竖脊肌平面阻滞与前锯肌平面阻滞用于胸部手术患者术后镇痛及恢复效果的meta分析*

先 仙,谈 程,周 航,姚 昊

(南京医科大学第二附属医院麻醉科,南京 210011)

随着医疗技术的进步,临床中越来越重视为患者提供舒适化医疗服务,疼痛管理在其中的作用非常重要,神经阻滞作为术后镇痛的选择也逐渐普及。前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)是BLANCO于2013年提出的一种筋膜间平面阻滞,通过在前锯肌和背阔肌间注入局部麻醉药,阻滞第2～9胸椎(T2)～T9肋间神经外侧皮支支配范围,从而提供了良好的胸壁镇痛作用[1]。2016年FORERO等[2]首次提出竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB),可作为一种操作简单且安全的神经阻滞技术,以背侧支和腹侧支为靶点,为前外侧和后胸壁提供镇痛。对于ESPB的机制尚不清楚,目前研究者多认为是局部麻醉药通过横突旁间隙或脊神经后支穿行间隙扩散至椎旁间隙、硬膜外甚至肋间隙而发挥镇痛和麻醉作用[3]。胸部手术患者由于术后急性疼痛可能导致活动困难、呼吸困难、应激反应等,影响患者术后恢复,目前ESPB和SAPB均被应用于胸部手术患者的术后镇痛[4-5],但两种方式的镇痛效果及安全性比较还未有明确定论。因此,本文对两者进行系统的meta分析,全面评估两者间有效性和安全性的差异。

1 资料与方法

1.1 检索策略

基于Cochrane综述和系统评价首选报告项目及meta分析方案指南,检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库中关于ESPB和SAPB对胸部手术术后镇痛影响的研究。检索时间为2013年1月1日至2023年6月1日,英文检索词:“serratus anterior plane block”“erector spinae plane block”“serratus plane block”“ESPB”“SAPB”。中文检索词:“前锯肌平面阻滞”“竖脊肌平面阻滞”。纳入标准,(1)研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);(2)研究对象:胸部手术患者,性别、年龄不限;(3)研究方法:必须包括ESPB和SAPB;(4)研究结果:结局指标为术后48 h内静息和活动视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、镇痛泵有效按压次数、阿片类药物用量及术后镇痛相关不良事件发生率、住院时间等。排除标准:(1)综述、系统评价、评论等研究;(2)无法获得全文或有效数据的研究。

1.2 文献筛选和质量评价

由两位作者在最初搜索文献时对标题和摘要进行独立筛选,如存在不一致由第3人评估是否符合纳入标准。质量评价由两位作者按照Cochrane风险偏倚评估工具进行评判,评价标准:(1)是否采用随机分配方法;(2)分配方法是否隐藏;(3)对研究者和受试者是否采用盲法;(4)对研究结果是否采用盲法评价;(5)结果数据的完整性;(6)是否选择性报告研究结果;(7)其他偏倚来源。独立评估每篇文献的偏倚风险,分为低偏倚风险、高偏倚风险或不明确的偏倚风险。

1.3 数据提取

由两位作者从符合条件的全文文章中提取数据,包括第一作者、发表年、样本量、神经阻滞方法、经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)方案和结局指标(包括术后48 h静息和活动VAS评分、术后48 h镇痛泵有效按压次数、术后48 h阿片类药物用量、术后镇痛相关不良事件发生率、术后恶心呕吐与皮肤瘙痒发生率及术后恢复情况)。

1.4 统计学处理

采用RevMan5.4软件进行汇总分析,计算I2评估研究异质性,若I2<50%,P>0.05,说明研究异质性低,采用固定效应模型;若I2≥50%,P<0.05,说明研究异质性高,采用随机效应模型。分析结局指标的相对危险度(risk ratio,RR)或均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及其 95%CI,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检索结果

共检索出213篇文献,根据纳入和排除标准,最终纳入13篇[6-18]文献,其中中文文献10篇[8-16,18]、英文文献3篇[6-7,17],共929例患者,ESPB组464例,SAPB组465例。文献筛选流程见图1,纳入文献基本特征见表1,文献风险评估见图2、3。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

图2 个体文献风险偏倚评估

图3 总体文献风险偏倚评估

2.2 meta分析

2.2.1术后VAS评分比较

对纳入的研究进行meta分析,结果显示术后第1、2、6、8、12、24、48 h静息VAS评分与术后第2、4、8、12 h活动AS评分在ESBP组和SABP组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究中有8项[6-7,12-17]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后4 h静息VAS评分,各研究结果间异质性高(I2=92%,P<0.05),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,两组患者术后4 h静息VAS评分比较差异有统计学意义(MD=-0.38,95%CI:-0.74～-0.02,P=0.04),在剔除DAS等[6]的研究后异质性明显下降(I2=32%,P>0.05),采用固定效应模型进行meta分析,结果显示两组患者术后4 h静息VAS评分比较差异有统计学意义(MD=-0.15,95%CI:-0.24～-0.06,P=0.01)。纳入研究中有6项[7-9,13-14,16]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后24 h活动VAS评分,各研究结果间异质性高(I2=95%,P<0.05),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示两组患者术后24 h活动VAS评分比较差异有统计学意义(MD=0.74,95%CI:0.01～1.48,P=0.05),敏感性分析与亚组分析未能找到异质性来源,见表2。

表2 两者术后镇痛及恢复情况的meta分析

2.2.2术后48 h镇痛泵有效按压次数

纳入研究中有3项[13-14,16]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后48 h镇痛泵有效按压次数。各研究结果间无明显异质性(I2=0,P>0.05),采用固定效应模型进行meta分析。结果显示,两组患者术后48 h镇痛泵有效按压次数比较差异有统计学意义(MD=-0.19,95%CI:-0.36～0.02,P=0.03),见表2。

2.2.3术后48 h阿片类药物用量

主要统计了术后舒芬太尼用量,纳入研究中有3项[10,13-14]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后48 h舒芬太尼用量,各研究结果间异质性高(I2=90%,P<0.05),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,两组患者术后48 h舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(MD=-5.32,95%CI:-11.76～1.13,P=0.11),见表2。

2.2.4术后镇痛相关不良事件发生情况

纳入研究中分别有9项[7,9-15,18]、7项[9-15]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后恶心呕吐和术后皮肤瘙痒的情况,各研究结果间无明显异质性(I2=0,P>0.05),采用固定效应模型进行meta分析,结果显示,两组患者术后恶心呕吐和术后皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义(RR=1.07,95%CI:0.85～1.34,P=0.58;RR=0.86,95%CI:0.53～1.40,P=0.56),见表2。

2.2.5术后恢复情况

纳入研究中有5项[10-11,13-14,16]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后首次下床时间,各研究结果间无明显异质性(I2=21%,P>0.05),采用固定效应模型进行meta分析,结果显示,两组患者术后首次下床时间比较差异无统计学意义(MD=-0.01,95%CI:-0.04～0.05,P=0.81)。

纳入研究中有3项[11,13-14]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后进食时间,各研究结果异质性高(I2=86%,P<0.05),采用随机效应模型进行meta分析。结果显示,两组患者进食时间比较差异无统计学意义(MD=-0.22,95%CI:-0.84～0.40,P=0.49)。

纳入研究中有8项[10-16,18]研究比较了ESPB组和SAPB组患者术后住院时间,各研究结果异质性高(I2=72%,P<0.05),采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,两组患者术后住院时间比较差异无统计学意义(MD=-0.07,95%CI:-0.64～0.51,P=0.82),见表2。敏感性分析逐一剔除纳入此项研究的文献,异质性并未见明显改变,故以手术方式进行亚组分析,结果显示乳腺手术[11,13-14]和胸腔镜手术[10,12,,15-16,18]差异较大,两组进行独立分析显示,术后住院时间在两组间差异均无统计学意义(MD=-0.06,95%CI:-0.34～-0.45,P=0.78;MD=-0.15,95%CI:-1.05～0.76,P=0.75)。

2.7 发表偏倚

现以ESPB和SAPB术后24 h活动VAS评分为例作漏斗图进行发表偏倚比较,纳入的6篇研究在图中基本对称,结果显示存在发表偏倚的可能性较小,见图4。

图4 术后24 h活动VAS评分的漏斗图

3 讨 论

如何缓解胸部手术带来的疼痛是一个挑战,也是很多临床科研者研究的方向。急性疼痛需要多模式镇痛,通过联合不同作用机制的镇痛药物,包括阿片类药物(如舒芬太尼、羟考酮)、非阿片类药物(如非甾体抗炎药、酮咯酸氨丁三醇)、阿片类辅助药物(如地佐辛、艾司氯胺酮),作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,减少外周和中枢敏感化,从而获得最佳镇痛效果。另外,随着超声技术的发展,超声引导下的神经阻滞也为患者提供了精准镇痛。在最近的一项研究中,发现ESPB对术后急性和慢性神经性胸部疼痛有效[2]。ESPB与其他类型的筋膜间平面阻滞不同的是,它是椎管旁阻滞,也可作为神经轴阻滞,ESPB可为前半胸和后半胸提供镇痛,因为肋骨和毗邻组织的神经支配主要是通过胸脊神经,胸脊神经出脊髓后穿过椎间孔,分为腹支和背支。腹支继续作为肋间神经支配胸壁外侧和前壁,背支出椎旁间隙后支配后胸壁[19]。ESPB患者通常取侧卧位,患侧躯体向上,探头放置于脊柱后正中线上、探头长轴与脊柱平行,可见棘突声像,探头向患侧方平移2.0～4.0 cm(胸段2.0～2.5 cm,腰段3.0～4.0 cm),可显示横突矢状位声像,横突的浅层可显示竖脊肌、多裂肌声像,竖脊肌的浅层和深层均可作为阻滞平面。ESPB与胸椎旁间隙阻滞类似,易发生气胸、低血压、胸膜损伤、血管损伤等并发症。与ESPB不同,SAPB阻断肋间神经的外侧分支,为半胸和腋窝提供镇痛。前锯肌从前8根肋骨延伸到肩胛骨内侧,胸肋间神经位于前锯肌下面,外侧分支穿透肌肉并为前外侧胸壁提供神经支配[20]。SAPB操作通常将探头与胸骨平行,沿腋前线向足侧平移探头,依次可显示不同肋骨水平的前锯肌,平面内进针至前锯肌上表面或下表面,回抽无血即可注入局部麻醉药。SAPB较安全,少见的并发症有胸外侧动脉等血管损伤,及局部麻醉药剂量过多引起胸背神经和胸长神经阻滞的相应并发症。以上两种区域阻滞方法在胸部手术或创伤(前、侧和后胸壁)后的疼痛管理中特别有用,研究两者的术后镇痛效果具有临床意义。

本meta分析纳入的13项研究显示,ESPB和SAPB静息和活动时的术后镇痛效果无明显差异,而术后4 h静息VAS评分和术后24 h活动VAS评分ESPB优于SAPB,术后阿片类药物用量、镇痛相关不良事件发生率、术后恢复情况等差异均无统计学意义(P>0.05),ESPB组术后48 h镇痛泵有效按压次数少于SAPB组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是ESPB局部麻醉药渗透进入椎旁间隙达到神经轴阻滞的效果,镇痛更完全。ADHIKARY等[3]在新鲜尸体上进行ESPB,注射20 mL放射性造影剂混合物,通过MRI和解剖评估扩散情况,证实了ESPB阻滞扩散至硬膜外间隙和神经间孔2～5个节段,并且额外导致5～9个节段肋间间隙的扩散,所以ESPB可能有助于更广泛的镇痛。前锯肌与肋间神经外侧皮支关系密切,表面还有胸背神经、胸长神经和胸内侧神经等走行,SAPB虽对胸部手术大部分区域都能达到阻滞效果,但受限于局部麻醉药扩散的范围。筋膜平面阻滞与周围神经阻滞不同的是,其依赖于局部麻醉药在筋膜平面和肌肉层的扩散。MAYES等[21]通过超声引导下对6具软固定防腐尸体进行SAPB,所有尸体均接受双侧注射,一侧注射20 mL乳胶,另一侧注射20 mL亚甲基蓝,有3次染色累及肋间神经,由此可认为SAPB对后胸壁的阻滞效果略低于ESPB。然而,本meta分析结果显示在胸部手术患者术后,ESPB和SAPB均能达到良好的镇痛效果,可能与局部麻醉药种类、剂量、术中用药、麻醉医生技术、术后多模式镇痛等有关。

本研究存在的不足:(1)在对纳入文献数据提取的过程中,一些结局指标仅以图片的形式体现,由于数据不完整,并没有将这些文献纳入分析;(2)由于纳入文献中局部麻醉药用量、术中镇痛药、术后PCIA方案各有差异,可能对患者术后镇痛效果产生影响,本研究并未对镇痛药物进行亚组分析,使得结果可能存在偏倚;(3)术后镇痛评分观察时间点不一致的研究,采用了相近时间点的疼痛评分替代,如:DAS等[6]的研究中,术后1 h的疼痛评分以术后0 h的疼痛评分替代,这可能会加大结果的误差;(4)对于研究结果以中位数和四分位间距表示的,如DAS等[6]和ZENGIN等[7]通过参考LUO等[22]构建的如何实现从样本量、中位数、极值或四分位数到均数与标准差的转换,数据标准差为0时,以0.001代替进行森林图的绘制。数据的转换可能会导致误差增大,对两种阻滞方式meta分析的结局指标产生一定的影响,因此还需更多高质量的研究验证结果。

综上所述,超声引导下ESPB与SAPB对胸部手术患者术后镇痛效果相当,但在术后4 h及术后24 h时ESPB镇痛效果优于SAPB,并且ESPB能够减少术后镇痛泵有效按压次数。因此,推荐可以优先选用ESPB作为胸部手术患者术后镇痛的方案。