“能力本位、学生主体”的教学模式在诊断学教学中的探索

任红叶 王翔宇 王桂芬 李若男 赵亚男 郝彩玲

诊断学是医学领域的重要桥梁课程，其运用医学基本理论和知识对疾病进行诊断；该学科还是帮助学生从基础医学课程过渡到临床医学各学科的必修课程[1]。诊断学的主要任务是培养医学生的各项临床技能和正确的临床诊断思维[2]。“能力本位、学生主体”的教学模式是指以达到职业的从业能力要求为教学目标、以能力为教学单元、以掌握能力的表现作为衡量教学进程的基准、以学生为主体的教学模式。本研究主要探讨在当前临床医学生诊断学教学中如何更好践行“能力本位、学生主体”这一理念。

1 概述

1.1 我国高等教育关于人才培养的要求

目前我国高等教育人才培养的目标分为知识、能力和素质3 个目标，其中能力的培养是高等教育的核心问题。所以能力本位应成为高等教育的基本思想。但是，要实现能力培养的目标，非常重要的前提是必须能够促进学生对专业或课程学习的兴趣，让学生发挥主观能动性，有内生动力。因材施教，以学生为主体，是实现能力本位目标的重要路径。

1.2 “能力本位、学生主体”的内涵

能力本位教育起源于20 世纪60 年代的美国，在职业教育和培训领域影响深远。其强调以能力作为教学的基础，培养符合岗位需要的人才[3]。由于医学教育领域尤为注重学生实践能力的培养，而能力本位教育恰好具备该特点，因此能力本位教育被广泛应用于医学教育领域。

20 世纪80 年代，王策三[4]提出了“教师主导、学生主体”的基本思想，指出在教学关系中，教师应占据主导作用，对教学内容、目标等予以整体把控；而学生则应起到主体作用，是教学活动的根本出发点和落脚点。目前，高等教育的大趋势是从“以教师为主体的填鸭式教学模式”过渡到“以学生为主体的自主学习模式”[5]。

1.3 我国本科医学教育标准关于临床医学生能力的相关规定

根据《中国本科医学教育标准—临床医学专业（2016年）》[6]中规定，临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求中，临床能力领域涉及的若干条均与诊断学课程密切相关。如果这些能力在诊断学教学过程中得不到很好的训练，对于临床医学生成为一名合格的临床医生就会产生较大的阻碍。

1.4 诊断学课程教学的有关特点

诊断学教学内容包括问诊采集病史、症状表现及临床意义；体格检查的规范手法，以及正常和异常体征的表现与临床意义；各项实验室检查的临床应用、原理及意义；进行全面分析提出初步诊断的临床思维方法等。其主要特点是内容小、多、杂，单纯的灌输式讲课方式很难激发学生的学习兴趣。

诊断学教学面对的临床医学生已经是大学三年级阶段，该年龄段的学生思维活跃，思想和行为逐渐成熟，且对于未来有了一定的规划[6]。针对该年龄段的特点，教师要做的不仅是授之以鱼，更要会授之以渔[7]。但由于目前医学院校招生规模扩大，教学经费紧张，医患关系紧张，以及医院管理严格等原因，医学生实际接触患者进行技能练习的机会较少，这给诊断学的实训教学带来了较大的挑战。

2 能力本位、学生主体的教学模式探究

针对目前临床医学专业诊断学教学的现状，许多院校开展了一系列行之有效的措施，来缓解学生动手能力不足、临床思维培养欠佳的问题。能力本位、学生主体的教学模式可以充分发挥医学生的主观能动性，还可模拟临床情境，有效训练临床技能和培养临床诊断思维[8]。

诊断学中较常用的以学生为主体，着重培养临床思维能力的教学模式有以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）、翻转课堂、标准化病人（standardized patients，SP）等。

2.1 PBL 教学法

PBL 教学法由美国神经病学教授Barrows 于1969 年在加拿大Mcmaster 大学首创，该教学模式强调以深入探讨问题为原则、以学生为中心，在教师指引下，围绕代表性案例，学生通过自主学习及团队讨论协作学习来解决实际问题[9]。PBL 教学法能够使各学科知识相互渗透，调动学生的学习积极性及主动性，学生在解决问题过程中学习探究隐含在问题里的相关知识，能够更好地理解及应用相关知识，提升探究、解决实际问题的能力，培养创新、批判思维[10]。同时，PBL 教学法还能够培养学生的团队协作精神和沟通能力，为未来的医学实践打下坚实基础。PBL 教学法如今已被某些医学院校引入诊断学教学中，且效果显著。

龚杰等[11]的研究结果显示，PBL 教学法的教学效果优于传统教学法，即可提高学生的学习能力和临床思维能力，差异有统计学意义（P＜0.05）。刘艳辉等[12]的研究发现，相比讲授式教学（lecture-based learning，LBL），在临床医学生实验诊断学课程中引入PBL 教学法理念，可促进学生更好地获取知识，有效培养临床思维，提升学习满意度。

PBL 教学法也存在一定的挑战。由于需要学生主动参与和探究，因此对于部分学生的学习能力要求较高。此外，教师需要投入更多的时间和精力进行问题设计和指导，这也增加了教学难度和负担。

2.2 翻转课堂

翻转课堂译自“flipped classroom”，是指重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生[13]。在翻转课堂的实践中，教师通常在课前提供给学生相关的学习资料和视频，要求学生在课前进行自主学习，掌握基本的知识点。而在课堂上，教师则不再是单纯的知识传授者，而是转变为学习活动的引导者和促进者。学生则通过小组讨论、案例分析、实践操作等方式，进一步巩固和拓展所学知识，同时培养批判性思维、团队协作和问题解决能力。2007 年在美国科罗拉多林地高中由2 位化学老师最早尝试，因为学生非常喜欢而且学习效果好，所以逐渐在教学中流行起来。学生通过丰富的信息化资源进行课前自主学习，课堂由教师主讲变为学生主动探究问题，可以使学生更好地理解重难点知识[14]。鉴于翻转课堂教学法对于学生主动学习的积极促进作用，许多院校在医学课程教学过程中也采用了该法并且取得了较好的效果[15]。

程曦等[16]的研究结果显示，翻转课堂教学组学生的穿刺成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明翻转课堂教学方法通过让学生成为课堂教学的主体，有助于提高诊断学穿刺操作实验的教学效果。徐二琴等[17]的研究发现，翻转课堂教学组的诊断学实验成绩优于常规的教师讲台示教，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明翻转课堂教学法可提供良好的积极学习平台，有助于提高诊断学课程教学效果。

然而，翻转课堂的实施也面临一些挑战和限制。例如，需要学生具备较强的自主学习能力和时间管理能力，否则可能无法有效完成课前学习任务。同时，教师也需要付出更多的时间和精力进行课前资料的准备和课堂活动的设计，以确保翻转课堂的顺利实施。

2.3 SP 教学模式

SP 是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训后，能扮演患者、评估者和教师3 种角色[18]。SP 最早是由加拿大 Mcmaster 大学的Barrows 教授在20 世纪60年代提出，其主要用于各类医学专业特别是临床医学专业学生的技能训练和考核中。国内在1991 年引入SP，并广泛应用于临床医学的专业课程如内科学、外科学等的教学工作中。SP 对于规范学生的技能，提升训练质量，以及增加考核与真实临床的贴近性方面发挥了很好的作用[19]。

沈华连等[20]的研究结果显示，SP 教学法的考核成绩优于传统教学，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时SP 教学法能够较好地作为模拟患者和指导者培养学生问诊和体格检查等临床技能。李继红等[21]的研究说明给予SP 教学法的学生在病史采集和医患沟通等方面的成绩均优于传统教学法，提示诊断学课程教学应用SP能明显提高课程的教学质量，同时也可以帮助解决教学资源不足的问题。

然而，SP 教学法也存在一定的挑战和限制。例如，SP 的培训成本较高，且需要定期更新和维护；同时，该教学法对于教师的专业素质和教学能力也提出了较高的要求。

3 展望

临床医学为实践性极强的一门科学，需要经过长时间的反复实践和不断训练。而诊断学是学习临床学科的起点，是临床医学课程的重要开端，也是打开临床医学大门的一把钥匙。诊断学的学习将为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。

然而，随着医学院校招生规模的扩大导致医学教学资源短缺，患者自我保护意识的增强导致其不愿配合临床教学，这使得诊断学传统床旁教学面临严峻挑战。尽管如此，医学院校担负的为国家和人民培养合格的医生的责任未改变，因此深刻思考并做出切实有效的改革迫在眉睫。

PBL 教学法、翻转课堂、SP 等教学方法均为落实“能力本位、学生主体”这一教育理念的有效方法。当然还有更多类似的方法需要进一步发掘、证实、推广。在特殊时期许多医学院校探索了线上教学模式，较好地完成了教育部“停课不停学，停课不停教”的指令。如何更好融合“线上讲课”和线下PBL、翻转课堂、SP 等教学方法值得进一步探讨。

综上所述，能力本位、学生主体的教学模式，其目标是让学生成为课堂的主人，在教师引领下主动思考和探究问题的本质，扎实掌握核心理论知识，锻炼实践技能，建立和完善正确的诊断思维，有效运用现代信息技术手段获取前沿知识，培养医学生的人际沟通能力及团队协作精神，实现“临床能力强、综合素质高”的医学人才的培养目标[22]。在未来诊断学教学中需要进一步挖掘和推广效果显著的教学方法，充分发挥诊断学的桥梁作用，为培养优秀的临床医生打好基础。