推拿联合手法按摩对双踝骨折患者踝关节活动度及功能的影响

杜少中 罗瑞锋 唐业鸿

（安远县人民医院中医康复科，江西 赣州 342100）

踝关节由胫腓骨下端和距骨组成，结构复杂，是人体负重关节。 该处骨折在临床多见，多由间接暴力引起，损伤后会影响患者行走能力，给生活带来诸多不便。 双踝骨折是指踝关节的内踝、外踝同时发生骨折，是相对比较严重的一种踝关节骨折类型，多考虑手术治疗。 切开复位内固定术能有效恢复伤端正常解剖结构，有助于伤肢功能恢复，但术中造成的毛细血管、软组织损伤常易导致创口出血或炎症反应，进而引起局部疼痛、肿胀，且术后患者关节活动受限，易致创口肌腱粘连，关节僵硬，加重患者生活负担。术后进行康复训练能促进局部血液循环， 防止肌肉粘连，降低深静脉血栓形成的概率，缓解疼痛、肿胀等症状，因此在骨折术后被广泛运用[1]。 虽然康复训练能帮助患者术后恢复，但需要患者积极配合，因此对一些服从性差或者不能坚持的患者，疗效有限。中医认为踝关节术后多属气血不通、经络不畅、关节不利，治宜调和气血、舒筋活络、通利关节。 按摩推拿能舒筋活络、调和气血，对骨折术后患者的恢复有一定帮助，在临床被广泛使用。 鉴于此，本研究选取我院收治的66 例开放式手术治疗的双踝骨折患者为对象，探究按摩推拿对双踝关节骨折患者术后功能恢复的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年10 月我院收治的66例开放式手术治疗的双踝骨折患者为研究对象，按入院先后顺序以数字编号信封法随机将其分为对照组与观察组，各33 例，观察组男21 例，女12 例；年龄35~55 岁，平均年龄（41.52±6.47）岁；骨折类型为开放性18 例， 闭合性15 例；AO 分型为A1 型9 例，A2 型6例，A3 型7 例，B1 型5 例，B2 型3 例，B3 型3例。对照组男20 例，女13 例；年龄35~55 岁，平均年龄（42.87±6.65）岁；骨折类型为开放性16例，闭合性17例；AO 分型为A1 型10 例，A2 型8 例，A3型5 例，B1 型5 例，B2 型3 例，B3 型2 例。 AO 分型参考踝关节损伤AO 分型与Lauge-Hansen 分型可信度和可重复性研究[2]。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合《实用骨科学》[3]双踝骨折的诊断标准；内、外踝关节同时骨折；年龄25~50 岁；接受手术前未接受其他治疗者； 手术及术后护理为同一组医疗人员； 患者及家属知情同意并签署知情同意书。 （2）排除标准：合并多处骨折；合并神经、血管严重损伤；合并凝血功能障碍；合并严重基础疾病；合并踝关节其他病变；服从性差，不遵医嘱者。

1.3 方法

2 组患者在术后均给予常规抗感染、 抗凝血治疗，每天换药、清洁伤口，伤口好转后可降低换药频率。 对照组患者给予术后常规康复疗法，分为5 期。第1 期（术后0~2 周）：术后1~3 天，主动或被动做足趾屈伸运动，5~10 分钟/次，3~5 次/天； 术后2~3 天，开始做股四头肌收缩训练，20~30 次/组，停1 分钟，开始第2组，持续2~5 组，因人而异，直到劳累为止，3~4次/d；于休息期间可行直腿抬高训练增强股四头肌肌力，抬腿同时，保持大腿向内外移动，强化内收肌和外展肌，20~30 次/组，休息1 分钟后继续，持续3~5组，2~3次/天；术后1 周，锻炼膝关节，做屈伸运动，一屈一伸记1下，20~30 下/组，持续3~5 组，中间可稍作休息，3~5 次/天。 第2 期（术后3~4 周）：行踝关节主动或被动训练，10~30 下/组，持续2~4 组，量力而行，2~4 次/天。 第3期（术后5~8 周）：做踝关节抗阻力运动、踝关节负重训练、踏板训练。 第4 期（术后9~11周）：行下肢肌力和踝关节功能训练，如半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习等；在外力保护下试着完全下蹲， 恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧性，3~5 分钟/次，3~5 次/天。第5 期（术后12 周）：常规行走，由慢到快，可逐渐尝试各种下肢运动，但不可勉强。 观察组在此基础上给予按摩推拿疗法，患者平卧位，推拿医师环抱患者足踝，按太溪、昆仑、丘墟、足临泣、足三里的顺序依次按揉，待患者感觉酸胀后，行环揉手法捋顺肌肉，自膝外侧自足跟，并反复提捏跟腱，反复进行上述操作至患者最大耐受度。 休息2 分钟待患者状态恢复时，推拿师左手握患者踝部，右手握足背部沿小腿纵轴方向牵引，持续1 分钟，再外翻踝部，用左手压入踝关节内侧间隙，轻轻揉按。 然后医者左手握患者踝关节，右手握住足底，持续牵拉并左右摇摆、上下屈伸、左右各旋转3~5次，重复2~3 组。 最后推拿师一手握住踝关节上端， 另一只手平张手掌置于足底，嘱咐患者放松足踝部肌肉，帮助其做踝关节背伸运动2~5次，1 次/天，持续15 天，随访1 年。

1.4 评价指标

（1）临床疗效：参考朱祥萍等[4]的舒筋活血汤联合功能锻炼用于踝关节骨折术后功能恢复的临床疗效。 差：关节肿胀疼痛未改善甚至加重，关节活动度未达常态1/2，评分＜80 分。 可：关节肿胀疼痛有所缓解，关节活动度可达常态1/2，评分80~90 分。 良：关节肿胀疼痛大为改善， 关节活动度可达常态3/4，评分91~96分。 优：踝关节不适症状消失，活动自如，步态如常， 评分＞96 分。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

（2）踝关节功能：使用Baird-Jackson 踝关节评分[5]、踝关节功能（AOFAS）踝-后足评分[6]评定2 组患者踝关节功能恢复情况。 Baird-Jackson 踝关节评分是一种用于评估踝关节功能的评分系统， 其通过对患者的疼痛程度、关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节运动、X 线结果7 个方面对踝关节功能进行评价，分值范围为0~100 分，评分越高表示患者踝关节功能越好；踝关节功能（AOFAS）踝-后足评分系统是对局部疼痛、功能和自主活动、支撑情况、地面步行、最大步行距离、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等项目进行评价，满分100分，评分越高表示患者踝关节功能越好。

（3）疼痛程度：以视觉模拟评分法（VAS）[7]对患者踝关节疼痛程度进行评分，评分0~10 分，评分越高表示患者疼痛越重。

（4）踝关节活动度：于术后当天,康复治疗后使用电子测量法对患者踝关节主动活动度测试， 首先将传感器固定在踝关节特定位置并与电子设备连接，然后对传感器进行校准，以踝关节中立位为0°，让患者做踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻等动作，传感器会记录患关节运动范围和角度， 将传输至电子设备的数据进行记录和分析。

（5）平衡能力：采用Berg 平衡量表（BBS）[8]对2组患者康复治疗后的从坐到站、从站到坐、无支撑站立、转移、单腿站立等14 个项目进行评价，每项0~4 分，满分56 分，评分越高表示患者平衡功能越好。

（6）生活质量：使用生活质量量表（SF-36）对踝关节骨折术后患者康复治疗后的生活质量进行评定，主要内容包括生理职能、躯体疼痛、整体健康和情感功能，评分越高表示患者生活质量越好[9]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

观察组优良率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者优良率比较（n，%）

2.2 2 组踝关节功能比较

治疗前，2 组Baird-Jackson 踝关节评分、AOFAS踝-后足评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组Baird-Jackson 踝关节评分、AOFAS 踝-后足评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组患者踝关节功能恢复情况比较（，分）

表2 2 组患者踝关节功能恢复情况比较（，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.3 2 组疼痛程度比较

治疗前，2 组VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组VAS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组患者VAS 评分比较（，分）

表3 2 组患者VAS 评分比较（，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.4 2 组踝关节活动度比较

治疗前，2 组踝关节活动度比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组背伸、趾屈、内翻、外翻角度均大于治疗前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 2 组患者踝关节活动度比较（，°）

表4 2 组患者踝关节活动度比较（，°）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.5 2 组平衡功能比较

治疗前，2 组BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组BBS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 2 组患者BBS 评分比较（，分）

表5 2 组患者BBS 评分比较（，分）

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2.6 2 组生活质量比较

治疗后，观察组生理职能、躯体疼痛、整体健康、情感功能评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 2 组患者生活质量比较（，分）

表6 2 组患者生活质量比较（，分）

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3 讨论

双踝骨折是指踝关节内踝、外踝同时发生骨折，其损伤程度比单踝骨折严重，而且常合并周围血管、神经及软组织损伤， 是临床上较为常见且比较严重的骨折类型， 因此双踝骨折是骨科医生重点关注和诊治的疾病之一。 但是在进行切开复位内固定术时，术者通常需要对骨折端骨膜、周围软组织进行剥离，这样做一方面会对机体造成新的创伤， 导致瘀血阻滞，引起关节疼痛、肿胀及局部发热；另一方面在手术时通过剥离的骨膜会给机体造成新的创伤， 使骨折端产生移位， 从而出现内固定不稳定或者骨折端不愈合。 因此在术后常需要制动，使得浆液渗出形成纤维组织，韧带瘢痕愈合，加上骨折端肌肉挛缩，易致关节僵硬，活动度下降[10]。

相关研究发现， 术后进行康复锻炼可促进骨折端血液循环， 给伤端恢复提供必要的营养和物质支持，且能增强局部肌肉肌力和骨折端张力，有助于断端骨质生长，可促进患者术后踝关节功能恢复[11]。 而推拿中的点穴、拔伸等各种手法可舒筋活络、促进血液循环、松解粘连，且能加强骨折端周围肌肉和韧带强度，从而改善踝关节功能[12]。本研究结果显示，观察组优良率、Baird-Jackson 踝关节评分、AOFAS 踝-后足评分均高于对照组， 踝关节活动度大于对照组（P＜0.05），说明按摩推拿联合常规功能锻炼，对踝关节骨折术后患者的功能恢复更佳。 术后早期功能康复锻炼可有效改善患者伤端淋巴循环和血液循环，给骨折端提供必要营养物质支持， 促进踝关节功能恢复，且康复训练可提高骨折端周围肌肉的兴奋性，防止肌肉萎缩， 并能减轻手术创口内部的肌纤维粘连程度，改善关节活动度。 推拿按摩手法通过刺激踝关节周围的肌肉和组织，促进血液循环，增加关节周围的营养供应，有助于减轻术后炎症反应，促进组织修复和再生。 此外，推拿按摩还可以促进踝关节的神经肌肉功能的恢复，增强肌肉力量和关节稳定性。 因此，推拿按摩手法可以显著改善术后踝关节的功能。另一方面， 推拿按摩手法可以通过刺激踝关节周围的肌肉和组织，改善关节的柔韧性和活动度。 研究表明，推拿按摩可以促进关节周围肌肉的松弛和舒展，增加关节的活动范围[13]。 此外，推拿按摩还可以减轻术后踝关节僵硬和肌肉紧张， 提高关节的灵活性和活动度。

双踝骨折患者在术后常伴随疼痛症状， 究其原因，多因术中伤及软组织，造成软组织充血、水肿，进而引起疼痛、肿胀等症状；或因术后护理不当，引起局部感染，引起疼痛；亦或因损伤严重，引起局部软骨破坏，导致创伤性关节炎，引起疼痛症状。 本研究结果显示， 观察组治疗后的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示按摩推拿联合常规康复训练能有效减轻患者的疼痛症状。 推拿中所选穴位，太溪在内踝区可治内踝疼痛；昆仑在外踝区，对足踝疼痛、肿胀有一定作用；丘墟位于踝部，可改善足踝疼痛肿胀等症状；足临泣在足背，主治足踝疼痛；足三里为胃下合穴，可治下肢痿痹；且推拿手法可捋顺筋肉，防止筋肉粘连，可疏通经络，促进气血运行，通则不痛，进而缓解患者疼痛症状， 因此常规康复联合按摩推拿能进一步减轻患者疼痛程度[14-18]。

双踝骨折可能导致关节稳定性减弱和肌肉功能受限，从而对平衡控制产生负面影响。 手术治疗可以通过骨折复位和固定来恢复骨骼结构的稳定性，并促进受伤部位的愈合。 这有助于减轻疼痛、增加关节的可控范围，并提高肌肉力量和身体的整体稳定性，从而改善双踝骨折患者的平衡功能。 然而，在手术后的康复过程中， 恢复平衡功能需要时间和适当的康复训练。 康复师会设计相关的平衡训练方案，包括平衡器械练习、均衡感觉训练和相关肌肉的力量和灵活性锻炼。 通过系统的康复训练，患者可以逐渐提升平衡控制能力，恢复正常的日常活动和行走能力。 本研究结果显示，观察组康复治疗后的BBS 评分高于对照组（P＜0.05），推拿按摩作为一种非侵入性的康复治疗方法，可以通过刺激经络和穴位，促进血液循环和淋巴排毒，从而缓解肿胀和疼痛，增大关节活动度，提高关节功能，通过改善双踝关节的功能，推拿按摩可对术后患者的平衡能力产生积极影响。 其次，推拿按摩还可以通过调理全身气血运行，提高患者的整体身体状况。 根据中医理论，气血畅通是保持人体健康的关键。 双踝骨折术后患者常常因为长时间的床榻休息和缺乏运动而导致气血运行不畅，这会影响其身体状况和平衡能力。 推拿按摩可以通过刺激经络和穴位，调理气血运行，促进新陈代谢和康复。 通过改善整体身体状况，进而提高术后患者的平衡能力。 此外，推拿按摩还可以通过改善患者的神经系统功能， 提高平衡能力。 推拿按摩刺激经络和穴位，可以促进神经系统的活跃，改善神经传导功能。双踝骨折术后患者常常面临神经损伤和感觉异常的问题，这会影响其平衡能力。 推拿按摩可以通过刺激特定的穴位，促进神经系统的恢复和修复，提高术后患者的平衡能力。 综上所述，推拿按摩手法对双踝骨折术后患者平衡功能的影响是积极的， 通过改善双踝关节的功能、 调理全身气血运行和改善神经系统功能，推拿按摩可以提高术后患者的平衡能力。 本研究结果显示， 治疗后观察组的生活质量评分明显高于对照组，多因观察组患者治疗后疼痛、肿胀等症状改善更加明显，因此，与对照组相比，观察组躯体疼痛评分更高；观察组治疗后优良率更高，关节活动度更好，关节功能改善也更加明显，所以观察组整体健康、情感功能、生理职能评分均高于对照组。

综上所述，按摩推拿联合康复治疗应用于踝关节骨折术后患者的临床疗效更好，能明显减轻术后患者的疼痛程度，增大关节活动度，提高关节功能，患者术后平衡功能和生活质量也大幅度提高。 本研究纳入的踝关节骨折术后患者数量较少，存在一定偏倚，未来需要扩大样本规模，获得更科学的研究结果。