检验医学科住院医师规范化培训的实践与探索

李雪 李倩珺

随着科学技术的飞速发展，现代医学检验已跨越式发展为集多学科和新技术为一体的独立学科[1]。传统检验技师已不能满足医学检验学的学科发展要求，而是需要能够综合检验结果及意义并参与临床咨询、会诊的复合型人才，即检验医师[2]。2013 年开始，我国全面启动住院医师规范化培训（简称住培），实际培养过程中，在培训专业性以及培训方向上仍有诸多问题亟待解决，如轮转科室较多时间紧任务重、培训考核机制不完善、科研时间不足、带教老师指导住院医师的经验能力不足等问题[3-4]。目前检验基地生源多样，部分住院医师（如临床专业）对检验医学领域了解表浅且局限，如何建立一套规范化培养方案帮助住院医师尽快融入检验科的工作和学习，显得尤为必要。国内许多住院医师培训基地在规范化培养方面进行了积极的探索，以期取得较好的培训效果[5-7]。广州医科大学附属第一医院检验科住院医师培训基地通过不断的探索、实践与积累，并且根据中国医师协会发布的《住院医师规范化培训内容与标准（2022 版）》[8]（简称2022 版标准）适时做出调整，建立了一套适用于基地住院医师的标准化培训方案，健全了反馈及评估体系，并取得了较好的效果。本文对检验医学基地住院医师培训标准化培训方案进行概述，探索出符合本院实际情况的特色培训模式。

1 高质量完成入基地前教育

为了让住院医师更好地掌握基本技能，熟知工作岗位要求、基本制度及工作流程，为今后的工作学习奠定基础。根据《住院医师规范化培训入专业基地教育指南（2022 年版）》[9]，住院医师在正式进入基地前，要完成全面的入科教育，进行系列讲座：（1）检验专业基地学科背景、环境和组织架构，充分详实地展示本基地的学科背景及组织架构，并带住院医师进行实地参观了解检验基地环境；（2）专业基地医疗工作等相关规章制度及流程，同时并入人文思政课程，在引导住院医师建立岗位责任感的同时，把南山精神等思政内容融入其中，将作为医生的奋斗、奉献、进取、严谨认真、敢于担当、孜孜不倦的精神贯穿于整个职业生涯，让学生从身体及心理上均完成从医学生到医生的转变；（3）关于检验医学专业基地培训目标、培训内容和轮转计划，重点介绍检验专业基地轮转期间所需具备的临床诊疗能力、临床思维能力的培训和掌握的技能操作要求，包括本专业危险化学品的识别及急救技能培训及院内感染防护培训；（4）住院医师参加临床实践和教学活动、接受评价考核和日常管理的要求，强调要住院医师轮转期间遵守规章制度，注重日常学习及考核，同时为住院医师介绍本专业知识的有效学习方法，建立培训信心[10]。

2 以分层递进原则规范专业轮转制度

在2022 版标准的指导下，建立符合本基地实际情况且可操作性强的培训模式。本基地住院医师的规范化培训内容包括临床轮转和检验科轮转，临床科室包括心血管内科、肾内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科及血液内科，通过轮转掌握各专业常见病和多发病的基本诊疗流程、涉及的检验项目适应证、临床意义及疾病的治疗原则，培养临床思维，从临床医生角度对检验报告进行分析，对异常结果提出异议，为将来检验医师与临床沟通奠定基础。检验科的5 大亚专业包括：临床血液体液专业、临床生物化学专业、临床免疫学专业、临床微生物学专业、临床细胞分子遗传学专业。每个亚专业主要学习检验操作原理、影响检验结果的因素、检验前质量的控制和临床结果解读，通过检验科轮转了解操作流程，为临床解读报告打下基础。

检验科轮转按分层递进原则进行2 个阶段的培训，第一阶段主要完成常用检验项目的原理、方法、方法学评价和临床意义等，以及各亚专业的基本操作技能的培训；第二阶段主要完成较高水平技能培训、临床检验报告的诊断分析等综合能力的培养。如在第一阶段学习反应性淋巴细胞时，要求低年资住院医师掌握Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型反应性淋巴细胞的细胞形态特征，要求会与易混淆的细胞进行鉴别，能够区分反应性淋巴细胞与异常淋巴细胞；第二阶段学习反应性淋巴细胞时，以案例形式进行深入学习，要求掌握反应性淋巴细胞增多的常见疾病，如病毒感染引起的传染性单核细胞增多症和流行性出血热等疾病，并根据临床综合信息进行诊断及鉴别诊断。

3 加强师资管理、提高教学质量

3.1 加强师资队伍建设，实行“双导师”制

检验医学基地在师资建设方面，注重对责任带教老师的培养，鼓励带教老师参加师资培训，积极安排参加国家、省、市级的专题讲座和学术研讨会。定期考核带教老师的教学能力和专业知识，完善其教学方法的不足，提升教学技能。检验基地带教老师岗前培训方面，由各亚专业组长负责和安排对带教老师进行岗位职责、仪器及技术操作规范、相关理论知识的培训，并对其工作的能力进行考核评定，考核合格取得住院医师规范化培训带教师资资格，经检验科主任批准教学科发文后进行相关的授权工作，并记录存档。检验基地教学小组每年度组织至少1 次对带教老师的教学工作进行评价的活动，保证带教质量；担任带教老师期间，在住院医师出科前1 周，由住院医师填写师资评价表格。量化每位带教老师各项教学指标。教学活动次数、年度带教人数、小讲课评分以及发表教学论文等作为年度综合目标考评指标之一。利用医视界360 互评系统，坚持评教评学为导向，进行师生双向信息沟通与反馈、提高教学活动水平。专业组内定期举行质控分析、疑难问题讨论等活动，互相学习相关知识和技术。基地定期组织青年教师授课，培养青年教师的专业及授课能力，为基地师资建设培养后备力量。

同时实行“双导师”制，要求每名住院医师在住培期间有专一的全程导师和带教老师。全程导师负责住院医师的整个轮转工作的安排、监督带教老师教学效果并重点负责住院医师科研能力的培养。责任带教老师负责相应专业组相应专业的带教工作，负责培养住院医师的专业及实践技能。

3.2 多种教学模式相辅相成，提升教学质量

除了对师资力量进行严格把关，本基地在课堂的教学方式方面也进行了一定改革，除了传统教学模式外，还采用基于问题的教学方法（problem-based learning，PBL）、案例教学法（case-based learning，CBL）、翻转课堂等开放式教学模式[11]。以上几种教学模式都是以问题或案例为基础，将学习的主动权从教师转移给住院医师。教师以问题为导向，引导住院医师自行收集病例资料分析和总结，充分调动住院医师的积极性，在课堂上与教师进行更深层次的交流，加强培养检验结果的解读能力，促进住院医师整合临床及检验报告信息。

近年来，线上教学迎来快速发展阶段，本基地坚持线上线下相结合的授课方式。住院医师需要在36 个月内完成临床与检验科轮转，时间安排紧迫、任务繁重，因此需要更加高效地完成学习工作。基于以上因素，本基地不断完善线上教学工作，责任带教老师先对教学内容进行上传，对知识点进行归纳总结，规定学习任务、提出问题，并及时答疑解惑[12]。住院医师利用手机或电脑随时开展自主学习，使学习时间的安排更加灵活和个性化，从而提升教学效果，进一步夯实检验基础，深入综合临床信息[6，13]。

本基地同时引入虚拟仿真教学，虚拟仿真教学是采用虚拟仿真现实、三维动画与演示等技术，根据理论与实验教学的需求设计出用于辅助教学的虚拟场景、虚拟环境和实验过程等内容，针对不同专业及课程特点进行设计和拓展教学[14]。如本基地早在2016 年已对本科生启用虚拟仿真教学，并取得了良好的效果[15]。进而在住院医师进入生物化学和分子生物学亚专业轮转时也引入虚拟仿真教学，在生化室模拟使用生化仪器的各种使用场景，熟悉每一个高清的仪器部件、每一个操作模块和每一个检验流程，以及临床如何进行仪器的定标和质控[15]，摆脱了对贵重仪器的过度依赖，降低了仪器设备的损耗率。分子生物学是为培养住院医师创新和探索意识、实践和理论自主学习的至关重要的一环，因此掌握规范化标准化检测流程至关重要，本基地作为广东省临床基因扩增检验技术实践操作培训基地，建立了以虚拟技术为基础的培训考核系统，包括实验室各种场景的熟悉、实验原理的解读、操作流程的训练、突发事件的应对等[16]。住院医师可通过该虚拟仿真教学系统精准地进行标准化流程训练，扎实基础，同时可使理论知识与实践操作相融合，获得最优化的实验教学效果，达到住院医师等培训人员标准化、规范化培训的目的。这种虚拟教学模式不仅使课程设计更加丰富灵活，提高了住院医师参与度，提升了学习效果，还降低了实验教学中的生物安全风险。

4 注重科研素养及能力的培养

在住院医师规范化培训过程中，将大部分时间用于各科室的轮转，对科研水平的要求并不高，使得住院医师科研能力有待提高。本基地在完成检验基本教学外，加强对科研能力及科研思维的培养，定期安排住院医师进行中英文文献汇报，教学管理小组、全程导师、带教老师及本基地博士后进行指导和点评，师生互动交流、沟通，开阔住院医师科研思路、提升其创新能力。同时，基地为住院医师提供科研理论及技术培训，包括细胞培养技术，免疫组化等常用科研实验技术，并开放高通量测序仪、流式细胞仪、实时定量荧光PCR 仪等科研平台，为住院医师科研工作提供有力支持。2022 年本院检验基地搬入大坦沙新院区，购置了多批先进的临床及科研设备，并为住院医师提供了专门的科研实验室，大大地改善了旧院区仪器老旧及场地较小的问题，为住院医师科研能力的培养夯实基础。

5 改革模式下的考核及培训效果评价

5.1 改革模式下的相关教学活动

2016—2021 年，基地培养了23 名检验医学专业住院医师。每年结业考核通过率100%。2016—2021年开展专业基础、知识技能培训、案例分析及科研汇报等相关小课堂共约510 余次。1 次/ 周的专业小讲课内容包括各种检验项目原理、结果判读、临床意义、质量控制等。2 周/ 次的教学阅片，通过展示典型的形态学病例以及诊断思维过程，将理论知识与现实病例相结合，培养住院医师的临床诊断思维能力和岗位胜任力。2 周/ 次的疑难病例讨论，即带教老师收集各专业组的疑难病例，以分层递进的方式，为不同阶段住培医师准备不同难度级别的疑难病例，重点讲解疾病的实验室诊断标准及临床意义、鉴别诊断、疾病的转归等。1 次/月的技能培训包含骨髓、血涂片的制备、各种仪器的操作及保养等。近几个月，根据最新标准增加报告单分析专题课堂，即分析报告单内的异常结果及不良事件回顾报告分析，分析其异常结果的原因，结合临床病史和检验专业的特点，综合审核报告单。以上教学活动均结合本院特色的呼吸系统病例资源，在全面培养住院医师的基础上，建立专科特色鲜明的培训模式。近年来，本基地根据新版指南的要求逐步地增加案例分析、科研汇报等小讲堂的频次，旨在提升住院医师的临床工作能力及科研创新思维。

5.2 改革模式下的考核模式

为规范本基地住院医师规范化培训考核管理，提高培训质量，本基地通过采样多种考核模式如日常考核、出科考核等方式，以考促学，保障在培住院医师的专业技能素质。日常考核包括政治思想和职业道德、医德医风、出勤情况、工作表现、参加教学活动、工作数量与质量等情况，按质按量完成规定的检验项目与技能操作的种类与数量。出科考核包括：（1）专业理论知识：体现出分层递进，首次出科考以基础知识题为主，再次轮转出科考应以实用性强的案例分析等以解决问题为主的实践类题型。（2）临床实践技能：采取临床病例（案例）面试或者模拟操作的方式考核，由轮转科室根据实际情况确定采取临床患者或模拟操作模型进行。同样以分层递进为原则，首次低年资住院医师出科考应以考核实验室基本操作为主，再次轮转高年资住院医师出科考应以实用性强的仪器操作、质量控制、性能验证、结果判断、案例讨论或细胞形态辨认等以解决问题为主的实践类操作，考核检验医师解决检验与临床问题的综合能力[17]。

根据2022 版标准，本基地不断完善相关考核内容，增加英语、科研能力考核。高年资住院医师在专业组轮转期间需翻译相关亚专业文献1 篇及撰写1 篇文献综述（不少于2 000 字）。不同程度的考核，便于评价住培医师轮转培训的质量，也有助于住培基地和带教老师教学内容和方案的调整，并针对培训暴露出的问题进行不断的完善。近年年度水平测试以及结业考核，在全国以及全省的个人综合排名及专业基地排名，与既往同类考核排名相比，名次具有明显提升。在2022 年度业务水平考试中，检验医学科基地2 名学员获得全国成绩百分位99%，平均分在全省专业基地中排名第一的好成绩。

6 不断精细过程管理制度

过程管理制度是一种相对于目标管理制度而言的、对目标实现过程的管理办法，是检验医师住培的重要环节[11，18]。为了保障管理制度的有效实施，由检验基地主任及骨干教师成立专业基地住院医师规范化培训教学督导小组，一切有关住院医师的教学活动都需要教学督导小组成员参与，教学督导小组主要承担思想政治理论课的教学督导任务，包括对教学活动安排的落实、教学活动运行秩序进行监督检查，提出加强和改进教学工作的意见建议、开展听课评课等工作，全面提高基地整体教学质量。本基地教学督导小组同时负责接受医院定期的专项督导检查，对督导提出的问题进行整改，并将整改报告（含整改内容、方式和时间等）提交至住院医师管理科，进而实现完善、保障质量的闭环管理制度。

检验医学住院医师培养模式虽已建立，但一直以来面临诸多问题[1，19-21]。切实落实完善检验医学住院医师培养制度，培养出合格的检验医师关乎未来检验医学的发展方向。本基地在实践中不断探索日趋完善的培养模式，使得住院医师的6 大综合能力（专业能力、职业素养、学习提升、教学能力、沟通合作、患者管理）得到有效提高，本文对本基地探索中的经验进行总结，以期为培养检验医学住院医师提供参考及依据。笔者相信在各界的共同努力下，检验医学住院医师培养制度将培养出一批既可参与临床又精通检验的复合型人才，促进我国医疗事业进一步发展。