上后牙区微种植钉支抗改善露龈笑的回顾性研究

周迎， 许雅芬， 罗芬， 胡智勇， 杨瑞婷， 张洁

1. 湖南中医药大学口腔医（学）院，湖南 长沙（410208）； 2. 长沙市口腔医院正畸科，湖南 长沙（410004）

露龈笑是指微笑时上颌前牙区的牙龈垂直暴露量超过2 mm 的面部表情［1］，在人群中发生率约为10.9%［2］，因其影响容貌美观及生活质量而成为正畸患者常见就诊主诉之一［3］。上颌前部牙槽骨垂直向发育过度是导致露龈笑的常见原因之一［4］，该类患者可伴有上牙槽前突、开唇露齿等唇齿关系异常。该类患者的正畸治疗通常压低上前牙改善露龈笑［5-6］，上前牙在垂直向力的作用下发生压入移动时，牙颈部的牙槽嵴纤维受到压迫，牙槽嵴出现生理性骨吸收，牙龈随之向根方迁移，从而减小微笑露龈量［7-8］。

微种植钉、J 钩高位牵引、多用途弓等是临床上常用的压低上前牙治疗露龈笑的方法［9-10］，微种植钉作为一种创伤较少、操作较简便且压低上前牙效果较好的绝对支抗，在临床治疗中应用较广泛［11］。上颌中切牙间、侧切牙与尖牙间是常见的前牙区微种植钉植入部位，通过微种植体支抗对上前牙施加向根方的弹性牵引力，进而压低上前牙改善露龈笑。上后牙区植入微种植钉有加强支抗内收前牙、控制前后牙垂直向等作用，常见植入部位有上颌第二前磨牙与第一磨牙根间、第一磨牙与第二磨牙根间、颧牙槽嵴等，现有研究多着重于分析其改善侧貌及咬合的效果，而对于其改善露龈笑患者微笑美学的研究少有报道。本研究通过对比分析上颌第一、二前磨牙根间及第二前磨牙与第一磨牙根间植入微种植钉对露龈笑患者的唇齿软硬组织改善效果，为前突伴露龈笑患者微笑美学的改善提供参考。

1 资料和方法

本研究经长沙市口腔医院伦理委员会批准（批号：2022-051），并获得患者知情同意。

1.1 一般资料

选择2014 年1 月至2023 年10 月在长沙市口腔医院五一路院正畸科已完成治疗的年轻女性露龈笑患者，年龄18～28 岁。纳入标准：①患者就诊时主诉露龈笑，且临床检查发现微笑露龈量＞2 mm；②上颌前突伴前部牙槽骨垂直向发育过度，术前拔除4 颗第一前磨牙或拔除上颌2 颗第一前磨牙、下颌2 颗第二前磨牙，需加强上颌后牙区支抗内收压低上前牙改善侧貌；③术中于上颌双侧后牙区高位植入微种植钉辅助上前牙内收。

本回顾性研究共纳入30 例患者，根据微种植钉植入部位分为两组，A 组：种植钉位于上颌第一、二前磨牙根间；B 组：种植钉位于上颌第二前磨牙与第一磨牙根间，且术中配合使用摇椅弓。其中A 组患者18 例，B 组患者12 例。

1.2 治疗方法

使用直丝弓矫治技术，牙列完成排齐整平后，在0.48 mm × 0.64 mm 不锈钢方丝上于上颌侧切牙远中加短牵引钩，平弓入槽被动结扎1 个月后复诊，植入微种植钉。

A 组：微种植钉植入部位于上颌第二前磨牙近中颊侧，每4 周左右复诊更换牵引链，对弓丝不额外加转矩及摇椅。

B 组：植入部位于上颌第二前磨牙与第一磨牙牙根间，同时配合弯制摇椅弓，摇椅弓弧度约10°～15°，每4 周左右复诊更换牵引链并调整摇椅弓深度。

两组微种植钉均与牙根之间保证1～2 mm 的距离，植入高度距牙槽嵴顶6～9 mm，尽量高位植入，术后即刻使用橡皮链于牵引钩与种植钉间做弹力牵引，加载力量为120～150 g（图1）。在保证齿槽状况良好、临床冠长度基本正常的情况下，前牙压低至覆覆盖正常时停止垂直向加力。所有病例均为同一位高年资医生完成。

图1 不同位置种植钉对上前牙区施力示意图及微种植钉植入后口内照Figure 1 Schematic diagram of the force applied to the upper anterior region by the micro-implant nails at different positions and intraoral photograph after micro-implant nails placement

1.3 观察指标

1.3.1 头影测量分析 患者均于治疗前、治疗后拍摄头颅侧位片，并进行头影测量分析（图2），测量项目如下。①Stms-Smti：上唇下点至下唇上点距离；②U1-Stms：上中切牙切端至上唇下点距离；③Ls-Sn：上唇凸点与鼻底点在眶耳平面的垂直投影距；④U1-FH 角：上中切牙长轴与眶耳平面后下夹角；⑤SnLs-FH 角：上唇与眶耳平面前下夹角；⑥U1-PP：上中切牙切端至腭平面垂直距离；⑦U6-PP：上颌第一磨牙的近中颊尖点至上腭平面的距离；⑧Spr-PP：牙槽缘点至腭平面垂直距离；⑨U1-Spr：上中切牙切端至牙槽缘点距离；⑩Stms-Spr：上唇下点最低点至牙槽缘点距离；⑪U1-ANS：上中切牙切端至前鼻嵴点距离；⑫Sn-Stms/U1-ANS：上唇长度与上中切牙切端至前鼻嵴点距的比值。

图2 头影测量项目Figure 2 Cephalometric measurements

1.3.2 照片测量分析 患者于治疗前、后拍摄微笑照，以双侧瞳孔为定点，将每位患者术前、术后微笑照片重叠，测量相关指标，测量项目如下。①M：微笑时上唇下缘至鼻底点距离；②N：微笑时上中切牙切缘至上唇下缘距离；③G：微笑时前牙区最大露龈量（图3）。通过对术后与术前的指标比值对比分析，评价露龈笑的改善情况。

图3 露龈笑患者正畸治疗术前、术后微笑时前牙区最大露龈量测量Figure 3 Measurement of the maximum amount of hard and soft tissue exposed of patient with gummy smiles before and after orthodontic treatment

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，对于符合正态分布的资料采用配对样本t检验，不符合正态分布则采用符号秩检验评估组内数据的变化，采用Mann-WhitneyU检验评估组间数据的变化，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前后的各项头影测量数据分析见表1。结果显示两组患者治疗变化趋势基本一致：包括Stms-Smti、U1-Stms、Ls-Sn、U1-FH角、U1-PP、Spr-PP 减小，SnLs-FH、Stms-Spr、Sn-Stms/U1-ANS 增大，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示上前牙实现有效内收压低，牙槽缘点向根方迁移，唇齿关系改善。两组U6-PP 稍减小，但差异均不具有统计学意义（P＞0.05），提示上颌第一磨牙垂直位置无明显改变。

表1 两组露龈笑患者正畸治疗前后头影测量数据Table 1 Cephalometric measurements of patients with gummy smiles in both groups before and after orthodontic treatment

两组间比较，A 组U1-PP 减小量、U1-Spr 减小量较B 组大，提示A 组上前牙压低量大于B 组，但两组Spr-PP、Stim-Spr 变化量无明显差异，牙槽缘点压低量差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组露龈笑患者正畸治疗前后头影测量数据变化量Table 2 Changes in the cephalometric measurements of patients with gummy smiles in both groups before and after orthdontic treatment

根据微笑照分析，30 例患者术后上前牙区软硬组织暴露量（N）及最大微笑露龈量（G）均减小，具体数值分析见表3，两组间比较，N1/N0、M1/M0、G1/G0 比值差异均不具有统计学意义（P＞0.05），提示两组治疗方式减小微笑时前牙区软硬组织暴露、最大露龈量的效果差异无统计学意义。

表3 两组露龈笑患者正畸治疗前后微笑时测量数据变化量Table 3 Changes in the smile photo measurements of patients with gummy smiles in both groups before and after orthdontic treatment

3 讨 论

露龈笑的病因主要有3 方面：软组织因素、牙性因素、骨性因素，这些病因可能单独或同时存在，最终引起微笑时垂直牙龈暴露增多。上颌前部牙槽骨垂直向发育过度是引起露龈笑的主要原因，也有研究表明年龄与性别是露龈笑相关因素［12-13］，微笑露龈量随着年龄的增长而减少，女性患病率高于男性。年轻女性是临床上最常见的以露龈笑为主诉寻求正畸治疗的人群，因此本研究的研究对象均为年轻女性患者。

对于功能性因素导致的露龈笑，如：上唇过短、肌张力过大等，可针对肌肉采用功能矫形或整形外科治疗［14-15］。上颌骨发育异常导致的严重露龈笑通常需要采取正颌-正畸联合治疗［16］，中、轻度露龈笑则可通过正畸矫治深覆、深覆盖及双颌前突等错来改善［17］。

临床上许多正畸病例既存在上颌前部牙槽骨垂直向发育过度造成的露龈笑，又伴有上牙槽前突或双颌前突等，这类患者不仅需要配合前牙区支抗压低上前牙解决露龈笑，同时还需要拔牙后采用后牙区强支抗，以实现上前牙较大程度的内收从而改善侧貌［18］。本研究以该类患者作为研究对象，30 例患者术前均存在牙性、骨性前突伴露龈笑，通过在上后牙区植入微种植钉的方式，内收压低上前牙，纠正前牙深覆、深覆盖，同时改善露龈笑。

常见上颌后牙区微种植钉植入部位为上颌双侧第二前磨牙与第一磨牙间，最大程度内收的同时适量压低前牙［19］。但内收过程中由于钟摆效应易使得前牙垂直向伸长，加重露龈笑，因此有学者在上前牙区前鼻棘下、双侧侧切牙与尖牙牙根间等位置植入种植钉以辅助压低前牙［20-21］，但该方法在压低牙齿的同时产生唇倾趋势，且增加了患者口内创伤及异物感。本研究A 组种植钉位于第一、二前磨牙之间，该处颊侧皮质骨密度高［22］，牙槽间隔较宽，位置靠前易拉开口角，视野宽阔方便种植钉植入，且对前牙产生较大垂直向分力。B 组种植钉位于第二前磨牙与第一磨牙根间，对前牙垂直向分力较A 组小，为保证疗效术中配合使用摇椅弓加大压低力量。

上牙列的阻抗中心位置受到牙的唇倾度、牙根形态和大小以及牙槽骨高度等因素影响［23］，一般认为，其位置在正中矢状面上，前后位置在第二前磨牙处，高度约在前磨牙的牙根尖。Lee 等［24］的研究结果显示，种植钉位于上颌前磨牙根间内收前牙时，上颌第一磨牙垂直向少量压低，但改变量无统计学意义，与本研究A 组结果一致：U6-PP 平均值稍减小，但差异无统计学意义。此时上颌前磨牙间微种植体支抗牵引力作用线接近上牙弓阻抗中心，上牙弓接近整体平移运动［25］，但因上牙弓阻抗中心位置存在个体化差异，且种植钉植入位置受骨质条件、附着龈宽度等影响［26］，同组患者间上牙弓运动趋势可能不一致，从而导致结果无统计学意义。Sreenivasagan 等［19］、Liu 等［27］曾报道，于上颌第二前磨牙、第一磨牙根间植入微种植钉内收前牙时，上颌第一磨牙发生少量压低，此时微种植体支抗牵引力的作用线位于上颌牙列阻抗中心的下方，上牙弓产生顺时针旋转趋势，对上磨牙产生压低作用，本研究B 组第一磨牙发生少量压低，但差异无统计学意义，可能是摇椅弓对第一磨牙产生的伸长直立趋势与种植钉产生的压入趋势中和的结果。摇椅弓施予牙齿一个复杂的空间力系，全牙列入槽时，切牙呈现压低唇倾的趋势，上磨牙受伸长力、冠远中倾斜力矩，显示远中直立的趋势［28-29］。从该指标来看，两组均对垂直向有较好的控制，A 组避免了摇椅弓的使用，使得临床操作更加简便。

通过对头颅侧位片的定点测量可对唇齿软硬组织的形态及位置有较准确的分析［30-31］，其中U1-PP 距可较好反映上前牙萌出程度，U1-Stms 过大与露龈笑的发生密切相关［32］。本研究正畸术后两组患者上前牙均实现有效压低，唇齿关系改善，牙槽缘点向根方迁移，微笑照片对比可见露龈量减小。两组间比较，A 组上前牙压低量大于B 组，但两组的上中切牙切端至上唇下点距离减小量、牙槽缘点压低量对比差异均无统计学意义，对露龈程度的改善无明显差异。两组其余指标变化趋势基本一致，上下唇间隙、唇凸度、微笑时上前牙区软硬组织暴露量减小，闭唇更加自然、放松。上前牙内收可改善唇凸度，既往研究认为唇部改变与切牙内收非线性关系，上唇与切牙内收距比例从1∶1.2 至1∶3.2 不等［33］，本研究测量A 组上唇与上切牙内收度数比例为1∶1.2，B 组为1∶1。

综上所述，对于前突伴露龈笑患者，在上颌前磨牙根间、第二前磨牙与第一磨牙根间植入微种植钉支抗均可有效加强后牙支抗内收并压低上前牙，改善唇齿关系和软硬组织凸度，减少微笑露龈量。上颌前磨牙根间高位植入微种植钉在内收的同时有效压低上前牙，且无需配合使用摇椅弓等其他辅助压低装置，可在简化临床操作的同时减少不必要的牙齿移动。

【Author contributions】Zhou Y designed the study, collected and analyzed the data, wrote the article. Xu YF, Luo F, Hu ZY, Yang RT designed the study, collected and analyzed the data, revised the article.Zhang J designed the study,guided and critically reviewed the article structures. All authors read and approved the final manuscript as submitted.