“药片虽小，注意事项可不少”之?叶酸片

齐红艳，北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心主任药师，执业中、西药师，MTM药师。在中心负责药事质控、药师课堂、用药宣教等。中国中西医结合学会脑心同治专业委员会乡镇专家组成员，北京市社区药事管理委员会委员，密云区药事质控专家组成员。

人这一辈子有很多愿望，每段时期可能都不一样—不过，女性在备孕和妊娠期间的愿望却基本一致，那就是生育一个健康的宝宝。而在这段特殊的时期，叶酸可以发挥重要的作用，所以其也被称作胎儿的“保护神”。

叶酸，又叫维生素B9，是人体必需的维生素。它最早是从菠菜（绿叶蔬菜）中提取的，所以得名叶酸。叶酸为人体细胞生长和繁殖所必需，在人体内发挥着重要的作用。在血液中，叶酸参与血红蛋白的合成，对红细胞的生成有重要作用，可用于治疗因叶酸缺乏而引起的贫血；在细胞中，叶酸参与蛋白质和核酸的代谢，对细胞的增殖、组织分化以及机体的生长发育均具有重要作用。在孕早期（通常为孕21天左右），胚胎正在发育形成神经管，而神经管就是脑和脊髓的早期形态，如果此时出现叶酸缺乏，就会导致神经管发育不完全（医学上称为神经管缺陷，详细介绍见下文），还会引起唇裂，心脏也会出现房间隔缺损。所以，叶酸是孕妇的营养素补充剂，怀孕期间要补充足量的叶酸。据统计，超过50%的新生儿神经管缺陷病例与妊娠初期叶酸不足有关，补充叶酸可显著降低神经管缺陷的发生率。

神经管缺陷又称神经管畸形，是由于胚胎发育早期神经管闭合不全所引起的一类先天缺陷，主要临床类型包括无脑、脊柱裂和脑膨出。无脑和严重脑膨出常引起死胎、死产，少数虽可活产，但存活时间很短；脊柱裂和轻度脑膨出患儿虽可存活，但无法治愈，常导致终身残疾，表现为下肢瘫痪、大小便失禁、智力低下等；脊柱裂患儿还易并发脑积水，导致患儿过早夭折，给患儿家庭带来沉重的精神和经济负担。为了降低产下神經管缺陷患儿的可能性，避免造成家庭一生的伤痛，今天我们就来认识一下叶酸以及叶酸的补充和注意事项。

注意一：不同人群量不同

不同人群需要增补叶酸的剂量有所不同，详见表1。

注意二：孕前三月起始服

这主要有两方面的原因：

原因1：卵子发育的过程较为漫长，整个生长周期通常需要85天左右，孕前三个月开始增补叶酸，能够给卵子的生长创造良好的环境。

原因2：正常情况下，胚胎的神经管在受孕后第21天（相当于末次月经后第35天）开始闭合，至第28天（相当于末次月经后第42天）完成闭合。在此期间，如果母体内的叶酸水平不足，胎儿的神经管闭合就可能会出现障碍，从而导致神经管缺陷。神经管前端闭合障碍会导致无脑，后端闭合障碍会导致脊柱裂，前端后部局限性闭合障碍会导致脑膨出，整个神经管闭合障碍将会导致颅脊柱裂（属于无脑的一种类型）。由于胚胎神经管开始闭合时许多妇女并不知道已受孕，当得知受孕后再增补叶酸就错过了预防神经管缺陷的最佳时机，因此，增补叶酸应从孕前开始。考虑到许多妊娠并非在夫妻双方的计划之中，建议所有可能怀孕的育龄妇女均应每日增补叶酸。

注意三：平衡膳食是首选

通过服用药物补充叶酸固然直接且有效，但平衡膳食仍是改善叶酸营养状况的首选。对于叶酸缺乏高危人群和特殊人群，则需要进一步采用叶酸补充或强化食物等措施来改善叶酸营养状况。

1.叶酸的食物来源

绿叶蔬菜（如菠菜、茴香、苋菜）、干大豆或杂豆、豆制品（如腐竹）、动物肝脏、瘦肉、蛋类等是叶酸良好的食物来源，推荐叶酸缺乏的妇女选择性地食用。

2.叶酸补充和强化食物

虽然天然食物中的叶酸相对安全，但是叶酸的结构不稳定（食物加工过程中容易被破坏）、生物利用率较低，且在体内的吸收利用受药物、酒精以及其他营养素的影响较明显，这导致叶酸的摄入量较难满足叶酸的推荐量。尤其是对于叶酸缺乏的高危人群（如孕妇/乳母，或居住在北方地区、生活在贫困农村、长期服用拮抗叶酸代谢药物、长期大量饮酒、患某些疾病、存在叶酸代谢基因变异等人群），应进一步采用叶酸补充或强化食物等措施，以改善叶酸缺乏的状况。

注意四：过量补充不可取

对于一般人群，叶酸安全的补充剂量为0.4～1.0 mg/d；高危人群、特殊人群或以预防和控制临床疾病为目标的人群，补充叶酸的剂量须听从医生的建议。

需要注意的是，一般人群如长期大剂量（＞1 mg/d）补充叶酸（包括叶酸强化食物）有可能产生健康风险，包括增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）的风险、掩盖维生素B12缺乏的早期表现、加重神经系统退行性病变、与其他药物相互干扰、影响锌吸收、降低叶酸吸收率、降低免疫力等。因此，叶酸补充剂量须遵从医嘱，不要自行增加剂量，如前一日漏服，第二日服用常规剂量即可，不要加倍服药或增加服药频次。

注意五：这些情况也可用

当然，叶酸不只是胎儿的“保护神”，在其他疾病的治疗中也扮演着重要的“角色”。

1.高同型半胱氨酸血症

（1）高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素。对于单纯高同型半胱氨酸血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，医生会单独开具叶酸或联合维生素B6、维生素B12治疗。

（2）对于近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且同型半胱氨酸水平轻至中度升高的患者，医生也会单独开具叶酸或联合维生素B6、维生素B12治疗。

2.服用甲氨蝶呤治疗的风湿免疫性疾病

甲氨蝶呤广泛用于风湿免疫性疾病的治疗，是类风湿关节炎治疗的首选。但是，甲氨蝶呤的不良反应非常常见—即便小剂量（≤30 mg/周）使用。研究显示，甲氨蝶呤的不良反应主要与体内的四氢叶酸减少有关。所以，此时加用叶酸可直接向细胞提供四氢叶酸，从而减轻甲氨蝶呤的不良反应，也可显著降低甲氨蝶呤停药的发生率。另外，补充叶酸可使肝损伤的发生风险降低16.8%，同时也能减少胃肠道不良反应（如恶心、呕吐、腹痛）和口腔溃疡的发生。而补充叶酸对类风湿关节炎疾病活动度无显著影响。

因此，建议所有服用甲氨蝶呤的患者补充叶酸5～10 mg/周，以减少相关不良反应的发生。

3.巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血是由于体内缺乏维生素B12或（和）叶酸引起的。这种贫血的特点是骨髓里的幼稚红细胞数量多，但红细胞核发育不良，以致成为特殊的巨幼红细胞。维生素B12和叶酸在红细胞的合成阶段具有重要作用，因此，补充维生素B12和叶酸是巨幼红细胞性贫血的重要治疗措施。

注意六：相互作用查这里

叶酸在和其他药物合用时，需要重点关注以下相互作用，详见表2。

最后，不知道细心的朋友是否发现了：把每一段的标题连在一起就是一首帮您记忆的顺口溜哦！

不同人群量不同，

孕前三月起始服。

膳食补充是首选，

过量补充不可取。

这些情况也可用，

相互作用查这里。

（本系列待续）