《金匮要略》9首大黄经方的现代应用

陈 旭

（北京市第六医院药剂科中药房，北京 100007）

大黄首载于《神农本草经》，谓其“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。本品为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎，味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的功效。张仲景所撰《金匮要略》中应用大黄的方剂有20首，文章归纳总结其中9首的现代应用。

1 大黄的现代应用

1.1 大承气汤《金匮要略·痉湿暍病脉证治》记载：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”。大承气汤主治阳明腑实证，其峻下热结的作用可使大便通畅，使腹腔痞满得以消除，主要用于治疗消化系统疾病如便秘、胰腺炎、肠梗阻、胃肠功能紊乱等，对呼吸系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病等也有治疗效果。

对于便秘、腹胀患者，大承气汤可降低其排便困难度、缩短排便时间、改善排便不尽感，并能改善大便性状、腹胀腹痛、肠鸣音等症状。大承气汤灌肠联合西药治疗，对瘀毒互结型重症急性胰腺炎患者的临床症状、胰脏功能和胃肠动力学均有明显改善［1］。大承气汤对盲肠结扎穿刺诱导的脓毒症相关的急性肝损伤亦有保护作用［2］。赵明珠等［3］观察大承气汤灌肠辅助治疗慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭，比单用西药的治疗效果更好。孟卫霞等［4］以肺炎患儿为观察对象，发现加用大承气汤常规治疗，能有效促进患儿体内自由基清除酶［超氧化物歧化酶（SOD）］的表达，减轻炎性反应，改善症状，提高疗效。张敏［5］研究发现，大承气汤灌肠通腑法可促进急性脑梗死患者神经功能的恢复。

1.2 鳖甲煎丸《金匮要略·疟病脉证并治》记载：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”。鳖甲煎丸原方治疗癥瘕、疟母等疾病，具有活血化瘀、软坚散结的功效。

鳖甲煎丸可改善乙肝、肝纤维化、肝硬化患者的肝功能及免疫功能［6-8］；通过诱导肝癌细胞的凋亡可抑制肝脏肿瘤的生长［9］。鳖甲煎丸联合足三里穴位注射，能减轻原发性肝癌患者的疼痛感［10］。张文富等［11］研究发现，鳖甲煎丸用于常规治疗，可促进急性缺血性脑卒中患者神经功能恢复，并降低其急性期血清炎症因子水平，对患者颈动脉粥样硬化程度也有一定的缓解作用。有研究［12］基于西医常规疗法，采用鳖甲煎丸治疗血热型寻常型银屑病，对症状的改善更为明显，使患者的免疫功能得到有效提高。鳖甲煎丸配合炔雌醇环丙孕酮片治疗痰瘀互结型多囊卵巢综合征，能降低患者卵巢包膜厚度，改善胰岛素抵抗和脂代谢异常，减少炎性因子，抑制血管内皮生长因子在卵巢组织中的作用［13］。沈姣梅［14］予子宫腺肌症患者左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸治疗，效果优于单用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，且不会引起血清雌激素水平的异常变化，可有效保护患者的生育功能。

1.3 厚朴三物汤《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》记载：“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。厚朴三物汤主治腹满痛、大便闭，适用于腹满胀痛、大便秘结、气滞不行且气滞重于食积者，具有行气除满止痛、消痰逐饮的功效。现代主要用于改善胃肠道功能、治疗肠梗阻等。

口服厚朴三物汤或保留灌肠，可改善术后腹胀、恶心呕吐症状，降低血清炎症因子水平，减轻患者疼痛程度［15］。厚朴三物汤通过降低血浆D-乳酸和内毒素水平，可治疗气机阻滞型不完全肠梗死［16］。于海涛等［17］研究认为厚朴三物汤联合腹膜前腹股沟无张力疝修补术，是治疗腹股沟疝的最好方案。

1.4 大柴胡汤《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》记载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。大柴胡汤为少阳阳明同治的表里双解剂，具有和解少阳、清泻阳明之功效。现代用来治疗急慢性胆囊炎等胆系疾病，急慢性胰腺炎等消化系统疾病，糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖、高尿酸血证等代谢性疾病，循环系统疾病，外感及内伤发热性疾病以及呼吸系统疾病等。

大柴胡汤的主要药效物质有槲皮素、木犀草素、汉黄芩素、β-谷甾醇和山柰酚等，可通过作用于肿瘤坏死因子（TNF）、胆囊收缩素等治疗胆囊炎［18］。大柴胡汤对于小儿食积发热、呼吸机相关性肺炎都有显著的疗效。王雪娇等［19］研究证实，大柴胡汤联合双歧杆菌治疗肠易激综合征比单纯应用中药或西药治疗效果更好。有实验证明［20］，大柴胡汤不但能辅助治疗精神分裂症，还能降低血糖、血脂和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，改善呕恶痰涎、烦热难寐、口干纳呆等相关症状，促使总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平恢复正常。张亚敏等［21］发现大柴胡汤可减少盆腔积液、缩小盆腔包块体积，降低机体炎症因子水平，改善免疫功能。韦颜芬［22］观察发现，大柴胡汤联合氢氧化钙糊剂可用于治疗根尖周病，以减轻患者疼痛。

1.5 大黄附子汤《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》记载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。大黄附子汤具有温里散寒、通便止痛的功效，传统用于治疗寒积内结、阳气不运所致的便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷、舌苔白腻、脉弦紧等症。现代用于便秘、肠梗阻、急性胰腺炎、慢性肾脏病等。

大黄附子汤对脾肾阳虚型便秘作用确切，附子剂量大于大黄剂量时效果最好，可能与大黄附子汤纠正脾肾阳虚证候、改善小肠推进率、增加结肠间质细胞数量有关［23］。除口服外，本方神阙穴贴敷也可用来改善大便秘结［24］。大黄附子汤可抑制重症急性胰腺炎炎症介质的释放，减轻肝脏损伤程度，减少肠内毒素移位，使髓过氧化物酶（MPO）活性下降，从而起到保护肝脏和胰腺组织的作用，有助于治疗重症急性胰腺炎和减少并发症［25］。大黄附子汤能通过改善肺泡上皮细胞的超微结构，改善肺损伤的组织形态［26］。实验［27］证明，大黄附子汤可预防慢性马兜铃酸肾病小鼠模型的肾功能损害，缓解线粒体功能障碍。林宏等［28］通过比较患者左室射血分数（LVEF）及血清B 型钠尿肽（BNP）等指标，发现大黄附子汤对慢性肺心病合并心衰有一定的治疗效果。司富春等［29］整理研究有关中医诊治下肢静脉曲张及其常见并发症（下肢静脉曲张性溃疡）的文献资料发现，该病外用方剂中收录了成方大黄附子汤，提示其还可用于治疗各种痹症引起的偏侧关节肿痛。

1.6 麻子仁丸《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》记载：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。麻子仁丸又名脾约丸，具有润肠泻热、行气通便的功效。临床治疗肠燥便秘、功能性慢性便秘肠胃积热证、老年虚性便秘、糖尿病便秘、药物所致便秘、术后肠梗阻、肠系膜淋巴结炎等，效果确切。其治疗术后肠梗阻的药理作用为抗炎，调节损伤，恢复肠道微循环，调节肠黏膜免疫，促进胃肠动力［30］。花卉等［31］探索发现，麻子仁丸中有42 个活性成分可与便秘相关靶蛋白相互作用，可提高小鼠胃液蛋白酶活性；其疗效机制可能与提高淋巴细胞增殖能力，尤其是T 淋巴细胞亚群CD4+、CD8+百分数和CD4+/CD8+比例有关。

1.7 茵陈蒿汤《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之”。茵陈蒿汤为瘀热黄疸之常用方，具有清热、利湿、退黄之功。对梗阻性黄疸、脂肪肝、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化及部分皮肤病有明确疗效，还可用于治疗肝癌、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、高脂血症、2型糖尿病、寻常痤疮等。

实验［32］表明，茵陈蒿汤治疗梗阻型黄疸的效果差异，可能与肠道菌群有关。茵陈蒿汤可减轻脂质异常代谢，改善肝功能；缓解非酒精性脂肪性肝炎患者的临床症状，降低谷氨酰转移酶（GGT）、血脂、血糖；并通过对抗酒精肝毒性和减少肝脏脂肪沉积，治疗酒精性脂肪肝［33-35］。Chen Z 等［36］检索显示，茵陈蒿汤可明显降低胆汁淤积血清标志物，如ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）的水平，缩短疗程；其对急性肝内胆汁淤积大鼠肠道黏膜的保护机制，可能与提高肠黏膜机械屏障中紧密连接的相关蛋白含量有关。

1.8 大黄甘草汤《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》记载：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。大黄甘草汤具有活血利湿、疏肝利胆、清热通腑的功效，临床用于治疗呕吐、呃逆、便秘、胃肠功能障碍、重症急性胰腺炎、慢性肾功能衰竭等。

大黄甘草汤口服、透皮贴剂穴位贴敷、灌肠治疗，能够有效缓解胃肠功能障碍［37-40］；其结合穴位贴敷，可改善化疗引起的免疫功能低下，降低胃肠道反应发生率，且对肝肾均有明显的保护作用［41］。徐琛［42］探究发现，大黄甘草汤加味坐浴联合芒硝外敷，可治疗重度混合痔术后肛缘水肿，降低患者血清炎性因子水平，加快术后愈合，缓解疼痛。

1.9 小承气汤《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》记载：“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之”。小承气汤是张仲景治疗阳明腑实证的经典方，具有苦寒泻下、行气、消痞之功效，临床用于治疗便秘、胃肠功能障碍、肠梗阻、肝性脑病等。

小承气汤对功能性便秘、中风后便秘、产后便秘、术后便秘等均有疗效。小承气汤口服、保留灌肠及穴位贴敷疗法对胃肠道功能障碍均有较好疗效，且口服中药较保留灌肠及贴敷疗法效果更好［43］。小承气汤通过炎症性肠病、抗癌等通路机制，可治疗粘连性肠梗阻［44］。小承气汤配合门冬氨酸鸟氨酸是治疗肝性脑病的有效方法，而保留灌肠则能有效预防经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPSS）后发生肝性脑病［45］。最新研究［46］发现，小承气汤可用于防治新型冠状病毒肺炎，通过多途径发挥抗炎、抑制炎症风暴等作用，改善新型冠状病毒肺炎患者的临床症状；而β-谷甾醇和桉叶油醇可能是其发挥抗病毒功效的主要活性成分。临床还可用于顽固性呃逆、产后尿潴留以及胰十二指肠切除术后的辅助治疗、肠镜检查的肠道准备等。

2 结语

随着现代科学研究的不断深入，含大黄的经方被广泛应用于临床，对便秘、急性胰腺炎、肠梗阻等消化系统疾病，肝硬化、胆囊炎及其他肝胆系统疾病以及内分泌、妇科、皮肤科等多种疾病都有较好的疗效。目前，关于大黄的临床疗效研究较多，而关于其作用机制和药理研究的资料较少，这将是今后研究的重点。只有作用机制和临床疗效同步研究，才能充分发挥的大黄的作用，为临床应用提供更好的依据。