自体脂肪颗粒移植在颞部填充中的应用

陈建军,盛淑文,夏志冉

（广西微美医疗医疗美容门诊部有限公司整形外科,广西 南宁，530000）

随着时间的推移，机体胶原纤维含量逐渐减少，皮肤弹性也逐渐下降；皮下组织吸收，脂肪容量缺失；弹性纤维含量下降，韧带松弛，从而造成面部组织松垂，呈现老态外观。临床当中常用线雕、面部提升手术等进行面部提升治疗，虽能有效缓解面部组织松弛问题并实现年轻化的目标，但这些方法仅能调整组织的松弛度而无法解决因皮下组织萎缩吸收等原因导致的整体容积减损及缺乏支持力的问题[1]。根据Donofrio的观点：人类的老龄变化主要是由面部脂肪重新分配所引起[2]，从而提出“脂肪再平衡理论”。整形外科医生也逐渐开始通过增加面部脂肪室的组织容量，提升支撑度来改善面部老化。目前容量填充的方法主要包括自体脂肪移植和玻尿酸注射，其中自体脂肪颗粒移植手术具有损伤小、恢复快、无排异反应、效果持久等优点。研究显示自体脂肪颗粒移植不但可以增加皮下软组织容积，也可改善肤质[3]。颞部是面部美学中重要的构成部分，与面部中下区域相比，随着年龄的增长，颞区容易出现凹陷，从而呈现出衰老面容，这也是面部年轻化治疗中需要重点关注的部位。现在笔者就颞部解剖、老化特征以及围手术期和术后并发症等进行综述。

1 颞部解剖

相关研究显示颞部是以顶骨、额骨、蝶骨和颞骨组成的骨性平台为基础的，覆盖八层软组织包含颞部血管神经等结构的区域[4]。范围为：上颞线、颧弓上缘和乳突根围成的区域。颞部层次较复杂，大体上由浅至深分别为：皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞肌、颅骨骨膜。在颞区前面部分皮肤相对较薄，逐渐向后皮肤变得较厚而且致密，此区域有较多皮脂腺和汗腺分布。皮下脂肪组织较少，前下部较疏松，皮肤移动性较大，并且随着时间的推移，颞区皮下脂肪组织萎缩从而逐渐减少。颞浅筋膜是面部表浅肌肉腱膜系统（SMAS）向上越过颧弓向颞区的延伸，属于SMAS范畴，颞浅血管在此层走行，多在颧弓以上4 cm范围内分为额支和顶支，并有颞浅静脉，颧面神经和面神经颞支走行[5,6]。在颞浅筋膜深层是一层疏松结缔组织，此层次为一潜在间隙，称为颞中筋膜或颞深筋膜浅层，主要由脂肪组织构成，在此间隙当中走行血管较少，为注射时较安全区域[7]。颞深筋膜浅层为坚韧而致密的腱膜性结缔组织，起于上颞线，下行距颧弓上缘约3.7 cm 左右处分为浅、深两层，颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层之间存在一脂肪室，称为颞浅脂肪垫。颞浅脂肪垫中有颞中静脉垂直于颞深筋膜穿行，并有颞中动脉以及颧颞神经伴行。颞浅脂肪浅垫的前下部较厚，以脂肪组织为主，在眼轮匝肌外缘处可厚达0.4 cm；后上部较薄，以结缔组织筋膜为主。颞深筋膜深层是一层较厚的致密结缔组织，沿者颞浅脂肪垫深面向下走行行至颧弓上缘，在此处与深面的骨膜相融合，其间穿行血管和神经[8]。颞肌呈扇形附着于颞窝，起点在颞窝的整个骨面，颞肌肌纤维分为前、中、后三部，最前部肌纤维方向垂直向下，最后部肌纤维走行方向呈水平从后往前，中间部分肌纤维由后往前逐渐汇集于前下方，颞肌的全部肌纤维呈扁束穿过颧弓深面向前移行为肌腱，其止点为颌骨前方的冠突和下颌支前缘的上部，颞深血管走行于颞肌深面。在颞肌深面，与颅骨骨膜之间存在一疏松结缔组织层，主要成分为脂肪组织，经颧弓深面向下与颞下间隙相通，向前可连续于中下面部颊脂垫。

2 颞部老化特征

颞区的美观是整体面部美的一个重要方面。该区域的皮肤不应有明显的皱纹、细纹或晒伤后的斑块。年轻的颞区通常表现出一定程度的饱满度。两侧的颞区对称，具有自然、柔和的轮廓，并与前额和面部其他部位自然过渡，无缝衔接。

根据研究结果显示，随着年龄的增长，机体的自然衰老、长期的日晒以及吸烟等多种原因可能触发金属蛋白酶上调、活性氧增加，从而阻碍胶原蛋白形成甚至对 DNA产生损伤，使得某些细胞再生能力下降，纤维蛋白松散；皮肤的弹性断裂，导致部分皮肤松弛，容易出现皱纹和皱褶，尤其是眼部周围的鱼尾纹和额头的皱纹；以及黑色素细胞减少并倾向于聚集，出现底部皮肤的纹理不均；最终导致皮肤出现皱纹或斑块等[9]。并且，脂肪的流失，使得脂肪分布发生改变，导致部分宽度更加均匀或减少，甚至出现凹凸不平的情况。随着年龄的增长，一些人可能会出现容量的缺失，导致颞部凹陷。颞部区域适当的体积有助于使外观更加年轻和有吸引力。

3 自体脂肪颗粒移植技术

3.1 术前准备

MARTEN T J等人[10]认为术前应该充分收集患者的完整病例信息及进行术前检查明确身体状况，评估是否存在凝血障碍等影响手术的禁忌证，同时也要关注患者之前是否做过颞部区域的整形手术，以判断手术史对本次手术的影响，此外，还需要以正面、侧45°以及侧90°角度拍摄术前照片来设计手术方案。YANG Z B等[11]在手术开始前会与患者进行有深度且有效率的交流，深入了解他们的需求、预期结果，防止过高的期望值产生。XIE Y等[12]人术前通过使用三维激光扫描和容积分析来对颞部的凹陷情况做出定量的评价，这有利于决定脂肪的注射剂量。

3.2 脂肪获取及处理

多数案例中[11]术者会选择腹部或大腿内侧作为脂肪供区，也可根据患者的具体条件进行个性化选择，如根据患者身体的具体脂肪堆积部位或者根据患者自身意愿进行选择。为了减少对脂肪组织的损伤，提倡“手动”或“注射器抽吸”低负压获取脂肪[11]。研究中提倡肿胀麻醉液的成分为0.08%利多卡因加1:500,000 肾上腺素。注射肿胀液几分钟后，使用20 毫升注射器进行吸脂术。在注射器中保留 5 mL 空气，然后拉回针栓并用夹子固定以产生较小的负压。较慢且温和的吸力会减少脂肪细胞的损伤，降低获取的脂肪中的油分。选择多侧孔吸引管进行有效吸引；侧孔的直径根据填充的目的来选择。颞区增大容量的注射可以选择相对较大的孔，例如2 mm至3 mm。注射浅层时选择较小的侧孔进行抽吸。获得脂肪后，用生理盐水洗去利多卡因、肾上腺素、细胞碎片和红细胞。静置一段时间，直到最下面的液体部分看起来相对清澈，去除液体。将脂肪样品以低于100g的低速离心2 分钟至3 分钟。离心后，将最下面的液体部分排出，然后将三通或转换头移至至20 mL注射器，将中间层脂肪转移至2 mL或1 mL注射器中备用。Honghong Li等人[13]研究认为从自体静脉血中提取CGF联合脂肪移植，能够有效提高脂肪组织存活率，主要表现在CGF组观察到更多的正常脂肪细胞，空泡较少，脂肪组织分布更均匀；同时，CGF组的血管密度和长期稳定性更优。

3.3 脂肪注射

SCHULTZ K P[14,15]等人在脂肪移植前会在受区均匀注射10 mL肿胀液（2%利多卡因400 mg+1%肾上腺素1 mg+生理盐水1 000 mL），并按照“多次少量”“多点多层次多隧道”“边退针边注射”原则，每次注射约0.05 mL甚至更少，以此来保证术中能够均匀注射，避免过量填充。研究认为颞部凹陷可以采用定向脂肪移植技术：即脂肪移植前，颞部凹陷区域用4个边界来标记：上方颞上线，前方眶外侧缘，下方颧弓上缘，后方颞部发际线。在头部内侧发际线和颞线交界处做一个小切口。宋爱华等[16]认为可用用18G单孔钝头注脂针从切口沿着颅骨浅面疏松层进行上下颞区注射，将注射钝针从颞浅筋膜下的空间抽出并推进至颞区的皮下脂肪层，在这个平面上，将脂肪颗粒精准移植到颞颊外侧脂肪室和眶外侧脂肪室，并将在额部皮下脂肪层行少量多点注射，调整额颞部轮廓，使交界区域平滑过渡[16]。

3.4 术后护理

SCHULTZ K P等[14]认为在术后我们需要向患者明确指出，在术后6 周内术区可能出现瘀青和肿胀等情况，PU L L Q等[11,17]建议术后避免对术区进行冷敷，或者加盖辅料包扎甚至用力按摩，以防止造成术区的血管收缩、移植脂肪移位甚至移植物缺血坏死。根据Marten 等的研究[1]他们提倡使用水冷面罩进行冷敷，每次冷敷的时间为每小时10～15 分钟。此外，为了防止感染的发生，在围术期可以预防性应用抗生素[18]。

4 并发症

4.1 血管栓塞

研究认为在注射过程当中粗暴操作会导致血管破裂，同时术区注射脂肪过多使术区压力过高会导致血管栓塞的概率增高[19]。SONG P等认为术者必须充分掌握颞部解剖，在注射脂肪前可在肿胀液中加入少量肾上腺素使血管收缩，降低脂肪颗粒入血管的概率。术中应使用1 mL容积的注射器钝头注脂针单点小于0.1mL多点多次注射；若术中患者剧烈疼痛或者术后出现怀疑血管栓塞的症状，应尽早行X线计算机断层摄影、磁共振共相、数字减影血管造影等辅助检查进行诊断，并积极干预避免出现更加严重的后果[20]。

4.2 面部美学问题

LIEW 等认为通过对颞区进行自体脂肪颗粒移植手术后，有针对性地恢复面部脂肪室体积，可使面部脂肪室体积恢复到生理水平，重建自然年轻的面容，颞部和中面部的曲线变得更平滑，凹面更少。颞区和中面部前部投影也能达到令人满意的结果。但是术后可能会有一些轻微并发症，如慢性水肿、头痛和皮肤不规则，但无须治疗即可完全康复。术后面部美学相关问题最常见，如血肿、瘀斑、油囊、脂肪坏死、不规则的脂肪分布和瘢痕等[21]。

5 总结与展望

随着对颞部衰老特征和美学研究的深入探索，针对颞区凹陷进行自体脂肪颗粒移植已经成为主要的改善颞凹陷的方式。与高加索人相比，亚洲人面部宽度较大，垂直高度较低，眉、鼻和下巴较地平，不够立体[22]。

另一方面，随着对脂肪组织的深入研究，脂肪衍生物在面部年轻化的应用也不断增加。例如，Tonnard等人[23]利用乳化法制备纳米脂肪，采用锐针在真皮内注射可有效减轻颞部细纹，改善皮肤质地。Zhang等人[24]通过从脂肪组织中分离出细胞外基质，提取出不含脂质、富含胶原蛋白的脂肪胶原蛋白片段，其相对于纳米脂肪来说，直径更小，可以使用31 G直径的注脂针注入到真皮层次，改善细纹。并通过物理方式获取脂肪基质复合物，其含高浓度细胞外基质成分和胶原蛋白，使得组织刚性强，可辅助于容量补充[25]。Honghong Li等人得最新研究认为提取富含浓缩生长因子的脂肪组织进行颞部脂肪移植能够提高移植的脂肪组织的存活率[13]。

应用自体脂肪进行颗粒移植改善颞区的老化症状，该方法发展至今已经趋于成熟，但在如何更好地提高脂肪存活率，减少求美者再次手术的概率方面仍有较大的潜在发展空间。未来的在分子机制方面的研究仍需要进一步关注，解决颞区的美学问题。