仲景欲症思辨

范航 张迪 张富荣 陈萌

作为疾病状态下生命活动的外在表现,症状是确立诊断、指导治疗的依据。中医临证高度重视症状发生根源与演变过程,医圣张仲景以伤寒病、杂病和妇人病诊治为引,通过临床观察,综合分析各类症状,明晰病位、病性,把握疾病转归预后,构建了辨病为纲,辨证为目的经典诊疗体系。

《伤寒论》《金匮要略》医理与文理并重,真实客观、全面细致地描述各类疾病临床表现,尤强调特殊症状的重要性,如“阴性症状”[1]“或然症”[2]“暝眩反应”[3]等。以“欲”为眼目的特殊症状在原著中出现频率高,不仅体现了一定临证价值,而且蕴含了中医的独特思维与认知方式。现对张仲景原著欲症进行如下探讨。

1 欲症的分类、理论特色

欲字的本义,总体上可划分为两大类,一指希望实现、想要达到某种目标的心理活动、精神需求,如“食欲”“情欲”“爱欲”,《说文解字》指出:“欲,贪欲也。”《荀子·正名》亦言:“欲者,情之应也。”二指将要发生某事的趋势,如“摇摇欲坠”“风雨欲来山满楼”。

基于含义差别,对张仲景著作中的欲症进行归纳、分析,可将其分为“欲求症”与“欲作症”,前者有“但欲卧”“欲饮水”“欲得衣”等表述,带有急迫解除身体不适或试图达到某种渴求的意图,是患者强烈主观意愿的表达;后者有“欲作固瘕”“欲作奔豚”“欲作刚痉”等表述,预示疾病演变的趋势。

1.1 欲求症:形神一体观

形神一体思想肇源于《黄帝内经》,它强调形、神辨证统一的关系,即人体结构与功能、人体生理属性与精神意识属性的和谐统一[4],两者相互依存、彼此影响,渗透于中医对人体生理、病理、治疗、预防各方面认识[5],尤在养生保健、心身调治方面发挥了广泛性作用。形神一体的生命理念既重视“守神全形”,又不轻视“保形全神”。正如《灵枢·本神》所言:“顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。”

疾病状态下,人体处于阴阳不和、脏腑失调的异常状态,临床表现纷繁复杂,倘若症状难以得到有效改善,将引发形神同病。作为机体自发产生的不适表现,“欲求症”是生命自我调节,实现内部稳定的体现。《伤寒论》第300条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,五六日自利。”病至少阴,患者脉象微细沉,阳气虚怯,气血不得外张,心神难以振奋。不经吐下而出现自发性吐利,导致水谷亡失,精微耗散,加剧气血亏虚,精神疲惫,气血困顿之际,病家别无所求,以“但欲卧”求得精神安宁,减少气血不必要消耗,发挥睡眠对人体脏腑功能调整与气血运行状态改善的作用。从现代医学角度上看,少阴病与休克相似[6-7],是外感病衰竭期,全身处于急性虚衰状态,机体血液循环障碍,微循环灌注不足,由于缺血、缺氧,引发细胞损害、代谢紊乱,易造成心、脑等重要器官受损。处于休克早期,机体可通过代偿机制,自主调节和矫正病理变化,以维持重要器官的正常工作。

形神同病时,“欲求症”具有暗示病情程度的作用。以“欲饮水”为例,它常与“渴”组成“渴欲饮水”的症状表述,这一概念首见于《黄帝内经》,属同义词连用[8],在张仲景著作中多处可见。“渴”本为水竭之意,《说文解字·水部》:“渴,水尽也”,段玉裁注曰“渴、竭古今字,古水竭字多用渴”[9]。张仲景原著中“渴”代表津液亡失,与“消”组合形成“消渴”病名,本意应该是指津液的严重匮乏[10],而“口燥”“口干舌燥”“咽燥”等症状应则明显轻于“渴欲饮水”,即当今所理解之渴。《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。太阳病误用汗法后,津液严重耗伤,造成人体严重脱水。水津之源受损,胃津干涸,阴伤阳亢,难以和合交济,引发烦躁、不寐,欲得饮水为外求水源,内补津液之亏损,而使阴阳暂安,以求自解。“烦躁”“不得眠”一方面表明津液损失,波及血脉,影响心神,另一方面,通过“渴欲饮水”,促进人体饮水,少与饮之以和胃安神。现代医学机制表明,脱水引发的各种变化与下丘脑的神经—内分泌调节活动密切相关,汗出过多导致体液代谢失常,既可引发下丘脑渗透压感受器兴奋,促进垂体释放抗利尿激素,调控水盐平衡,维持内稳态,又可将兴奋传至大脑皮层,产生渴觉,引发饮水活动。若饮不解渴,在多饮暖水基础上,予以五苓散通阳化气,布散水津,得汗出而愈。

不难看出,“欲求症”可视为机体反馈调控机制的中医表达形式。由于它既可以提供病家主观不适的基础信息,即神的层次;又是医者直接可见的临床表现,即形的层次。因此,可将欲症视为症状鉴别诊断的一种方法。以“心悸”一症为例,小建中汤证、炙甘草汤证、小柴胡汤或然证、小半夏加茯苓汤证均有涉及,而与“欲求症”相搭配者,只见桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”一处。“欲得按”一症兼具形神特点,不仅表明病家为心悸所困苦之甚,以致双手护心,方可安顿,而且不安之状俨然外显,易为医者所察,病情、病势望之初晓,简化了辨证的复杂过程,利于把握基本病性变化,诚如柯琴[11]所言:“叉手自冒,则外有护卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚。”现代社会,心血管疾病患者常伴发精神、心理活动异常,亦呈现出形神同病的特点,经方辨治双心疾病注重从整体出发,强调“一元论”辨证思维,实现“双心”同调[12]。

1.2 欲作症:既病防变观

《金匮要略》开篇明确提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之”的治未病治疗策略,并践行于临证各处,贯穿未病早防、既病防传、既传防盛、到病后防复的疾病全过程[13-14]。

张仲景注重症状发生的前后秩序,展现病情的动态过程,如汗出前可见发热、烦热、身振,下利可见腹痛、肠鸣,衄血可见发烦、眩晕。从疾病演变的因果联系出发,通过当下异常临床表现,对后续病证变化进行分析、判断,实现早期识别、寓防于治的目标。

“欲作症”反映了疾病发展变化的一种趋势[15],它紧密围绕“既病防变”这一临证核心思想,对未发而将发之病进行临床预判,并在当下治疗过程运用药物截断病势,未雨绸缪,防患未病。做出“欲作症”的临床预判,一方面要求医家具备深厚的理论基础、丰富的临床经验,另一方面要求观察细致,充分收集症状信息,把握关键症状在疾病发展的重要作用。欲作奔豚”与“欲作谷疸”是具有代表性的病势演变。

《伤寒论》第64条:“发汗后,脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。发汗失当,损伤心阳,心火难制肾水,津液停遏,水饮泛作,动荡不安,以致病家出现脐下异常悸动感。倘若脐下水饮不得消除,有演变为奔豚病的可能,而奔豚病发作迅速,症状显著而剧烈,气冲少腹上冲心,病家常有难以承受的发作欲死感。此时,水势尚在下焦,欲作奔豚,尚未发也,当先其时而治之[11]。故予苓桂甘枣汤,温阳健脾,利水止悸,防止“脐下悸”之微转变为“气从少腹上冲胸”奔豚之著。

《伤寒论》第195条:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。”中焦虚弱,纳运失职,气血阻滞,脉行迟缓。水谷难消,聚生湿浊,壅塞三焦,上犯清阳,见有烦热、头眩之象,下注膀胱,膀胱气化失职,小便不利。湿邪蕴郁,不得外泄内入血脉,发为黄疸。从“食难用饱”“头眩”到“小便难”,再至谷疸发生,展示了病位由气分至水分,入血分的变化过程。“欲作”点明从气分阶段的脏腑功能失常出发,进行早期识别,积极预防的重要意义。临床实践表明,黄疸患者早期多表现为食欲减退、恶心、呕吐、疲劳乏力、发热畏寒等非特异性症状,伴随相关生化指标异常,而针对病因的基础治疗是贯穿防治始终的主线。

2 欲症的形成动力与证治规律

病症为标,气化为本。人体之气的异常变化是疾病从潜在形成到症状的发生、变化的内在根源。

《素问·六微旨大论篇》指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。升降出入是气机运动的基本形式,但两者立足点不同。

“出”“入”为整体视角下的运动描述,实为“阳化气,阴成形”在空间上的具体状态[16],它依赖人体各处气血门户的开阖为前提,由内在自我调整、稳定的功能系统——神机[17]所发动,如热盛,腠理开则汗出,增加散热;寒盛,腠理闭则无汗,减少散热。神机开阖有度,则出入有序,开阖失常,则出入无序,引发疾病,《素问·生气通天论篇》有言:“开阖不得,寒气从之,乃生大偻”。

“升”“降”则是局部视角下的运动过程,联系个体局部之间的关系,如肝升肺降,脾升胃降[16],心火降肾水升。它通过参与外部环境之间物质、能量、信息交换并适应外部环境的功能系统——气立所发挥作用[17]。气长则显盛于外,气消则隐衰于外。气立之安危牵涉升降能否相接、相和,升降进一步招致盛衰之变(生长化收藏)[18],呈现出气的数量变化。

气的运动变化与数量变化联系密切,互为因果,“开则气消、消后气阖、阖则气长、长后气开”的变化连贯形成了“阖—长—开—消”的运动节律,往复交替的循环过程推动着生命活动的正常进行。疾病状态下,亦是如此。正如《景岳全书》所言:“病随气动,必察其机,治之得其要,是无失气宜也”[19],症状发生的根源动力在于人体之“气”在运动、数量变化,而欲症则是“阖—长—开—消”运行失常前提下所引发的一类代表性症状。

2.1 开则气消,因势逐邪

“欲自利”“欲得小便”等常见欲症提示疾病存在向愈的转机,治疗理当顺势而为。《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。” 水饮蓄积,深伏久居,气血郁遏,脉象沉伏难及。未经吐下之法,正气蓄积,起而争抗,占据主导,藉胃肠逐水饮外出,人体之气的门户处于外开状态,表现为自发性下利,而饮停水滞,心下硬满不解,遵循因势利导的治疗思路,以甘遂半夏汤攻坚逐饮,乘胜祛邪,推动气开走向气消阶段。

2.2 消后当阖,逆势内收

气的数量变化与运动过程彼此联系,数量基础的不足是引发开阖运动失常的重要原因。《伤寒论》第397条指出:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”病家伤寒初瘥,邪祛正损,气血未复,脏腑虚弱,机体尚处于气阖阶段,理当补益人体精气,助力气血增长,而胃气反因津伤阴损,失于阖降,逆迫于上,呈现出“欲吐”的外张之势。仲景以安气复形为要旨,运用竹叶石膏汤清热生津,益气养阴,竹叶与半夏相伍,清热降逆,通顺胃气,助气阖降,合以麦冬、人参、粳米、甘草等,扶助脾胃,益气养津,裨助中焦化源,复生气血,即暗合阖后气长之理,从而实现消长相适、开阖有度的运动过程。

2.3 长而不开,因郁生欲

人体之气处于长盛状态时,生命活动亢进、剧烈。倘若气机郁遏,临床表现不得改善,机体自发产生欲症,促邪外出。如黄连汤证之“腹中痛,欲呕吐”。作为胃痞病的前驱症状,黄连汤证由于肠寒阻滞于下,胃气不得通降,腹痛不解,郁热上迫,以求外解,产生自发性呕吐。《伤寒论》第123条:“太阳病,过经十余日,心下嗢嗢欲吐,而胸中痛,大便反溏,其腹微满,郁郁微烦,先时自极吐下者,可与承气汤。”病初在太阳,因过度使用吐下之法,邪气内陷,病至数日,长而不消,气机闭郁,阻遏生热,扰乱心胸,引发心中缭乱烦闷,邪无他路可出,欲吐以得自解。

2.4 开阖失职,欲而不能

人体门户的开阖与脏腑强弱密切相关。开阖一方失常,病情尚属轻浅,脏腑功能未衰。开阖双方皆失,病情趋于严重,提示脏腑功能虚弱,诊治不易。以百合病为例,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》指出:“百合病者,百脉一宗,悉致其病,意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行。”外感热病,失于诊治,以致诸药难治之地。经汗吐下等法后,心肺津亏营损,虚热燔灼,气伤阴耗,虚火扰动,气机欲收不能,其人“欲卧”“不能卧”,而心神驰张于外、气羸难支,气机欲开不能,其人“欲行”“不能行”。欲开不得,欲阖亦不得,疲惫困顿之际,徒劳气血。病情迁延,有达一月、四十日、六十日者,诸治失策,张仲景唯言随证治之,以应变机。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。”虚寒病家,阳气颓靡而水谷不化,门户欲阖不能,精微下迫,无端亡失。虽有欲嚏之势,提示阳气来复,阴寒尚存驱散之冀,但沉寒痼结于里,阴气闭郁日久,阳气伸展不能,窍闭气滞,门户欲开不能,陈氏[20]所注:“欲嚏不能者,正为邪迫,阳欲动而中止,邪欲去而仍留,阴寒凝滞于里”亦为同理。

3 欲症的临证指导作用

3.1 体现病机变化

《素问·至真要大论篇》:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。”欲症的有无、性质的差异与病机变化密切相关。

《伤寒论·霍乱病脉证并治第十三》:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水,五苓散主之;寒多不用水者,理中汤主之。”霍乱之病,表里失常,正邪纷争,上吐下泻,挥霍缭乱之际,虚实的病机转变迅速。张仲景言“热多欲饮水”以示正气抗邪有力,邪犯未深,表实有甚于里虚之势,予五苓散通阳化气,解表和里兼升清降浊,安和脾胃;而“寒多不用水”则与之相反,提示寒湿内盛,表证尚浅,里虚有甚于表实之势,以理中丸温阳益气,健脾燥湿。作为反映病机的关键,“热多欲饮水”一症简明深刻,直击疾病鉴别要点。类似阐释,亦见于白头翁汤证,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》:“下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”白头翁汤证之下利,乃湿热下迫所致,气滞壅塞,秽浊郁滞,血败肉腐,随便而出,“欲饮水”之词言简意赅,指明邪实热盛之病机。

3.2 反映病势转归

张仲景著作强调临证的常变思维[21-22]、动态思维[23-24],通过六经传变展示伤寒病时空演变过程、突出“随证治之”的思想,反映中医诊疗的灵活、多维、恒动的特点。

欲症为未发而将发之症,是疾病发生转变的前驱表现。太阳病篇之始即以“欲吐”表明疾病的传变,《伤寒论·太阳病脉证并治上第五》有言:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,躁烦脉数急者,乃为传。”寒邪侵袭,先犯肌腠,太阳迎之。太阳病是否传变与感邪轻重、体质强弱虚实密切相关,集中反映于脉症变化中。邪气不传则脉症不变,邪气内传,波及胃肠,引发气机升降失常,病家有欲吐之势,脉象数急不安,提示病位已然深入,疾病出现转变。

疾病转归、预后亦见于欲症相关的临床表现中,《伤寒论》第339条:“伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈”。伤寒病,邪正两微,交锋势轻,阳郁轻浅,热扰心神,胃气郁滞,数日后热势得以退却,由“不欲食”转变为“欲得食”,标示病情转好,阴阳自平,胃气复和,气血渐生。

3.3 切入疑难病证辨析

临床实践中,疑难危重疾病的临床表现矛盾突出,患者症状、舌象、脉象等各方面均存在寒热真假,疑似难辨的状态时,探查此时患者真实的欲望往往是鉴别寒热真假证候的最确凿依据[25]。

《伤寒论》对于寒热真假辨证提出了精准独到的察机思路,即把患者之苦欲作为判断寒热真实本质的重要依据[26]。第11条:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”条文中“身大热”与“欲得衣”,“身大寒”与“不欲近衣”两组症状看似矛盾,但彼此由同一病机主导,前者指向阴气内盛,格阳于外的病机,后者指向阳气过盛,格阴于外的病机,临床表现差异的关键在于症状产生的场所,在表之“发热”“恶寒”主观感受不仅与肌表卫外职能正常与否有关,而且受联系脏腑、体表的经络气血运行状态与外部环境多重影响,并非营卫盛衰、脏腑虚实的直接证据;在里之“欲得衣”“不欲近衣”作为身心异常的主观感受与行为异常,不受外部因素影响,是脏腑气血盛衰变化失常的直接反映,为寒热矛盾,为真假错乱的疾病本质提供了真实参考。

因此,危重疾病出现真假矛盾的临床表现时,假象多在远离基本疾病场所的四肢百骸、肌肤腠理等处,而脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏的内在表现,却真实反映了疾病本质[27]。张仲景指出“热在皮肤,寒在骨髓”与“热在骨髓”“寒在皮肤”正是点明真假症状的病位差异所在。

《寓意草》记载一案[28]:“徐国桢伤寒六七日,身热目赤,索水到前,置而不饮,异常大躁,将门牖大启,身卧地上,展转不快,更求入井。”医家只察身热、烦躁、目赤之象,不审病家所欲所苦,仅凭某类表现定为阳热之证,予承气法釜底抽薪,通腑泄热,而施治无效。喻嘉言来诊,切其脉象,轻取洪大,重按无力,不仅与前医所断相悖,而且“索水到前,复置不饮”的表现与烦燥、身热性质迥异,两者必有一真一假,而治疗结局已暗示疾病本质,世医不明,故失其机,喻嘉言予回阳救逆之法,令病家微汗后,热退而愈。

自古以来,寒热真假疑似证候是临床误诊误治的最多见情况,而且常见于生死存亡之际[26],常规思路易使诊疗陷入被动,寻找临证突破点往往在于特殊临床表现,通过独取其要,把握病机,即张景岳[19]所言:“诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也。”

明确了以欲症为代表的特殊症状的临证适用范围,不难理解四诊合参,统筹全局的重要性。《伤寒论》第284条:“少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治”。《千金翼方》相同条文则指出“少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,不可治”[29]。陈亦人指出:“一为可治疗,一为不可治,似相径庭,实有异曲同工之妙,更可示详于辨证分析”[30]。临床实践表明,仅凭“时自烦,欲去衣被”就断言可治,尚失全面。因而,刘渡舟教授认为:“本条虽为阳气来复的可治之症,应注意与手足不温,脉紧不去,躁扰不宁,阴阳离绝之死证鉴别。”

4 总结

《素问·汤液醪醴论篇》有言:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。”《伤寒论》强调:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”中医临证始终以人为本,高度重视症状反映的疾病本质,谨守病机,不离脉证。倘若拘于方证对应,以方度病,以药度症,不别症状,不识病源,不察病机,相对斯须,便处汤药,虽执经方,实违医旨。