恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系的构建

张贝贝 段志光

Construction of quality evaluation system of humanistic nursing in patients with malignant tumors

ZHANG Beibei， DUAN Zhiguang

Health Humanities Research Center of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  DUAN Zhiguang， E?mail： dzg528@sxmu.edu.cn

Keywords    patients with malignant tumors； humanistic nursing； Delphi method； analytic hierarchy process； quality evaluation

摘要  目的：构建恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系。方法：通过查阅文献，结合文献筛选结果及专家小组讨论结果形成恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系初稿，采用改良后的德尔菲法对初稿内容进行修订并形成恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系终稿，运用层次分析法进行一致性检验。结果：2轮专家函询问卷回收率分别为76%和97%，专家权威系数为0.893，2轮专家函询肯德尔和谐系数为0.090～0.095（P<0.05），第1轮专家函询重要性均分为4.21～4.92分，变异系数为0.05～0.20，满分比为42%～92%。第2轮专家函询重要性均分为4.30～4.92分，变异系数为0.06～0.18，满分比为43%～92%。最终形成包括4个一级指标、17个二级指标、67个三级指标的恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系，层次分析结果表明各层次指标矩阵均通过一致性检验。结论：恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系的构建具有科学性，为提高恶性肿瘤病人人文护理质量，需强化非技术性人文关怀技能，建立家庭友好型长期护理保险制度，倡导病人自我护理，突出政府责任。

关键词  恶性肿瘤病人；人文护理；德尔菲法；层次分析法；质量评价

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.023

全球癌症负担加重让人们逐渐意识到恶性肿瘤病人的护理地点不应局限于医院，其实施主体不应局限于医护人员，社区、家庭等也应成为癌症病人护理的重要场所。倡导“以人为本”的价值取向，以专业性照护为发展中轴在恶性肿瘤治疗理论知觉层面起到了指向性作用，这就意味着恶性肿瘤病人护理过程中将涉及健康权利、责任、人格尊严等多元化的人文要素。本研究通过查阅国内外相关文献，结合文献筛选结果及专家小组讨论结果形成恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系初稿，采用改良后的德尔菲法对初稿内容进行进一步修改，形成恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系终稿，运用层次分析法进行一致性检验，旨在为解决癌症病人的人文实践困境提供科学参考。

1  资料与方法

1.1 形成恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系初稿

1）以人性化护理、人文、以人为本、安宁、舒缓、姑息护理、优质护理、叙事、临终关怀、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病 、黑色素瘤、胶质瘤、癌、肉瘤等为关键词检索中国知网、万方数据库，以humanistic care、hospice care、end of life、terminal care、palliative care、narration、leukaemia、gliomata、melanoma、oncology、malignancy等为关键词检索Web of Science核心合集数据库，整理相关文献，提取关键要素。2）结合《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019-2022年）》《“健康中国2030”规划纲要》《2020中国癌症病人生存质量白皮书》内容，以先知后行的逻辑思维进一步筛选出较为合理的恶性肿瘤病人人文护理质量评价指标。3）选取5名相关领域专家对指标进行增减修改。最终拟定恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系初稿，包括一级指标4项、二级指标17项、三级指标65项。

1.2 编制专家函询问卷

遵循目的性、科学性、整体性、可行性原则，结合专家小组讨论内容形成第1轮专家函询问卷，共4个部分。1）背景介绍：简要介绍研究目的、研究方法、研究意义以及填表说明。2）专家基本信息：包含年龄、职称、工作年限等个人信息。3）专家函询表正文：采用Likert 5级评分法对恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系条目重要性进行打分，“非常重要”“比较重要”“一般”“比较不重要”“非常不重要”依次计5、4、3、2、1分，每一条指标下附意见栏，以获得专家意见和建议。4）专家判定依据和熟悉程度。

1.3 遴选函询专家

依据权威性和代表性原则，基于专家知识、社会、工作年限和学术管理经验遴选函询专家^[1]。专家纳入标准：1）研究领域为护理、人文社科、健康教育管理；2）从事相关工作时间不少于5年；3）副高级及以上职称，本科及以上学历；4）对研究感兴趣，能多角度考虑问题并提出较全面的意见；5）能保证在研究阶段持续参加2轮函询。

1.4 进行专家函询

于2023年2月14日—3月4日进行2轮专家函询。第1轮专家函询时通过电子邮件、微信向专家发放并回收函询问卷，针对指标删减及修改意见与本地专家反复商讨并综合分析汇总。第2轮专家函询时调整专家函询问卷条目，通过电子邮件、微信再次发放并回收函询问卷，并对指标进行修订。

1.5 指标筛选

为防止重要指标丢失，采用界值作为统计学筛选标准之一，同时依据专家意见和建议对相应指标进行修改、删除。重要性均分和满分比界值均为均数-标准差，得分高于界值入选；变异系数界值为均数+标准差，得分低于界值入选^[2]。

1.6 统计学方法

本研究采用SPSS 26.0软件进行统计分析。采用频数、百分比（%）描述专家基本情况；采用专家积极程度、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度4个指标评价量表指标的可靠性和权威性。专家积极程度由调查问卷回收率表示，反映专家对本次函询调查的重视程度，回收率≥70%表明专家对研究重视程度较高^[2]。专家意见权威程度由专家权威程度系数（Cr）表示，通过专家学术水平（q）、专家做出判断的依据（Ca）和专家对本研究的熟悉程度（Cs）计算，Cr=（q+Ca+Cs）/3，一般认为Cr>0.7表示结果可靠^[3]。专家意见协调程度由肯德尔和谐系数（Kendall's W值）表示，反映专家对全部指标的意见一致程度，取值为0～1，数值越大表明专家协调性越好，对协调系数进行χ²检验，以α=0.05为水准，P值越小表明可信度越高^[4]。专家意见集中程度由重要性均分、变异系数和满分比表示。基于层次分析思想构建层次模型，利用Saaty1?9标度值建立判断矩阵确定护理质量评价体系单层排序和组合权重^[5]。使用Excel建立数据库，用方根法计算每行乘积的m次方，得到1个m维向量，将向量标准化得到矩阵A权重，以此计算出最大特征值，根据平均随机一致性指标（RI）值求解一致性比率（CR）值，当CR<0.1时一致性通过，当数据通过一致性检验后，按照权重乘积法获得组合权重向量集^[6]。

2  结果

2.1 专家基本情况

本研究专家结构相对合理且具有代表性。纳入的38名函询专家分别来自全国8个省（安徽省、陕西省、山西省、辽宁省、广东省、河北省、山东省、河南省）、1个自治区（广西壮族自治区）和2个直辖市（北京市、上海市），共24所单位，地域分布较广；专家专业领域涉及广泛，护理学领域专家27人（71.05%），人文社科领域专家11人（28.95%）；年龄34～65岁；工作年限均>10年；副高级职称26人（68.42%），正高级职称12人（31.58%）；硕士及以上26人（68.42%），本科12人（31.58%），保证了函询的专业性。

2.2 专家积极程度

第1轮专家函询发放问卷50份，回收有效问卷38份，问卷回收率为76%；第2轮专家函询发放问卷38份，回收有效问卷37份，问卷回收率为97%。

2.3 专家权威程度

专家函询q为0.932，Ca为0.916，Cs为0.832，Cr为0.893，表明权威程度较高。

2.4 专家协调程度

2轮专家函询Kendall's W值为0.090～0.095（P<0.05），专家的指标评分具有一致性。

2.5 专家意见集中程度

第1轮专家函询重要性均分为4.21～4.92分，变异系数为0.05～0.20，满分比为42%～92%。第2轮专家函询重要性均分为4.30～4.92分，变异系数为0.06～0.18，满分比为43%～92%。

2.6 指标筛选结果

第1轮专家函询指标重要性为（4.64±0.16）分，变异系数为（0.13±0.03），满分比为（71±12）%，计算得重要性界值为4.48分，变异系数界值为0.16，满分比界值为59%。第2轮专家函询指标重要性为（4.66±0.14）分，变异系数为（0.12±0.02），满分比为（72±11）%，计算得重要性界值为4.52分，变异系数界值为0.14，满分比界值为61%。基于统计学筛选标准、综合专家小组讨论意见对护理质量评价体系进行修改，具体如下：

2.6.1 一级指标

将“家庭支持”修改为“家庭照护”，家庭支持强调个体在家庭中受尊重、被支持、被理解而产生的情感体验和满意程度，照护则强调特别的关心和给予帮助，不仅包括物质方面的关心，还有精神层面的关怀。将“社会保障”修改为“社会支持”，社会支持既包含政府引导，又涵盖社会网络、团体关系的直接参与，是人们满足他们社会、生理和心理需求的重要资源，其覆盖范围更广。

2.6.2 二级指标

将“个人健康责任”修改为“明确个人健康责任”；将“个人健康知识素养”修改为“提升个人健康知识素养”；将“心理调节”修改为“注重自我心理调适”；将“职业人文素养”修改为“提升职业人文素养（医学/健康人文教育）”；将“专业人文知识”修改为“丰富专业人文知识（护理学、人文社会科学类知识）”；将“专业人文能力”修改为“增强专业人文技能（非技术性人文关怀）”；将“专业人文条件”修改为“完善专业人文环境条件（场所设施、设计规划等）”；将“家庭责任”修改为“彰显家庭责任”；将“政府责任”修改为“体现政府责任（政府引导，多元投入）”；将“社区服务”修改为“发挥社区卫生服务功能（提供预防、保健、康复等综合性基层卫生服务）”；将“亲朋好友、志愿者及社会团体关爱”修改为“展示社会关爱（亲朋好友、同伴、志愿者及社会团体）”。

2.6.3 三级指标

1）修改：将“掌握必要健康知识”修改为“掌握必要的健康维护知识”；将“相关关怀理论”修改为“人文关怀理论（Watson人性照顾理论等）”；将“健康教育能力”修改为“生命健康教育能力”；将“专业技术应用中的人文关怀（避免过度诊断、避免过度治疗）”修改为“专业技术应用中的人文关怀（避免过度应用技术）”；将“亲情观念”修改为“维护亲情”；将“赡养和照护病人的责任”修改为“照护病人”；将“尊重和理解病人的责任”修改为“尊重和理解病人”；将“照护所需的疾病科普知识”修改为“掌握疾病照护知识（营养知识、正确的活动、跌倒坠床等风险防护）”；将“居家康复与养生的科普知识”修改为“居家康复与保健的知识”；将“培养家庭健康生活方式与行为”修改为“培养有益于家庭健康行为的生活方式”；将“配置必要的养护设施”修改为“配置必要的康养设施（轮椅、助行器等）”；将“美化家居环境”修改为“提供适宜疾病养护的居家环境”；将“综合医疗保障”修改为“优化肿瘤病人医疗保障制度（基本医疗保险、大病医保等）”和“完善康养和安宁疗护政策”；将“开展肿瘤防治宣传活动”修改为“联合医院（或学术团体）开展肿瘤防治宣传活动”；将“联合医院开展筛查及义诊活动”修改为“联合医院（或学术团体）开展筛查及义诊活动”。2）合并：“科学问药”合并至“及时就医”；将“所患疾病的防护专业知识”和“所患疾病的康复与养生知识”合并为“病人疾病相关的专業预防、护理、康复、保健知识”；将“用非药物疗法舒缓不适”和“居家宁养技能”合并为“居家宁养技能（音乐舒缓等）”。3）增加：增加“选择正规医疗机构”“良好依从性”“主动寻求心理帮助”“职业意识（奉献意识）”“职业精神（敬业、勤业、创业、立业）”“职业道德”“职业态度（职业选择所持的观念和态度）”“生命与死亡教育知识”“安宁疗护知识”“共享决策能力”“建立健康档案”“提供居家护理服务（基础护理服务，实现安宁、善终、乐活目标）”。4）删除：删除“必要社交”“合理养生”“职业情感”“相关关怀理论”“职业伦理责任”“延续性护理能力”“家庭经济条件匹配的责任”“入户走访服务”。此外，对部分条目顺序进行调整。最终构建包括4个一级指标、17个二级指标、67个三级指标的恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系。

2.7 恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系的权重

1）构建护理质量评价体系的判断矩阵：以第2轮专家函询的专家指标赋值均分为评议依据，利用指标赋值均分的差值确定Saaty标度^[5]，构建1组一级指标判断矩阵、4组二级指标判断矩阵、17组三级指标判断矩阵。2）确定指标权重：基于37名函询专家的评价数据计算每名专家对相关指标的重要性赋值。采用方根法计算各指标单层权重，在此基础上根据概率乘法原则得到层次总排序组合权重，见表1。3）进行指标一致性检验：根据层次总排序进行一致性检验，验证综合考察时可能引起的非一致性的积累对一致性结果的影响，指标层的CR值<0.1，说明层次总排序一致性检验具有满意的一致性^[7]。本研究一级指标CR值为0.017，二级指标CR值为0.033，三级指标CR值为0.029，一致性检验均通过。

3  讨论

本研究采用德尔菲法针对拟定的指标进行专家函询以确定最终的护理质量评价体系，利用层次分析法依据专家对指标重要程度赋分情况进行量化以确保数据的准确性，定性与定量联合运用，减少了主观判断偏差，有利于建立科学、严谨的恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系^[8]。

3.1 护理质量评价体系的科学性和可靠性

德尔菲法是一种专家预测法，根据函询专家的权威性、意见一致程度、积极性等对指标科学性进行整体判断。本研究筛选函询专家时全面考虑其研究领域、工作年限、职称、学历等，最终纳入的相关领域专家分别来自全国11个省、自治区、直辖市的24所单位，涉及专业领域多样，工作年限均>10年。专家函询q为0.932，Ca为0.916，Cs为0.832，Cr为0.893，表明专家具有权威性。2轮专家函询问卷回收率分别为76%和97%，表明专家积极程度较高，函询结果可靠。2轮专家函询Kendall's W值为0.090～0.095（P<0.05），表明专家协调程度较高。本次函询结果具有合理性和可靠性。

3.2 护理质量评价体系结果分析

从权重结果来看，恶性肿瘤病人人文护理质量评价体系中的一级指标权重由高到低依次为专业关怀（36.47%）、家庭照护（27.71%）、自我护理（23.30%）、社会支持（12.52%）。

3.2.1 强化非技术性人文关怀技能，助力护理高质量发展

专家认为恶性肿瘤病人人文护理中专业关怀最为重要，关怀作为护理行业的核心，是专业人员应履行的基本职责。护理管理者应在注重技术和质量提升的同时加强人文建设，以促进专业护理高质量发展。在专业关怀的二级指标中，增强专业人文技能（非技术性人文关怀）权重最高（39.33%）。专业人文技能是实现和体现人文精神的相关技术和能力，专业人员应在医学场景中做好人文关怀，使病人在疾病护理过程中感受到被尊重、被关怀，需要将职业精神、职业道德等人文精神和人文知识转化为共情能力、叙事护理能力、生命健康教育能力等实操性技能，这不仅有利于提高病人配合积极性，创建良好的护患关系，更有利于专业人员发现问题并进行深层次研究，从而助力临床护理高质量发展。

3.2.2 建立家庭友好型长期护理保险制度，促进正式照护与非正式照护的有机结合

家庭照护中，彰显家庭责任权重最高（36.48%）。恶性肿瘤作为一种难以治愈的慢性病，对病人生活造成影响的同时还会引起家庭关系改变，当前家庭照护成为社会性难题，而家庭内部的相互依赖和情感支撑是突破照护困境或难题的关键^[9]。但家庭照护中，病人家属不仅承担着疾病管理的责任，还承受着巨大的经济压力，减轻家属负担对提升家庭照护质量具有重要意义。已有研究表明，建立家庭友好型长期护理保险制度，厘清制度功能定位和责任边界，列出护理服务补贴制度的支付清单，扩大补贴范围，与家庭照护支撑政策协同治理，有利于增加子代照料时间和精神慰藉，优化家庭照护功能，降低病人失能风险，从而减少护理补贴支出^[10]。

3.2.3 倡导病人自我护理，培养健康的生活方式

自我护理中，培养健康的生活方式权重最高（34.36%）。要降低癌症发生风险，关键在于保持健康的生活方式，包括戒烟限（禁）酒、保持健康的体重、合理膳食、规律起居等。

3.2.4 突出政府责任，实现兜底保障功能

社会支持中，体现政府责任（政府引导，多元投入）权重最高（53.96%）。病人不是孤立的个体，不能忽视其社会属性。政府应督促内部机制的构建，促进形成和谐的医患关系，增强群众安全感；应重视政策扶持，保障人民的健康权利；应促进社会价值引导，其践行需以政府为主导，以医务人员、社会组织、同伴、志愿者等为主体，逐步实现服务类型多元化。

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[10]  余桔云，朱强虎，刘婕.推动多层次老年照护体系高质量发展[N].2023-02-15（005）.

（收稿日期：2023-07-18；修回日期：2024-02-28）

（本文编辑 陈琼）