皮肤T细胞淋巴瘤患者多处难愈性创面的护理

黄 望,蒋 琼,林亨捷,孙文瑞

温州医科大学附属第一医院,浙江温州 325006

皮肤T细胞淋巴瘤是一种原发于皮肤的T细胞非霍奇金淋巴瘤,发病率为5～10/106,该病至今病因未明,预后较差[1]。疾病早期即可有皮肤破溃及斑块形成,且易逐渐扩张和发展而形成难愈性创面[2]。难愈性创面具有易复发、病程长等特点,故其治疗仍是一项非常大的挑战[3]。自体造血干细胞移植作为常用的治疗恶性淋巴瘤的方法,预后较好,但也破坏了表皮的正常防御功能,造成皮肤损伤、感染等毒性反应。这不仅严重影响患者的生活质量,也是导致患者继发感染而死亡的原因之一[4]。因此,移植期间皮肤的护理管理尤为重要 。2021年7月,温州医科大学附属第一医院造血干细胞移植病区收治1例全身多处难愈性破溃伴感染的皮肤T细胞淋巴瘤患者,行自体造血干细胞移植期间实施有效的皮肤创面管理,皮肤创面好转,顺利出院,现将护理报告如下。

1 病例简介

患者,男,60岁,有青霉素过敏史,确诊皮肤T细胞淋巴瘤3年余。3年间因“全身红斑结节溃疡”至多家医院就诊,先后不规律予甲泼尼龙、阿维A口服,干扰素皮下注射,浅层X线放射治疗,皮肤损伤无好转,反而逐渐加重。2021年7月26日,患者为行自体造血干细胞移植,以“皮肤T细胞淋巴瘤”收住入院。入院检查:生命体征正常,体重指数19.05 kg/m2。实验室检查:白蛋白34.2 g/L。患者全身皮肤多处陈旧性创面瘢痕,色素沉着伴瘙痒不适,可见左嘴角4 cm×2 cm、左上臂3 cm×2 cm、左下肢外侧2 cm×1 cm、右膝关节4 cm×3 cm多处难愈性破溃创面。换药时数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)疼痛评分6分。创面渗液真菌+普通培养无细菌生长。患者入院后完善相关检查,排除移植禁忌后医生自7月30日开始予司莫司汀(Semustine,S)、依托泊苷(Etoposide,E)、阿糖胞苷(AraC/Cytarabine,A)、马法兰(Melphalan,M)即SEAM方案预处理。患者移植前3 d出现发热,最高38℃,予加用头孢他啶和万古霉素抗感染治疗,体温好转。8月6日,予回输自体造血干细胞300 mL,输注过程顺利。移植后患者出现白细胞、血小板、血红蛋白低,发生口腔炎,予注射用重组人粒细胞刺激因子升白细胞、人免疫球蛋白增强免疫力,并予输血、加强漱口等对症处理后好转。患者移植后第11天粒系植活;移植后第14天巨核系植活。患者移植后第21天,全身皮肤难愈性创面处于陈旧性瘢痕状态,色素沉着,右膝关节处仍有小破溃创面,大小约1 cm×3 cm,创面换药NRS评分0分,体重指数19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,予以出院。

2 护理

2.1 皮肤创面管理

本例患者创面愈合的关键在于控制肿瘤疾病本身,即全身性的治疗是其溃疡治疗的前提。自体造血干细胞移植过程须在百级层流室内完成。护士每日入百级层流室后首先评估患者局部敷料是否有渗液等,并用手机拍摄记录创面的情况后予清洁创面。遵循无菌原则,创面下铺无菌防水护理垫和无菌巾,反复轻柔地用强氧化离子水蘸洗局部,严禁擦洗严重的皮肤破溃处;然后再用碘伏轻柔地蘸涂,而后厚涂复方多粘菌素B软膏,最后予无菌纱布覆盖保护创面,2次/d。换药过程中询问患者局部瘙痒、疼痛等情况,评估并记录创面破溃范围、形态、数量、大小及愈合情况,谨防结痂脱落和破溃导致癌细胞植入到他处而扩大病灶。同时加强宣教,指导患者可用棉签轻轻按压瘙痒处皮肤,避免抓挠或用热水擦洗。另外,为防止发生继发性感染或病变范围播散,切勿撕扯结痂或干皮。帮助患者整理床单位、保持衣服清洁,告知患者宜选择宽大且柔软纯棉衣物,每日协助更换,并按医院感染要求特殊处理换下的衣物。本例患者经过33 d换药护理后全身陈旧性瘢痕瘙痒感缓解,未见创面继发细菌感染等,多处难愈性溃疡处逐渐愈合,出院时仅剩右膝1 cm×3 cm小破溃创面。

2.2 疼痛护理

患者入院时左嘴角、左上臂及下肢皮肤多处硬结破溃,创面换药时重度疼痛,NRS评分为6分。疼痛会导致患者睡眠障碍、烦躁、血压升高,直接或间接影响机体功能,延缓康复进程[5]。本例患者的慢性伤口损伤、创面换药、移植后并发口腔感染等都是致使患者疼痛的原因。考虑到患者年龄大,常年经历病痛折磨,护士鼓励患者正确表达疼痛感受并每日准确记录疼痛评分。处理伤口时,动作轻柔,尽量减轻清除敷料时的撕裂疼痛,结合让患者看电视、玩手机等转移注意力的方法减轻疼痛。患者发生口腔炎和咽痛时,指导其进行有效漱口和遵医嘱用药。本例患者能很好表达疼痛感受并配合治疗,移植后第21天出院时,NRS评分为0分,无咽痛等不适。

2.3 营养支持

营养支持对患者的造血干细胞移植治疗及创面愈合都有较大影响。本例患者入院时体重指数19.05 kg/m2,白蛋白34.2 g/L,提示已处于营养不良状态。护士每日进行相关的全身评估,记录每日营养状况,即体重指数等。嘱患者选择清淡、易于消化吸收、含有多种电解质和维生素的汤汁类少渣食物,勿食过热、过冷、过硬、辛辣等刺激性食物。入百级层流室食物需家属自行煮熟,并送至病区经5 min的微波消毒后方可食用,患者饮用水进行二次煮沸,口服药物经消毒湿巾擦拭后方可服用。为了使患者更好地摄入食物,在患者就餐前播放美食节目,增加其食欲。遵医嘱输注白蛋白,并做好白蛋白指标的监测,改善营养不良状态。患者使用移植化疗药物,发生恶心、呕吐等胃肠道反应,并出现口腔炎和咽痛,无法吞咽食物和水分,遵医嘱予护胃、止吐和静脉输注营养液,减轻患者营养不良程度,恢复其体力,稳定体重指数。经过以上治疗和护理,出院时患者体重指数19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,各指标均较入院时有所上升。

2.4 移植期间口腔及体温管理

2.4.1口腔炎的护理

本例患者移植后发生严重的口腔炎,无法进食。指导患者三餐后交替含漱碳酸氢钠液、复方氯己定含漱液等以减少微生物定植风险。向患者详细讲解自体干细胞输注过程中使用药物可能引起皮肤黏膜炎等不良反应。患者疼痛时督促并指导其用100 mL 0.9%氯化钠注射液+150 μg重组人粒细胞刺激因子+利多卡因进行含漱,3次/d,保护口腔黏膜。遵医嘱给予注射用重组人粒细胞刺激因子升白细胞,静脉滴注人免疫球蛋白增强免疫力,输血,加强漱口等对症处理,10 d后患者口腔炎好转。

2.4.2体温升高的护理

本例患者在移植期间出现了2次体温升高。当患者体温高时,护士严密监测其生命体征变化,特别是血压和24 h出入量,及时发现异常,报告医生并处理,严格遵医嘱使用抗生素,保持血药浓度。患者出汗多时,及时更换创面敷料和衣物,保持局部皮肤清洁干燥。遵医嘱准确用药和监测血培养等指标。当患者血小板<20×109/L,血红蛋白<60 g/L时,指导患者保持情绪稳定,绝对卧床休息,协助做好生活护理,避免碰伤及搔抓皮肤创面,并遵医嘱予备血处理。患者移植前3 d出现发热,最高38℃,予加用头孢他啶联合万古霉素抗感染治疗,当天患者体温好转。移植后第5天,患者再次出现发热,结合患者情况,医生考虑肠道感染性发热,予美罗培南抗感染治疗,3 d后患者体温控制在37℃左右。

2.5 中心静脉导管的护理

本例患者为皮肤淋巴瘤,皮肤耐受能力差,入百级层流室时左颈外中心静脉置管处上方可见发红。护士注重无菌操作和手卫生,预防静脉导管相关血流感染的发生。定期做好左颈外深静脉和输液港的无菌换药维护。每日观察发红处皮肤情况,局部予银离子覆盖后粘贴敷贴。每天在输注液体前用0.9%氯化钠注射液进行脉冲式冲管,输液完毕用稀释的10 U/mL肝素钠溶液封管,防止深静脉导管堵塞。患者出现无菌敷料卷边、出汗多时予及时换药。患者拥有左颈外深静脉导管和输液港2种输液管路,故在移植后予拔除右颈外深静脉导管以减少感染机会。患者治疗期间未发生静脉导管相关性血流感染。

3 小结

目前针对皮肤T细胞淋巴瘤的难愈性创面没有很好的治疗手段,其创面的愈合是一个复杂的过程。采用自体外周造血干细胞移植治疗皮肤T细胞淋巴瘤难愈性创面患者护理要点是,在移植期间进行有效的皮肤创面管理,关注疼痛情况,加强营养支持,移植期间做好口腔及体温管理,加强中心静脉导管的护理。上述治疗和护理保证了患者移植的成功,促进了患者创面愈合。