保护锁骨上神经治疗锁骨骨折的Meta 分析更新

李湛川 王冰怡 勉昱琛 张博志 魏松英

（1 宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2 宁夏回族自治区人民医院创伤骨科，宁夏 银川 750002）

锁骨骨折是临床常见骨折类型，通常由跌倒、运动或交通事故等原因所致， 发生在锁骨中远段且为粉碎性骨折，以青壮年人群居多。 临床常表现为锁骨区肿胀、瘀血、疼痛、畸形、活动受限，目前临床上首选手术治疗方法是行切开复位内固定治疗[1]。 但由于锁骨上神经（Supraclavicular nerve，SN）越过锁骨，并从这里通过筋膜进入人体皮肤， 它的解剖学位置比较固定，如果术中不加以注意，极易引起SN 的损伤，导致患侧所支配的皮肤区域出现相应的感觉障碍，对患者的生活造成一定影响。

近年来，越来越多的文献报告指出，传统手术方法直接行SN 切断可引起大多数患者术后产生麻木感，且对生活质量造成一定影响。 因此，近年来临床上将锁骨骨折手术重点转移至保护SN 上[2]。然而，同样有研究表明，切开复位内固定术后麻木、不适程度的发生与是否保护SN 并无明显关联，尽管锁骨骨折病人术中采取对SN 进行游离保护，但是，术后的治疗效果并不如其所期望的那么显著，术后前期阶段，出现不同麻木症状的病人占比较大， 并且跟随时间转移，患者麻木的症状会得到改善，治疗后期麻木症状占比较低，但是还是有部分患者会依然觉得麻木，并对他们的生活质量造成了不良影响[3-4]。

因此，目前临床对于保护SN 的切开复位内固定治疗锁骨骨折，对术后肩部麻木程度和患肢功能恢复影响结果有一定争议。虽然2 年前对于两种手术方法发表过一篇Meta 分析[5]，但是该研究只纳入了13 篇文献，结局指标的选择过多，众多结局指标中纳入的文献数量又相对较少，使得结局指标的最终结论可信度不高，而对于随机对照研究文献所采用的质量评价量表并未通过偏倚风险图表展示每一领域的得分情况，对于异质性检验较大的结局指标也未通过敏感性分析作图排除某单项研究对合并效应量的影响。本研究对国内及国外符合纳入条件的研究进行合并、分析，纳入了更多最新的高质量研究文献，从而明确在手术过程中，保护SN 对手术后患肢功能恢复产生的积极作用， 为锁骨骨折手术中行内固定术以保护SN这一治疗方法在临床应用上提供一定的循证依据。

1 临床资料

1.1 文献检索

以 “锁骨骨折、 锁骨上神经” 为中文检索词，“Clavicle fracture、Supraclavicular nerve”为英文检索词，对中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、EMBASE、Cochrane library、CBM、Web of Science 以及PubMed 等数据库进行文献搜索，检索时间限定为建库至2023 年4 月1 日。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：确诊为锁骨骨折（Clavicle fracture，CF）的患者。 CF 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。 患者不受年龄、性别、国籍等限制；对目前国际和国内已发表的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、 非随机干预性研究（non-randomized studies of interventions，NRSI） 均采用中文、英文两种语言进行限定。 （2）排除标准：研究对象锁骨骨折前伴有其他影响结局指标的患者，如肩关节损伤等；研究方案、会议论文、干预措施不符合、重复发表的文献；无以下结局指标、数据有误、没有完整数据或不能进行下载阅读文献；病例报告、综述以及Meta 分析等文献类型。

1.3 干预措施

将SN 切断治疗的病人作为对照组； 将SN 保护治疗的病人作为试验组。

1.4 结局指标

锁骨上神经损伤率、 麻木面积、Constant-Murle评分、VAS 评分、手术优良率、麻木影响生活的比例以及术后无麻木比例比较。

1.5 文献筛选及数据提取

为避免选择文献的偏倚， 筛选文献时由两人独立提取数据，对筛选文献时存在的意见分歧，通过共同讨论解决，若无法解决，则请第三方的方法解决。根据制定的纳入与排除标准， 通过对文献题目以及摘要内容初步阅读， 对经过初步筛选的论文进行全文详细阅读，最后确定所选文献。 对最终纳入的文献资料及数据进行提取和整理，具体包括了以下内容：第一作者姓名、出版时间、患者平均年龄、研究类型、样本量、例数以及结局指标等。

1.6 文献质量评价

采用Cochrane 风险偏倚评估工具误差风险量表（risk of bias，ROB）对纳入的临床随机对照试验研究[7]进行评价。 这个量表包含了7 个方面领域， 具体如下：随机序列的产生（Random sequence generation）、分配隐藏（Allocation concealment）、受试者和人员的盲法（Blinding of participants and personnel）、结果评价的盲法（Blinding of outcome assessment）、不完整的结果数据（incomplete outcome data）、选择性报告（Selective reporting）、其他偏倚（Other bias），从这7 个领域展开文献质量评价， 对每个领域作出“yes,unclear,no”三种判断，其相应偏倚发生的风险分别为“低风险、不清楚、高风险”。

对纳入的NRSI 采用评价工具非随机干预性试验的偏倚风险ROBINS-I 量表[8]展开文献评价。 该量表包含了7 个方面偏倚领域，具体如下：混杂偏倚、选择受试者偏倚、干预分类偏倚、意向干预偏离偏倚、丢失数据偏倚、结局测量偏倚和选择性报告偏倚。 在回答了这些领域中所包括的相应问题后， 对各个领域相对应的偏倚风险进行判断， 从而对总体的偏倚风险高低进行分析评价。

1.7 统计学分析

通过RevMan5.4 软件对从22 篇文献中提取的数据展开Meta 分析， 二分类变量资料采用例数记录，用比值比（OR）作为效应量表达；连续性变量资料则采用（）记录，用均数差（MD）作为效应量表达；区间估计以95%CI表示。 采用I2指数检查评估异质性情况。 当异质性较小（I2＜50%）时，采用固定效应模型（fixed effect model）进行分析。 反之，采用随机效应模型（random effect model）进行分析，通过Stata 14.0统计软件对高度异质性的结局指标展开敏感性分析，来排除某单项研究对合并效应量的影响；并采用Stata 14.0 软件进行Egger's 和Begg's 检验来展开发表偏倚评估。若P＜0.05，则表示结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本特征

经初步数据检索共收集到293 份中文文献和80份英文文献。 将所有文献导入到EndNote 软件中进行除重操作。 在对文献标题、摘要和全文内容进行阅读之后，最终将22 篇纳入研究。 在最后的被纳入的文献中，RCT 研究10 篇，NRSI 研究12 篇。 图1 显示了对文献进行筛选的过程， 所纳入研究文献的基本特征。 见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征表

图1 文献筛选流程示意图

2.2 纳入文献的质量评价

纳入RCT10 篇[4,9,13,15-18,22,23,25]，通过Cochrane 风险偏倚评估工具误差风ROB 量表进行评价，评价得出的偏倚分布。 见图2、图3。

图2 偏倚风险条形图

图3 偏倚风险图

本研究纳入的NRSI 共12 篇[10-12,14,19-21,24,26-29]，使用ROBINS-I 量表进行评价，高偏倚风险数为4 篇[12,14,19,28]，中偏倚风险数为8 篇[10,11,20,21,24,26,27,29]。 结果表明，在参与评价的7 个领域中，低偏倚风险领域为意向干预偏离、干预分类、选择性报告偏倚和丢失数据这4 个领域，均清晰写明对照组与观察组的不同手术方法， 不存在非常规的干预改变，数据均可以得到；选择受试者偏倚领域，由于受试者干预的起始时间不一致，均为一段年限未说明具体时间，为中风险偏倚；其中有2篇文献[12,28]，研究的对象期调查时间是在5 年期间，证明其受试者干预的起始时间差距更大， 为高风险偏倚；在混杂偏倚中，有些研究没有说明对照组与实验组之间的基线是否相同， 存在着混杂因素可能会影响到干预效果，故被纳入高偏风险；一些研究虽描述性别、年龄等一般人口学资料，但未涉及其他混杂因素，如损伤机制、随访时间、骨折部位及骨折分型等，为中风险偏倚；在结局测量领域，由于一部分结局评价指标为病人主观判断所得， 因此结局可能会有一定影响，评价为中偏倚风险。 见表2。

表2 纳入NRSIs 的偏倚分布

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 术中游离保护SN 对神经损伤比例的影响

有9 篇文献[4,9,10,15,16,18,20,26,28]的结局指标对比了术中游离保护和切断SN 患者术后出现神经损伤的比例，异质性检验结果表明，I2为66%， 使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，术中对锁骨上神经采用游离保护能明显减少神经损害的发生率[95%CI（0.00，0.06），OR=0.01]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图4。

图4 神经损伤发生率的比较

2.3.2 术中游离保护SN 治疗对术后麻木面积的影响

有10 篇文献[11-14,17,19,22,24,25,28]的结局指标对术中游离保护和切断SN 患者术后皮肤麻木面积进行比较，异质性检验结果I2 为100%，使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，对锁骨上神经采用游离保护可以明显减少患者局部皮肤产生麻木症状的面积 [MD=-17.14，95%CI （-23.87,-10.40）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图5。

图5 麻木面积的比较

2.3.3 术中游离保护SN 对Constant-Murley 评分的影响

有6 篇文献[11,13,19,20,25,28]的结局指标对术后上肢功能Constant-Murley 评分（分值越高表示肩关节功能越好）进行比较，异质性检验结果表明，I2等于75%，使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，保护SN 可显著增高Constant-Murley 评分[MD=13.03，95%CI（11.72,14.33）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图6。

图6 Constant-Murley 评分的比较

2.3.4 术中游离保护SN 治疗对术后VAS 评分的影响

有7 篇文献[17,18,22,24~26,28]的结局指标对术后VAS 评分进行比较，异质性检验结果I2等于99%，使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，保护SN 治疗能够降低患者术后的VAS 评分[MD=-1.29，95%CI（-1.97,-0.62）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图7。

图7 VAS 评分的比较

2.3.5 术中游离保护SN 对麻木影响生活例数的影响

有3 篇文献[4,5,20]的结局指标对比了患者术后麻木影响生活例数， 异质性检验结果显示，I2为52%，使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，通过对SN 采用游离保护，能显著下降因麻木对生活造成影响的患者比例[95%CI（0.05,0.65），OR=0.18]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图8。

图8 麻木影响生活例数的比较

2.3.6 术中游离保护SN 对术后无麻木比例影响

有4 篇文献[4,16,23,26]的结局指标对术后无麻木比例的例数进行比较，异质性检验结果表明，I2等于0%，使用随机效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，保护SN 治疗能显著增加术后无麻木患者人数[OR=7.35，95%CI（3.31,16.33）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图9。

图9 术后无麻木比例的比较

2.3.7 术中游离保护SN 治疗对手术优良率的影响

有5 篇文献[11,17,22,24,25]的结局指标包含了手术优良率，异质性检验结果表明，I2等于0%，使用固定效应模型进行后续统计分析。 根据Meta 分析可以看出，通过对SN 采用游离保护可以显著增加手术优良率[OR=7.44，95%CI（3.03,18.26）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图10。

图10 手术优良率的比较

2.4 敏感性分析

在主要结局指标中术中游离保护SN 对麻木面积的影响（I2=100%）、VAS 评分（I2=99）以及Constant-Murley 评分（I2=75%）具有高度异质性，对这3 项结局指标使用Stata14.0 统计软件展开敏感性分析，分析结果表明术中游离保护SN 对麻木面积的影响、Constant-Murley 评分的影响。见图11、图12。在剔除了任意一篇文献之后， 结果的影响没有出现明显的改变，表明了结果具有稳定可信性；从VAS 评分角度来说，敏感性分析统计结果表明，虽然有1 篇研究对最终结果有较大的影响，但在删除这篇研究后，所得结果并没有显著的变化（MD 值由-1.29 到-1.10），表明结果较为稳健。 见图13。

图11 麻木面积的影响敏感性分析

图12 Constant-Murley 评分敏感性分析

图13 VAS 评分敏感性分析

2.5 发表偏倚

对所包含的结局指标展开发表偏倚评估。 采用Begg’s 和Egger’s 检验，观察到SN 损伤率、Constant-Murle 评分、手术优良率、麻木影响生活的比例、术后无麻木比例比较、手术并发症均无明显发表偏倚，提示存在发表偏倚的可能性小，差异无统计学意义（P＞0.05）。 对于麻木面积、VAS 评分两项结局指标，可能存在发表性偏倚，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 发表偏倚评估

3 讨论

SN 起源于颈丛前支的浅支，为感觉神经，负责肩部前内侧、锁骨水平以下近侧胸壁感觉功能的支配，它分为三个部分，分别是内侧、中部和外侧，依次通过颈部筋膜的浅层以及颈部阔肌的下方， 再到锁骨的前方，支配着肩以及胸上方皮肤的感觉。 SN 的体表投影大致在胸锁乳突肌后部中点到胸骨柄、 锁骨中点、肩峰这三条连线上[22]。 如果该神经受损或受到压迫则可能导致患侧所支配的皮肤区域出现相应的感觉障碍。

在本次研究中，术中对SN 采用游离保护可以显著降低出现神经损伤的比例， 术后肩关节功能Constant-Murley 评分显著增高，同时降低患者疼痛，提高手术优良率。 可能由于锁骨上神经的保护，患者疼痛减少，使得患者敢于锻炼，肩关节功能及锁骨骨折得到更好的恢复，患部得到更好的血液循环，因麻木对生活造成影响的比例也有了明显下降。 在锁骨骨折修复手术时， 外科医生通常会在断裂处放置固定物（如钢板和螺钉），以帮助骨折愈合。 然而，这种手术可能会对周围的组织和神经造成损伤。 锁骨上神经与锁骨骨折部位非常接近， 因此在手术过程中很容易受到影响。 所以无论保护与否，都存在一定神经损伤的可能性，在手术中游离保护SN 可以相对程度上减少固定物对神经的损伤。 有研究报道，对SN行切断处理，其中有70%的病人存在永久性的SN 损伤临床症状:皮肤易感觉干燥，容易角化甚至脱落，接触到皮肤时感觉坚硬，还会有疼痛、温度以及位置觉的障碍等症状碍， 这对患者的身心健康造成了一定的不良影响[30]。游离保护锁骨上神经的优势主要有以下几点：（1）减少神经损伤的风险：锁骨上神经是分布在锁骨上方的一个神经， 如果在手术过程中受到损伤， 可能会导致患者出现相应支配肩部区域的感觉障碍， 而使用游离保护技术可以有效地减少这种风险。 （2）保护神经血供：游离保护技术可以减少对神经血管的压迫和牵拉，从而保护神经的血液供应，促进神经正常的代谢活动。 （3）提高手术效果：使用游离保护技术可以减少手术对周围组织的损伤，减少术后疼痛，有利于患者术后的康复。 综上所述，行切开复位内固定术中保护SN 对于锁骨骨折病人具有一定的临床效益。

但通过本研究所得出的Meta 分析也存在一定的局限性：（1） 部分结局指标纳入研究的样本量较小，可能会影响最后结果的精确性；（2）由于一些文章对于随机序列的产生、分配隐藏、受试者和人员的盲法藏方面都未明确进行报道及术后随访时间的不统一，ROB 量表多个领域评价为偏倚风险不确定。因此， 纳入的研究文献的质量会对最终分析结果的可靠性产生一定的影响，在接下来的工作中，还需要进行更多高质量的RCT 研究，从而让该Meta 分析的结果能够进一步得以丰富。