心脏术后功能障碍患者谵妄发生的危险因素及护理措施

门卓丽

（天津市胸科医院心外监护室，天津 300222）

谵妄为注意、认知功能障碍的急性综合征，是指急性意识障碍、定向障碍导致难以辨认周围人物、地点及空间等，患病后主要有认知障碍、意识水平紊乱及注意力减退等表现，分析病因尚未明确，可能与心血管疾病、内分泌及代谢障碍、重症急性感染等因素有关[1]。 研究表明，谵妄普遍在各种外科术后存在，尤其在心脏术后更易发生， 持续时间为数小时或几天不等，是导致术后死亡的独立危险因素，不同程度影响患者远期认知功能、生活质量，据统计，术后发生谵妄的高危人群为心脏术后功能障碍患者， 发生率高达17.4%[2]。近年来随着心脏外科麻醉、手术技术改进，术后谵妄引起临床的高度重视，故对谵妄的危险因素早期识别、防患于未然有积极作用，给予针对性护理办法、可促进术后恢复、利于改善预后有积极目的[3]。基于此，本研究选取本院2019 年8 月—2021 年9 月收治的100 例心脏外科术后功能障碍患者为对象，分析心脏术后谵妄的危险因素及对应护理措施。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2019 年8 月—2021 年9 月收治的100 例心脏外科手术术后功能障碍的患者，术后根据“是否出现谵妄”，将其分为对照组（n=20）与观察组（n=80）。 纳入标准：（1）择期接受全麻开胸手术；（2）术后给予气管插管；（3）术前意识清醒，无焦虑、抑郁情绪；（4）术前3 月颅内无炎症、梗死及出血；（5）年龄范围60～85 岁；（6）可独立交流沟通；（7）有完整资料。 排除标准：（1）心肝肾功能异常；（2）神经外科手术史；（3）术前有颅脑严重损伤、精神疾病及痴呆等；（4）无呼吸肌麻痹或自主呼吸；（5）术中因颅内出血、脑梗死引起意识障碍；（6）伴恶性肿瘤、自身免疫疾病；（7）使用镇静药引起精神异常；（8）药物、酒精依赖史；（9）中途退出研究。

谵妄判定标准：成立专科培训小组，利用意识评估法、综合评估患者的谵妄情况，并对镇静程度采用躁动-镇静评分系统判断。“精神病的诊断和统计手册”相关谵妄标准：（1）注意力不注意，或不集中；（2）病情波动、急性起病；（3）思维无序、意识水平发生变化，同时出现前两条，或后两条同时出现则有谵妄出现。术后待患者麻醉苏醒后，日间、夜间各评估1 次，停用镇静药30 分钟后再评估，由2 名主管护师评估，若二者出现意见不一致，最终结果由副主任护师决定。

1.2 方法

所有研究对象均行静吸复合麻醉， 根据疾病类型、给予常规手术方式，利于促进术后恢复顺利、改善预后，分析引起谵妄的危险因素。

回顾性研究方式，调查具体的内容。 （1）一般资料：有年龄、性别、体质量、病史、个人史及合并症等。（2）术前脏器功能及严重程度：心功能分级、左心室射血分数、肺动脉压等。 （3）手术相关指标：涉及体外循环手术、手术时间、手术时机、手术类型、码子手术及术中出血等。 （4）术后相关指标：机械通气时间、平均动脉压、血氧饱和度、术后疼痛等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 2 组心脏术后谵妄的单因素分析

对照组、观察组在年龄、术前左室射血分数、术前心功能分级、手术时机、ICU 停留时间、术后疼痛评分及术后血氧饱和度方面有差异， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组心脏术后谵妄的单因素分析（）

表1 2 组心脏术后谵妄的单因素分析（）

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2.2 2 组心脏术后谵妄的多因素Logistic 回归分析

引起心脏术后谵妄的独立危险因素为年龄、术前心功能水平、ICU 停留时间及机械通气时间， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组心脏术后谵妄的多因素Logistic 回归分析（）

表2 2 组心脏术后谵妄的多因素Logistic 回归分析（）

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3 讨论

谵妄又称急性可逆性意识障碍， 具有较高的患病率、死亡率，心脏术后数天内出现思维、睡眠、定向及认知等方面紊乱，具体致病因素尚未明确，可能是认知、行为及情绪的神经介质调节失衡而患病，与心脏术后增加尿素、乙醇等代谢废物、不同程度损害脑细胞功能有关[4]。 心脏手术需体外循环，患者因周围环境陌生、术后疼痛剧烈及手术时间长等因素，明显增加谵妄发生风险，且体外循环时间越长、更易发生谵妄[5]。 给予患者体外循环时，不同程度破坏血细胞，并在体外循环中，机体因相对性脑缺氧或脑缺血，不同程度损害中枢神经细胞，增加并发症风险，故心脏手术应尽量将手术时间缩短、稳定血压、控制血氧饱和度正常及减少麻醉药物，是预防谵妄的关键[6]。

谵妄是一种因急性的功能出现障碍而表现出的状态， 出现谵妄的患者可能出现大脑的基本认知障碍，或者注意功能性可逆衰竭，而该症状与患者的意识水平改变情况密切相关， 因此可通过观察患者精神状态的波动情况分析患者的谵妄情况。 谵妄的主要发病群体为年龄较长的老年人群， 尤其是已经存在认知功能障碍或者接收心脏手术等重大手术治疗的患者。 周锦玲等[7]学者的研究资料显示，老年患者因年龄较长而出现身体各个器官功能的退化， 因此在接受手术治疗时实施麻醉可能导致心率加快或者呼吸功能下降的情况，从而引发谵妄等。 谵妄是老年患者行全麻手术后最常见的一种并发症， 临床表现为大脑功能异常。 其发病机制复杂，一旦发病，可对患者的自身健康与生命安全造成严重影响。 急性意识障碍是意识障碍中发病率较高的一种谵妄状态，出现急性意识障碍的患者对周围的环境以及自身的状态识别能力将有所下降， 并且无法觉察绝大多数情况下此情况是因患者出现高级神经中枢功能活动损伤而引发的， 例如患者的意识受损或者运动受损等均可导致。 出现急性意识障碍的患者会出现意识模糊、昏睡、嗜睡、谵妄等临床症状，较为严重的患者还会出现昏迷， 由于在临床中发病较急且发生率较高， 该疾病的患者人数在急诊中占比可达到近5%，因该疾病而导致死亡的可能性高达30%左右。 急性意识障碍是以意识内容作为主要改变的意识障碍类型，患者不仅会表现出一支清晰度的降低，同时还会出现一定的错觉与幻觉，其中幻觉大多较为生动逼，真实出现在患者眼前的是幻觉， 而幻听则为语言性幻听，幻觉的发生可能性相对而言高于幻听。 患者在出现急性意识障碍后会因感知问题而出现较大的情绪反应， 表现出协调性交叉的精神运动性兴奋较为恐怖或者紧张， 因此患者可能会出现逃跑或者伤人等行为，严重者还会自伤。 急性意识障碍的患者会出现性思维损伤以及判断性思维损伤的现象， 因此在临床中会出现思维不连贯或者被害妄想等情况，少数患者会出现自言自语或者喊叫等， 此类型患者可对周围出现定向障碍， 定向障碍是意识障碍众多类型中发病率较高的一种， 该障碍主要是指患者的定向能力出现障碍，定向力是个体对周围的时间，地点以及自身状态的认知能力。 根据所认知的对象不同，可分为周围环境定向力障碍与自我定向力障碍两种类型，具体细致划分可分为如下几种：（1）时间定向障碍。 指患者对目前所处的时间无法正确认知，例如无法分清白天或晚上，也无法分清上午或下午，对年月日也无正确认知；（2）空间定向障碍。 指个体对目前所处的地点环境无正确认识， 例如无法理解自身所在的楼层或者街道位置。 例如患者可能将自己所处的医院认为是家， 将周围的商铺认为是学校等；（3）人物定向障碍。 无法辨别周围人的身份，也无法了解自身的人际情况。 例如患者可能将医生认为是自己的家人，而将家人认为是陌生的老师或者游客；（4）自我定向障碍。 无法详细认知自身的姓名、性别以及年龄等多方面情况。 出现这一症状的老年患者可能认为自己是青年人， 一名快递员可能认为自己是医生，一位男性患者可能认为自己是女性患者等；（5）双重定向障碍。 指对周围环境的各个因素体现双重体验，其中一种体验是正确且客观的，而另外一种体验则与自身的想象与妄想有关， 是因妄想而形成的判断或者解释。 常规而言，双重定向可表现为患者认为自己同时身处于两个不同的地点， 出现此症状的患者以精神分裂症居多。 在众多不同的意识障碍类型中，定向力障碍是重要标志之一，但研究发现存在定向力障碍的患者不一定会患有意识障碍， 例如若患者患有酒中毒性脑病时， 则有可能表现出定向力障碍的症状，但却并未存在意识障碍。

本研究结果显示对照组、观察组在年龄、术前左室射血分数、术前心功能分级、手术时机、ICU 停留时间、术后疼痛评分及术后血氧饱和度方面有差异；引起心脏术后谵妄的独立危险因素为年龄、 术前心功能水平、ICU 停留时间及机械通气时间， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 （1）年龄：随着年龄增加，加重患者冠状动脉粥样硬化程度， 增加术中脑组织低灌注、动脉血栓风险，对大脑氧合造成不利影响。 心脏术后导致患者出现谵妄的独立危险因素为年龄，据统计随着年龄增加， 谵妄发生率增加8.00%[8]；（2）术前心功能水平：对于术前心功能较差者，长期处在慢性缺氧现象， 不同程度的影响脏器血流灌注、 肺通气，并伴有慢性脏器损伤，且手术因创伤性、应激性较强，术后因脑部供氧、供血不足，增加谵妄发生风险；（3）ICU 停留时间：因ICU 室较特殊，特殊环境、机械通气均会剥夺患者的睡眠， 导致其神经系统功能出现扰乱现象，且ICU 室常使用阿片类药物，增加谵妄发生风险，并且随着ICU 室入住时间延长，患者因环境陌生、肢体约束等因素，导致其易激惹、最终引起谵妄发生。

针对上述谵妄患者的护理措施有：（1）加强术前评估。 综合考虑谵妄危险因素，结合病情需求，合理选择评估工具对谵妄进行早期识别， 可避免术后发生谵妄， 术前对于心功能较差者， 需密切观察其血压、心率及脉搏等，有异常及时汇报医师处理，并术前遵医嘱给予心功能改善措施， 术中遵医嘱给予多巴胺、肾上腺激素等药物，对改善心功能也有重要意义， 并术前了解患者是否患有高血压、 脑血管事件等，提供针对性治疗，稳定患者生命体征、尽量改善全身状况[9]。（2）健康宣教及心理疏导。术前详细记录患者的基础资料，根据其教育背景，通俗易懂地阐述手术流程、入住ICU 必要性及注意事项等，协助患者适应ICU 封闭环境，提高手术认知度、消除对疾病存有的误区，促进手术流程顺利开展，并密切观察患者的心理情绪，给予其鼓励、安慰及关怀等，并鼓励其宣泄内心想法、疾病看法等，提供针对性心理疏导，必要时协助眼神沟通、音乐及肢体接触等形式，协助转移疾病注意、保持心理状态良好，确保在情绪稳定的前提下接受治疗，并且伴有严重焦虑、失眠患者，可遵医嘱酌情给予抗焦虑、镇静药，促进手术进展顺利开展。（3）基础护理。患者入住ICU 期间，可在病房内播放舒缓音乐，借助有效沟通方式，对患者生理疼痛、心理负担加以改善，并术后密切监测患者的血氧饱和度，避免给予过度镇静、镇痛治疗，综合考虑个体差异性、严格遵医嘱合理选择镇静药，保证康复进展顺利开展。 （4）掌握拔管指征。 在病情允许的前提下， 若患者与拔管条件相符， 需尽早将气管插管拔除，使机械通气时间缩短、尽早转入普通病房，促进患者疾病恢复、缩短疗程，可减轻患者经济负担。 但本研究仍有不足：如研究对象多为中老年群体、观察年限较短、所选病例数不足及设计方案简单等，后期需优化研究设计方案，通过大数据、多指标对比为疾病治疗提供参考数据，进一步开展研究，保证治疗方案的真实性、可靠性[10]。

综上所述，引起心脏术后谵妄的因素为年龄、术前心功能水平、ICU 停留时间及机械通气时间等，谵妄在心脏术后功能障碍患者中较常见， 及时识别年龄、 术前心功能及机械通气时间等独立危险因素，给予针对性护理措施，可改善预后效果、促进疾病恢复。