先天性牙龈瘤2 例报告及文献回顾

刘思琪， 陈亦阳

广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州（510630）

1871 年，Neumann 首次提出了先天性牙龈瘤这个概念，此后学者们先后报道了200 多例这种罕见病变［1］。人群中先天性牙龈瘤的发病率为十万分之六［2］。在新生儿中，女性发病率较男性高，比例在10∶1～9∶1［3］。最常见的发病部位为上颌骨，主要位于上颌切牙区，其发病率是下颌骨的2～3 倍。其中有10%的病例可能同时出现上下颌骨多个位置的病变［4］。先天性牙龈瘤在临床上表现为表面光滑、无蒂或带蒂的肿块，一般与口腔黏膜的颜色一致［5］。肿瘤大小不一，较大者可能引起新生儿呼吸和或进食困难。肿瘤切除后一般不易复发［6］。近年来，由于产前诊断技术的不断进步，可以提前发现肿物，及时制定治疗计划［7］，但该病罕见，现报道2 例，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 病例1

患儿，男，胎龄36+5 周，出生体重2 830 g，于2022-10-10 因“出生后发现口腔肿物2 d”收入广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室。查体见患儿口腔无法自行闭合，右侧下颌牙龈上有一粉红色肿物，大小约为20 mm × 15 mm × 10 mm，质韧，表面无明显破溃溢浓，无触痛。肿物底部连接于下颌牙龈，与周围组织无连接。2022-10-13 广州市妇女儿童医疗中心新生儿颌面部MRI 平扫+增强示：下牙槽中线前方见一团块状软组织信号影，边界清晰，范围约21 mm × 14 mm × 13 mm，T1WI呈等或稍低信号，T2WI 压脂呈均匀稍高信号，增强扫描稍强化。影像学诊断待排畸胎瘤（图1a～1c）。

图1 先天性牙龈瘤病例1Figure 1 Patient 1 of congenital gingival tumor

患儿于2022-10-17 全麻下行口腔肿物切除术，术中电刀沿下颌肿物蒂部边缘外3 mm 完整切除肿物（图1d、1e），大量生理盐水冲洗创面，检查无肿物残留，肿物送病理活检，严密缝合术口（图1f）。镜下可见被覆复层鳞状上皮组织，黏膜下见大量瘤细胞增生，排列呈多边形，细胞核圆形或椭圆形，居中，胞浆呈嗜酸性，细胞未见明显异形性。间质血管丰富。免疫组化显示：瘤细胞CD30（-），CD68（-）/组织细胞（+），CK（-），Ki67 活跃处约10%（+）。病理诊断考虑先天性牙龈瘤（图1g、1h）。

1.2 病例2

患儿，女，胎龄38+2 周，2023-09-07 于广州市妇女儿童医疗中心顺产出生，出生体重3 140 g，APGAR 评分（阿普加评分）：Appearance（皮肤颜色）；Pulse（心率）；Grimace（对刺激的反应）；Activity（肌张力）；Respiration（呼吸））1-5-10 min 时为9-10-10 分。其母2023-07-03（孕29 周）广州医科大学附属第三人民医院超声示：胎儿口腔偏右侧可见一实性肿物向外突出，大小约24 mm × 23 mm ×20 mm，位于上唇下，隐约可见与上牙槽软组织分界不清。2023-07-13 广州市妇女儿童医疗中心彩超示：胎儿口腔内偏右可见一实性稍低回声肿物，向口腔外突起，大小约30 mm × 20 mm × 21 mm，形态尚规则，与上牙槽软组织关系密切，内见片状低回声，未见明显强回声（图2a）。彩色多普勒超声（CDFI）示：该肿物根部可见较丰富血流信号，血供似来源于上牙槽软组织，检查结论：胎儿口腔外生性肿物——性质待定（不排除先天性牙龈瘤）。2023-7-28 胎儿颈面部MRI 平扫（3.0T）：胎儿口腔偏右侧外生性肿块，与上腭关系密切，大小约30 mm × 22 mm × 17 mm，信号不均匀，边界尚清；上牙槽受压上抬并轻度外突，局部骨质显示欠清。考虑畸胎瘤，先天性牙龈瘤待排（图2b～2d）。进一步行羊水穿刺，QF-PCR、全外显子组测序、染色体异常检测均未见异常，评估无气道压迫。患儿出生后即收入广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室。查体可见患儿口腔上颌一粉红色不规则外突肿物，居中偏右，大小约40 mm × 30 mm ×30 mm，质韧，肿物表面光滑，未见明显破溃及异常分泌物。肿物底部连接于上颌牙槽，与上唇无明显连接（图2e～2g）。

图2 先天性牙龈瘤病例2Figure 2 Patient 2 of congenital gingival tumor

患儿于2023-9-14 全麻下行肿物切除术，术中沿肿物蒂部边缘外3 mm 电刀切开黏膜，剥离骨膜，完整切除肿物，可见肿物下方乳切牙暴露，创面电凝止血，大量生理盐水冲洗创口。油纱包裹安多福纱块置于上颌骨缺损区，丝线加压反包扎（图2h～2k）。病理检查见：肿物表面被覆鳞状上皮，局部痂皮形成，上皮下见圆形肿瘤细胞弥漫分布，胞浆呈嗜酸性，胞核小，圆形居中，其中散在少量淋巴细胞（图2l、2m）。免疫组化染色：S-100（-），SOX10（-），TFE3（弱+），CK（-），CD68（-），HMB45（-），Ki-67（约1%）（+）。病理诊断为先天性牙龈瘤。

2 讨 论

2.1 先天性牙龈瘤的临床表现

先天性牙龈瘤是一种罕见的新生儿口腔颌面部肿瘤，与成人牙龈瘤源于炎性增生不同，目前先天性牙龈瘤发病机制尚未明确［8］。女性和男性的发病比例为10∶1～9∶1［3］。它表现为一个孤立的息肉样结节，通过狭窄或宽阔的基部牢固地附着在牙槽嵴的顶部，上颌的发病率是下颌的2～3 倍。其中约10%的病例可表现为多发［5］。先天性牙龈瘤直径一般为1 ～2 cm，目前发现最大的直径可达9 cm［6］。肿瘤常被光滑的粉红色口腔黏膜覆盖，有时外伤后也会出现糜烂和溃疡。一般不压迫牙槽骨，也不影响牙胚生长［9］。

孕妇最早可以在孕26 周时通过超声观察到胎儿口腔内是否有先天性牙龈瘤影像，它表现为边界清晰的低回声的突出于口腔的肿块，同时伴有分支血管［10］。先天性牙龈瘤在孕晚期可迅速扩大，在出生后即停止生长，这种特殊的生长模式可能与母体羊水环境及体内激素水平有关［11］，但目前仍未得到证实。本研究病例2 可印证这一特殊的生长特点，胎儿彩超2023-07-13 的检查结果与2023-07-03 的检查结果相比较，瘤体体积明显增大。

2.2 先天性牙龈瘤的病理特征

显微镜下，先天性牙龈瘤边界清晰，由紧密排列、均质、多角形至微梭形、中等至大的瘤细胞组成巢状和带状细胞，细胞浆呈嗜酸性颗粒状。细胞核呈圆形或卵圆形，大小一致，不见核分裂象［12］。血管丰富，可见明显的毛细血管网。先天性牙龈瘤存在纤维化增加和梭形细胞增加的组织学变异，这提示病变可能存在时间较长或创伤导致［11］。另外一些先天性牙龈瘤可表现为鹿角状血管通道，偶见颗粒细胞间散在的牙源性上皮巢状或索状结构。也可见淋巴组织细胞浸润［13］。

免疫组织学方面，先天性牙龈瘤缺乏对S-100、CD31、CD34、CD68、层粘连蛋白、NGFR/p75、抑制素α、嗜铬粒蛋白、角蛋白、结蛋白、calponin 和平滑肌肌动蛋白的免疫反应性［14］。但对波形蛋白和神经元特异性烯醇化酶的免疫反应呈阳性。电子显微镜检查可见细胞内推测为自噬小体的颗粒，结构不良的连接复合体及带有收缩微丝的长突起［15］。对于先天性牙龈瘤的起源有多种学说，包括起源于牙源性上皮细胞、神经内分泌祖细胞或间充质细胞，及其退行性或反应性改变，但目前其组织起源仍不清楚［6］。

2.3 先天性牙龈瘤的鉴别诊断

畸胎瘤、血管瘤和淋巴管畸形是常发生于口腔颌面部的肿瘤，临床上较多见，需要与先天性牙龈瘤进行鉴别。畸胎瘤主要发生于从颅脑到骶部的人体中轴线上，头颈部的畸胎瘤多发生于颈部和鼻咽部［16］。外形与先天性牙龈瘤相似。畸胎瘤的多普勒超声影像表现为实性和囊性结构，伴有钙化信号［17］。同时由于瘤体堵塞口腔可导致母体羊水含量增多［18］。另外由于畸胎瘤瘤体内缺少血管成分，使用造影剂时瘤内无增强影像。病理学镜下畸胎瘤可分为成熟型和未成熟型，前者包括两个及以上胚层的成熟组织成分，而后者则包含数量不等的未成熟组织［19］。畸胎瘤发现后需及时外科手术切除，根据分型辅以放疗及化疗。成熟型畸胎瘤早期手术预后好，不易复发。未成熟型畸胎瘤恶性程度高，术后容易复发［20］。血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，可发生于颌面颈部的任何部位。血管瘤的发生发展具有特征性的三个时期，分别是快速增长期、退化期、退化末期。随着年龄的增长，血管瘤有自愈的倾向［21］。血管瘤的超声检查显示血流信号丰富且混乱，MRI 检查T1WI 与肌肉相似或低于肌肉信号，T2WI 为高信号［22］。病理学检查可见快速增殖期表现为内皮细胞增生，血管壁增厚，消退期镜下可见纤维细胞增生明显，内皮细胞数量减少。血管瘤的治疗可根据肿瘤的位置和大小以及患儿的年龄综合判断，可考虑保守治疗，定期观察，待其自然消退。普萘洛尔作为治疗血管瘤的一线药物也被广泛应用于临床中［23］。随着科学技术的不断进步，激光也应用于血管瘤的治疗中［24］。淋巴管畸形是一种好发于婴幼儿的疾病，好发于舌、唇、颊及颈部，明显好发于颈后三角和舌前2/3［25］。临床表现可将其分为大囊型和微囊型两者。大囊型淋巴管畸形内含透明淡黄色液体，扪诊柔软，透光实验阳性。微囊型表现为孤立或多发的囊性结节，可继发感染，可压迫周围骨组织，引起骨组织病变。淋巴管畸形的超声表现为囊性病变［26］，CT 表现为病变处CT 值与水液相近或相等，MRI 表现为T1WI 上多呈低等信号，T2WI 上多呈均匀高信号。CT 和MRI 增强上瘤体内均无强化。病理学检查可见镜下表现为扩张的淋巴管，管腔内含有淋巴液及淋巴细胞［27］。西罗莫司是治疗淋巴管畸形的常用药物［28］。淋巴管畸形治疗后有复发可能。

先天性牙龈瘤可能表现出非经典特征，如纤维化和梭形细胞增殖，这些特征可能是在创伤或病变自行消退过程中发生的［11］。这些特征需要与反应性改变或梭形细胞病变进行鉴别诊断，如纤维性化脓性肉芽肿、婴儿肌纤维瘤病、横纹肌肉瘤、横纹肌瘤性迷走瘤或幼年性黄色肉芽肿。正常上皮的反应性或创伤性改变表现为炎症和坏死，而缺乏先天性牙龈瘤的巢状或带状结构。

总之，先天性牙龈瘤在鉴别诊断方面，首先可通过肿瘤的发病部位，发病年龄得到一个初步判断，大多数此类肿瘤出现时胎儿在母体体内，建议可先通过无创的操作检查，如超声、CT、MRI 等方法确认肿瘤的大小、范围和性质。待胎儿出生后，根据呼吸和喂养情况判断是否需要切除。最终肿物的性质需参考病理检查结果。

2.4 先天性牙龈瘤的治疗与预后

先天性牙龈瘤在孕晚期可迅速增大，出生后即停止生长，偶有病例显示可自行消退。当肿瘤较小时，可通过定期观察，待其自行消退。当肿物影响患儿呼吸或吞咽时，需及时进行外科手术切除肿物［29］。手术中牙齿结构损伤也有报道，但这些损伤均继发于手术过程，而不是肿瘤产生的压迫效应［30］。这也提示在治疗过程中需要对牙胚进行保护。先天性牙龈瘤预后良好，切除后很少复发，即使不完全切除，也鲜少有恶变的报道。先天性牙龈瘤未伴发任何综合征或遗传缺陷，因此患者无发生其他畸形或将生殖细胞系突变遗传给下一代的风险。

目前对于先天性牙龈瘤的组织来源及特殊生长方式仍不清楚，亟待更多的科学研究进一步阐明其原因。

【Author contributions】Liu SQ collected case material and wrote the article. Chen YY designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.