肝癌切除手术患者目标导向性血糖监测的证据总结

周毅峰，杨继平，胡正中，袁浩

[湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院） a.手术部；b.检验科，湖南长沙 410005]

原发性肝细胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）的发病率在致死性肿瘤类别中高居第2 位，外科治疗首选手术切除[1]。HCC 常合并肝硬化、慢性肝炎致使肝功能受损可发生糖代谢紊乱[2]，从而导致患者切口感染、HCC 早期复发、 心脏葡萄糖毒性损伤、急性肾损伤及多器官功能障碍、严重者引起患者死亡[3]。 血糖监测是精准控制血糖的基础，有报道70%～85%的肝癌手术患者未监测血糖， 且缺乏标准化的血糖监测流程[4]。 目标导向性血糖监测方案是护士根据目标血糖值确定血糖监测频率、方法，指导护士在动态、连续的监测结果指导下，遵医嘱实时调整胰岛素剂量精准控制血糖，减少高血糖/低血糖及相关并发症的发生率[5]。 因此，本研究采用文献研究法确定HCC 切除手术患者术前、术中、术后的血糖控制目标，及对应的目标导向性血糖监测方案，旨在为肝癌切除手术患者进行规范化的血糖监测、 异常血糖事件及并发症的防控提供循证依据。

1 方法

1.1 问题确立 根据PICO 原则确定循证问题[6]，P（population）：HCC 肝切除手术患者；I（intervention）：目标导向性血糖监测方案；C（comparison）：现有的监测措施；O（outcome）：术中血糖监测率，异常血糖发生率、并发症发生率。 确定“肝癌切除手术患者目标导向性血糖监测”为循证问题。

1.2 文献检索 按照循证资源“6S”证据金字塔为依据[7]，从顶端向下检索中国指南网，美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英国国家临床医学研究所指南库 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)， 国际指南图书馆(Guidelines International Network，GIN)， 英格兰学院间指南网 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)， UpToDate，BMJ Best Practice，Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL，中国生物医学数据库， 中国知网，万方医学数据库。以“原发性肝细胞癌/肝癌”、“肝脏切除手术/肝癌切除手术”、“糖尿病管理/血糖管理/血糖监测/血糖控制”、“围术期/术前/术中/术后/手术”、“术后康复/加速康复外科”、“并发症预防/高血糖预防/低血糖预防/应激性高血糖预防” 为中文检索词。 以“primary hepatocellular carcinoma、liver neoplasms、liver cancer、 hepatectomy、 hepatocellular carcinoma、 diabetes management、blood glucose management、blood glucose monitoring、blood glucose control、perioperative、pre-operative、intraoperative、post-operative、surgery、Postoperative rehabilitation、accelerated rehabilitation surgery、complications、complicationprevention、abnormal blood glucose prevention、hyperglycemia prevention、hypoglycemia prevention、stress hyperglycemia prevention”为英文检索词；检索期限从建库到2023年4 月。 以PubMed 为例的检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入和排除标准 文献纳入标准:（1）文献类型优先选择指南、系统评价，资源不足的情况下选择原始研究；（2）能获取全文的文献。文献排除标准：（1）非中/英文文献。 （2）指南中已包含的系统评价和原始研究。

1.4 文献质量评价 （1）指南采用英国临床指南研究与评价量表 （The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[8]进行评定，共包括6 个维度23 个条目，每个条目1～7 分（1=很不同意，7=很同意）， 推荐等级由6 个维度的标准化总分，综合判断该指南被推荐的等级。该领域的标准化百分比=（实际得分减最小可能分值）/（最大可能分值减最小可能分值）×100%。 强烈推荐（A 级）：大部分条目得分为6 分或7 分， 多数维度的分数＞60%；推荐（B 级）：得6 分或7 分的条目和得1 分或2 分的条目数量相近， 多数维度的分数在30%～60%；不推荐（C 级）：大部分条目得1 分或2 分，多数维度的得分＜30%。 （2）系统评价采用由荷兰和加拿大的临床流行病学、 循证医学专家研制的系统评价质量评价工具 （A Measure Tool to Assess Systematic Reviews-2，AMSTAR-2）[9]进行评价，该工具包含11 个评价条目， 评价者对每个条目做出“是”“否”“不清楚” 的判断。 （3）专家共识、原始研究采用JBI 循证卫生保健中心（2015）的相应评价工具[10]，对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，随机对照研究质量评价结果为“否”的条目＞4 个为低质量，不予以纳入。

1.5 证据汇总 本研究由2 名循证护理师承担文献检索、文献评价、英文翻译审校等工作。 证据提取有冲突时，研究小组共同讨论商定。 本研究采用JBI 证据分级及证据推荐级别系统（2014）[11]对纳入证据进行评价及等级划分， 证据等级划分为1～5级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究初步检索共获得文献1 095 篇,去除重复文献、阅读文题与摘要、阅读全文后最终纳入15 篇文献[12-26]，指南6 篇，专家共识3 篇，原始研究6 篇，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入指南的质量评价结果 文献的质量评价由2 名研究者独立评价,共纳入6 篇指南[12-17]，各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分较高，均予以纳入（表2）。

表2 指南质量评价结果

2.3 纳入专家共识的评价结果 纳入3 篇专家共识[18-20]中，陈莉明等[18]的研究在评价条目“陈述的结论是否是基于分析的结果? 观点的表达是否具有逻辑性?”；Duggan 等[20]的研究在评价条目“是否参考了现有的其他文献?”评价为“否”，其他评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。 Vogt 等[19]的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.4 纳入原始研究的评价结果 纳入的6 篇原始研究[21-26]，文献评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.5 证据总结 通过对肝癌手术患者目标导向性血糖监测的证据进行汇总， 形成了18 条最佳证据，见表3。

表3 肝癌手术患者围术期目标导向性血糖监测的证据汇总

3 证据分析

3.1 多学科团队构建 构建手术室、麻醉科、肝胆外科、内分泌等科室的医师护士的多学科团队，加强有效沟通，以便实现围术期连续专业的血糖监测，指导精准治疗[21]。 英国糖尿病协会联合住院治疗组[12]、澳大利亚糖尿病协会[13]等建议手术室、麻醉科、肝胆外科、内分泌科、营养康复等多学科团队协作，有效沟通，全程记录及交接，在围术期不同治疗阶段给予专业规范的血糖监测及治疗， 形成全程链式的血糖监测及管理模式， 促进医务人员在严密监测的基础上实施血糖治疗，减少血糖对预后及康复的影响。

3.2 术前评估及健康教育 术前评估疾病、 肝功能、血糖等情况，并采取措施改善血糖，降低不良结局的发生风险[25]。 丁佑铭等[26]建议术前应评估肝脏的疾病状况、手术史、Child-Pugh 分级、肝炎肝硬化程度、甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）检测等，采用葡萄糖代谢试验（oral glucose tolerance test,OGTT）评估肝脏糖代谢能力， 以便医务人员术前预见性的调节肝功能，使术前血糖控制在正常水平。澳大利亚糖尿病协会[13]、Wang 等[14]建议评估血清糖化蛋白、即时检测(point of care testing,POCT)、糖化血红蛋白（HbA1c）等监测指标，观察肝癌糖尿病患者的血糖水平及控制情况，记录诊断、糖尿病类型、常用药物、HbA1c 水平（3 个月内）和终末器官损伤的证据。Mendez 等[25]建议非糖尿病患者应用剑桥风险评估量表评估高血糖的风险， 为围术期血糖监测提供参考依据。 总之，应对肝癌患者全面的术前评估，以便临床改善术前血糖结果，优化疾病状态及机体功能，提升机体应对手术创伤应激的能力。 全面的健康教育是促进患者参与血糖管理及监测， 提高自身血糖知识水平的重要措施，因此，本研究提取证据[13-14]建议临床实施科学全面的健康教育。

3.3 目标导向性血糖监测与追踪方法 本研究纳入文献[12-20]分别提出不同治疗阶段的血糖控制目标，确定术前、术中、术后3 d 血糖的目标分别为5.0～7.2 mmol/L、6.0 ～10.0 mmol/L、＜12.0 mmol/L，POCT为首选监测方法，并依据血糖值确定监测间隔时间。而纳入文献吕素珍等[23]、Cammu 等[24]、Mendez 等[25]提出了肝癌手术患者围术期的血糖控制目标、 监测时间，本研究整合证据制定目标导向性血糖监测方案。对于HCC 手术术中出现血糖异常者，确定目标血糖值的监测频次及干预措施。 Gen 等[22]建议医院应用术中临床决策支持工具追踪和报告血糖变化情况，实现全程信息化的血糖监测及预警， 也可结合医院情况使用手术麻醉系统， 电子文书系统等实现信息化的监测、追踪及管理，为肝癌手术患者围术期血糖监测提供指导依据。

3.4 异常血糖处理 肝癌患者因手术禁饮食、运动受限，手术创伤应激，用药方案调整等可增加血糖波动、高血糖或低血糖风险，另外肝硬化、原发性肝癌肝细胞受损时可出现糖代谢紊乱， 导致血糖浓度增高、低血糖等症状，因此，肝癌手术患者应注意预防围术期血糖危急状况的发生[24]。 纳入研究Blixt 等[21]、吕素珍等[23]、Cammu 等[24]建议临床严密监测血糖值，观察异常血糖的早期表现及症状， 针对低血糖患者采取“15 原则”等措施预防血糖异常波动及危急事件的发生。因此异常血糖处理措施为临床肝癌患者围术期预防异常血糖及相关并发症的发生提供循证证据。

3.5 术后交接及管理 肝癌手术患者术后做好血糖监测及变化情况交接、 记录是精准调控血糖的关键，如可使用院内信息化血糖管理，将提高血糖监测及管理工作效率，减少误差或错误，从而提高肝癌手术患者血糖管理质量[22]。 纳入证据[15]建议手术室与病房做好手术衔接沟通确保手术室、 麻醉复苏室到术后病房交接的安全，并有全程血糖记录、用药及需要持续的胰岛素医嘱等记录。 肝癌合并糖尿病患者由于自身营养消耗较大，多数患者存在营养不良，发生率约为54.7%，由于术后恶心呕吐等，饮食管理极其重要，既要保证营养供给，补充肝糖原储备；又要避免引起高血糖，导致相关并发症。因此相关证据建议肝癌手术患者应积极采用营养支持、运动、术后恶心呕吐预防、 多模态镇痛等快速康复外科策略促进血糖自身调控机制及正常血糖水平，加速患者术后康复。

4 结论

本研究总结了目前肝癌切除手术患者目标导向性血糖监测的证据， 为临床医护人员规范血糖监测及控制提供循证依据。 但本研究在团队人员尽量全面检索的前提下， 纳入的高级别二次文献数量不够多，且多为英文文献。 因此，后续研究应关注肝癌切除手术患者目标导向性血糖监测相关研究的发表，及时进行本研究证据的更新， 在证据应用过程中根据具体的临床情境，结合患者意愿进行证据转化，以达到证据的最佳实践效果。