.07 3.94±1.34 3.54±0.18 3.79±2.29 3.46±1.12 1 8 7 6 2 2 4 1～5 7～35 7～35 6～30 2～10 24～120 3.45±1.47 23.24±7.51 27.62±9.37 21.25±1.08 7.59±4.58 83.15±24.01

5.PTSD-SS对失能的链式中介效应

急性脑梗死患者PTSD、失能、孤独、抑郁相关性分析结果显示，上述指标两两相关，具体情况见表3。

表3 320例急性脑梗死患者PTSD、孤独、抑郁、失能间两两相关性分析（r）

6.急性脑梗死患者PTSD、孤独、抑郁与失能的中介效应模型

以PTSD为预测变量，失能为结果变量，孤独、抑郁为中间变量，采用Amos 20.0构建结构方程模型，结果显示，χ2=94.78，df=39，χ2/df=2.43，RMSEA=0.018，NFI=0.893，TLI=0.914，CFI=0.926，模型拟合度良好，见图1。

图1 320例急性脑梗死患者PTSD、孤独、抑郁与失能的中介效应模型

7.急性脑梗死患者孤独、抑郁中介效应检验及效应量

采用Bootstrap分析法进行中介效应检验，结果显示，急性脑梗死患者孤独、抑郁存在单独及链式中介效应，见表4。

表4 320例急性脑梗死患者孤独、抑郁中介效应检验及效应量

讨论

PTSD是机体遭遇灾难性事件导致延迟或持续性的无助、害怕或恐惧等情绪波动。若个人无法解决不利因素，机体则会遭受严重心理疾病，甚至引发不同程度的交流障碍［22-23］。急性脑梗死是高发于中老年患者的严重神经系统疾病，短时间内出现失语、肢体活动障碍等失能状态，形成巨大心理落差。部分患者经过治疗后，原有症状无明显好转，积极认知锐减、消极认知增加，情绪自控能力下降，造成抑郁、孤独等心理疾病概率增高［24］。患者若长期受困于负面情绪，机体会开启“情绪防御机制”，最终出现认知逃避现象，表现为抗拒治疗、易怒甚至轻生等［25］。

1.PTSD与失能的相关性

PTSD为心理相关疾病，传统治疗方案为心理干预措施，如认知行为疗法、延长暴露疗法，辅以氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等精神类药物。但是目前治疗方案有延后性且部分患者复发率较高。Lee等［26］研究指出，NYX-783对治疗PTSD有明确效果，NYX-783作用于N-甲基-D-天门冬氨酸受体，抑制GluN2B亚基表达，达成治疗目的。吴慧等［27］利用VBM8系统测量PTSD患者颅脑MRI发现，患者多个脑区的灰质及连接区域形态学异常，提示脑功能异常可能基于脑结构的改变。因此，PTSD应当归类为身心性疾病，需要对PTSD患者进行精神-躯体性综合性治疗。

本研究结果显示，急性脑梗死患者失能总分（98.62±32.25）分，属中度失能状态。其原因为患者罹患急性脑梗死，脑部灰质区域解剖结构改变，神经通路信号破坏，使躯体运动等功能短时间内急剧降低，躯体运动与协调能力下降，造成自处和他处的客观障碍，最终出现中度失能现状。急性脑梗死患者PTSD-SS评分较高，证实患者发病后应激状态明显，但是未对失能造成直接的促进作用，原因有以下几点：⑴急性脑梗死患者PTSD-SS总分为（83.15±24.01）分，处于应激障碍状态。但是该评分局限于狭义的精神属性，如创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社交功能受损，说明脑梗死患者会在自己的精神世界中不断挣扎，长期会出现自身价值及社会交往价值的错误判断。⑵WHO-DAS 2.0评分项目偏重于客观的躯体评分，如活动及自理能力、日常动作完成能力、理解与交流能力等。急性脑梗死患者因神经功能受损导致上述客观能力减弱，但是该评分对精神层面评估不足。PTSD-SS为精神类评分，WHO-DAS 2.0失能评分为躯体类评分，两者存在着天然隔阂。PTSD与失能的两两相关性系数为0.521，说明两者具有相关性，并不能判断非假性相关。中介效应模型显示PTSD与失能效应值为0.079，证实PTSD与失能没有直接联系。

2.孤独与抑郁对失能的相关性

急性脑梗死患者经历了身体由正常到残疾的剧变，丧失部分社交能力，必然出现不同程度的孤独感，长时间的孤独结合躯体生理性障碍导致抑郁情绪。负面情绪会降低急性脑梗死患者对未来美好生活的期望值和康复参与度，浪费活动储备能力，使失能程度不断加重［28］。本研究结果显示，孤独、抑郁与失能相关（均P＜0.01），孤独及抑郁程度越高，失能程度越重。段思明等［29］研究发现，长期孤独群体代谢失衡、衰老加速，抑郁率较正常群体增高。急性脑梗患者肢体能力高度依赖康复进程，但是孤独与抑郁作为独立的消极因素，不利于康复的顺利进行，导致患者失能程度不断加重。

结构方程模型图及中介效应结果显示，孤独、抑郁对失能有直接链式反应。本研究以中老年患者为主，高中以上的文化水平占比较少，故患者对疾病的认识能力不足，且缺乏有效的信息获取能力，对于疾病的认知往往存在于“口口相传”的初级阶段。本研究中患者与他人相处能力评分仅为（15.62±8.81）分，说明患者长期处于独处阶段，难以获取积极、有效治疗信息，容易引发“恐慌”与“焦虑”［30］。孤独与抑郁对失能具有间接影响，其中PTSD-孤独（-0.629）-失能（-0.175），PTSD-抑郁（0.538）-失能（0.364），PTSD-孤独（-0.629）-抑郁（-0.267）-失能（0.364）是确切的3条作用路径。深究其原因有以下几点：⑴孤独及抑郁是典型的负面情绪，会引起机体情绪的级联恶化反应。PTSD现象会造成急性脑梗死患者自我否定，进而使其疏远社会及生活，引发孤独感。孤独感反作用于情绪，加重患者自我否定。⑵抑郁是复杂的病态情绪，PTSD与孤独均可引发抑郁。本研究结果显示，PTSD-孤独（-0.624）、PTSD-抑郁（0.745）、孤独-抑郁（-0.638）两两相关可予以证实。抑郁可造成机体怠惰和快感缺乏，使患者对以往喜欢或对自己有益的活动失去兴趣和行动动机，不利于康复。

综上所述，急性脑梗死患者具有PTSD心理状态，但是PTSD并未直接对失能造成影响，能以完全中介效应途径通过情感障碍（抑郁和孤独）对失能施加影响。因此，医务人员需要高度重视PTSD、抑郁、孤独等身心性疾病或异常状态，加强医院-社区-家庭三位一体的治疗框架，建立完善的随访机制，排除失能诱发加重的因素，提高患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明孙倩：研究思路，设计研究方案，论文起草；赵立成：问卷的发放与资料收集；张晓嫚：实施研究，采集数据；邵丽：获取研究经费，指导，支持性贡献；史进：统计学分析及绘制图表；陈文姬：监督研究的实施并提供理论指导； 王园园：文章的质量控制与审查