厚朴排气合剂治疗骨折围手术期便秘的研究进展

何福飞 叶友友 林焱斌

便秘通常指排便形状改变、排便干燥、次数减少、且排便不畅。骨折患者因创伤刺激、手术麻醉、术后长期卧床、止痛药物的使用、疾病的心理影响等因素的影响, 使得骨折围手术期便秘的发生率高达50%～70%［1］。相关研究表明, 便秘影响骨折患者的病情恢复、对患者的生活质量有不利影响［2］。大量研究表明, 中药厚朴排气合剂可有效促进肠道排便、排气,改善患者生活质量, 提高临床治疗满意度。中药厚朴排气合剂经过研究及长期的临床应用, 证实了其治疗便秘具有疗效确切、不良反应小、经济实惠等优势。

1 中医学对厚朴排气合剂的认识

医圣张仲景在《金匮要略》中记载厚朴三物汤,其中包括姜厚朴、大黄、枳实, 在此基础上加木香配制成厚朴排气合剂［3］。该方以厚朴为君, 木香为臣,大黄、枳壳为佐使。君药厚朴除满行气, 大黄清热泻下、荡涤胃肠, 木香顺气消积, 枳实消痞散结。全方行气除满, 泄热通便, 可有效缓解骨折围手术期患者便秘的发生。

2 便秘的辨证论治

2.1 便秘的含义 便秘即大便秘结不通, 可独自成病,亦可并发于它病之中。但中医早期并没有便秘这一名称, 历代医家所著之书均是描述便秘的症状, 之后随着对其认识的加深, 才逐渐将其视为一种疾病, 在此过程中, 出现了多种不同的描述［4］。如《素问》在太阴厥证中提到“后不利”, 指出排便困难的临床症状。也有后世医家称之为“大便秘”, “大便不通”, “闭证”, “燥证”, “大便坚”。唐代的《备急千金要方》提出了“大便难”和“大便不通”, 并根据便秘病情的严重程度不同,做进一步的区分。“便秘”一病最初由明代的《广嗣纪要》提出, 并一直沿用至今；但直到清代《杂病源流犀烛》的问世, 才最终明确“便秘”病名。历代医家对便秘有诸多称谓, 各医家见解不同, 或言症状, 或指病名, 发展到如今, 统称为“便秘”。

2.2 便秘的病因病机 历代医家对便秘的病因病机有不同见解。《诸病源候论》：“大便不通者, 由三焦五脏不和……故令糟粕否结, 壅塞不通也。”可见五脏六腑皆可令人便秘［5］。如《灵枢·邪客》言：“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也。”心主神志, 为君主之官, 神明之府, 是五脏六腑之大主。魄门的启闭也依赖于心的主宰。中医认为心与小肠互为表里, 小肠主受盛化物, 饮食入胃, 经脾胃初步运化后吸收精微, 饮食下入小肠, 小肠泌别清浊, 大肠受盛食物残渣, 糟粕形成粪便排出体外。如小肠泌别清浊功能失调, 可导致大肠干燥, 形成便秘。东汉时期张仲景认为便秘的发生主要病机是脾输布津液的功能受到制约, 因此称之为“脾”。《素问·灵兰秘典论》中指出大肠乃“传导之官”, 大便传导主要依赖大肠的功能, 功能正常则将糟粕排除体外, 功能失常则便秘形成, 发为便秘［6］。《素问·经脉别论》中提到食物经口入胃, 经胃之腐熟,脾之运化, 将精微散布、排除糟粕, 即为大便。若脾失健运, 胃失和降, 必然导致大便改变, 或结或溏［7］。《灵枢·口问》中亦提出如果人体中气不足, 二便均亦可因之改变。明代秦景明《症因脉治·大便秘结论》：“诸气佛郁, 则气奎于大肠, 而大便乃结。”肝脏是身体内的枢纽, 主管疏泄, 制约着情志活动, 调解内脏气机,肝余之气转化为胆汁, 帮助消化［8］, 大便得通。是“以肝性发扬而渣滓盈满……行其疏泄, 催以风力, 故传送无阻”。《本草述钩元·五果部》载 ：“肺与大肠为表里, 贲门主往来, 魄门主收闭, 为气之通道。”肺肠生病,影响气机。因而大便的通畅与否和肺的功能正常与否也息息相关。肾开窍于前后二阴, 故大肠传导糟粕的功能依赖于肾气的温煦与推动作用, 便秘的形成与肾气的推动与温煦密切相关。正如东垣云：“肾主五液,津液盛则大便如常”, 《养生四要·却疾》曰：“肾虚则津液不足, 津液不足则大便干涩不通”［9］。《素问·至真要大论篇》明言“病本与肾”, 大便困难与肾关系密切。总结古今中医典籍, 心为五脏六腑之大主, 肺能主治节, 肝能主升发, 脾胃主升清降浊, 肾主五液, 大肠主浊气出, 小肠泌别清浊。便秘与大肠传导功能失常有直接关系, 也与心、脾胃、肺、肝、肾等脏器密切相关。

2.3 中医学治疗便秘的优势 中医学在治疗便秘方面具有独特优势, 中医对疾病的治疗讲究从整体出发, 从调节脏腑的气血阴阳入手, 在便秘的治疗中, 要遵循辨证原则, 在《素问·阴阳应象大论》中提出了便秘总的治疗原则：“其下者, 引而竭之, 中满者, 泻之于内,其实者, 散而泻之［10］”以全身气机升降的调解为重点,促进大肠传导功能的恢复, 然而, 不可只用攻下药物,这符合李东垣《兰室秘藏》言大抵治病必究其源。中医经过历代发展总结出润肠通便、泻热通便、行气通便、温里通便、补虚通便、祛风通便等治法。中药厚朴排气合剂治疗便秘遵循中医辨证论治的核心准则, 主要从泻热、行气等方面治疗便秘。本方宽中除满, 行气消胀, 对于围手术期的腹胀、腹痛、无排气排便等并发症都有很好的疗效［11］。方中厚朴行气除满, 运脾消积；木香辛开苦降, 善行气以助大肠通行；枳实性辛味苦, 破气消积, 善行中焦之气, 推动大肠排除糟粕；大黄苦寒, 清热泻下, 荡涤胃肠, 善通降, 主治腹中胀满。

3 现代医学对厚朴排气合剂的药理研究

厚朴排气合剂中共包含四味药物, 即姜厚朴、大黄、枳实与木香。从现代药理学角度的分析, 厚朴中不仅含有对胃酸起到抑制、抗溃疡作用的厚朴酚, 还有很多功效, 如镇静、抗菌等［12］。常玉双［13］相关研究表明厚朴及其挥发油能刺激味觉, 反射性的引起胃肠蠕动加快, 从而有健胃助消化的功能。大黄是中医中传统的泻药之一, 大黄素和番泻苷等是致泻的主要成分, 其中以番泻苷作用最强, 大黄具有兴奋胃肠平滑肌的作用, 除了可以对机体微循环状态进行改善, 提高肠胃蠕动能力, 同时, 无论是对细菌在肠胃内的移位,还是对毒素在肠胃中的吸收, 都可以起到抑制作用,治疗便秘疗效肯定［14］。其次, 木香水煎剂能提高小肠推进率, 有明显的促进小肠蠕动、调节胃肠运动的作用［15］。从药理成分上来看, 枳实可以促平滑肌收缩,提高机体消化能力, 改善胃肠气。而厚朴排气合剂应用于围手术期, 可以有效改善患者的便秘情况, 促进排出, 能够在一定程度上缓解围手术期便秘的症状［16］。全方合用, 可使患者术后胃肠蠕动加强, 腹满解除, 促进排便或排气。诸药合用, 对肠道神经进行多靶点刺激,促进胃内容物排出, 降低腹腔内的压力。

4 厚朴排气合剂的临床应用

4.1 单方应用 厚朴排气合剂临床应用广泛, 疗效肯定。杨弋弋［17］观察厚朴排气合剂在术后恢复胃肠功能的作用, 研究结果表明, 厚朴排气合剂用于术后便秘有明显的效果, 总有效率高达95.50%, 而未使用厚朴排气合剂的对照组的总有效率仅有30.95%。李雷等［18］将病例随机分为两组, 治疗组口服厚朴排气合剂50 ml, 2 次/d, 对照组口服聚乙二醇4000 散剂10 g,3 次/d；疗程均为2周, 2 周后治疗组总有效率为96.7%, 对照组为74.1%, 差异显著, 具有统计学意义(P<0.05), 研究中表示, 在便秘的治疗中应用厚朴排气合剂, 与聚乙二醇4000 散剂比较, 可以提高肠胃蠕动能力, 减少胃肠内潴留, 粪便停留时间短, 研究认为厚朴排气合剂治疗便秘是安全有效的, 且疗效肯定。戴丽婷［19］探讨厚朴排气合剂治疗术后便秘的临床效果, 对照组予术后常规西药治疗, 治疗组在常规西药治疗基础上加用厚朴排气合剂治疗, 结果表明, 对比排便困难情况, 观察组排便困难、排便不尽、排便次数评分明显更优；对比粪便性状评分, 体现观察组最优(P<0.01)。证明厚朴排气合剂的应用能够对围手术期发生便秘的症状进行改善, 降低并发症风险, 促进患者预后的改善, 相比于常规西药治疗, 该药剂效果更优, 值得临床推广应用。

4.2 联合应用 厚朴排气合剂在实际应用过程中可联合其他中医治疗共同应用, 如针灸、推拿等, 且经临床证实效果显著。

4.2.1 针灸 针灸是我国传统医学的重要组成部分,联合中药汤剂治疗便秘在临床应用由来已久。二者联合应用在治疗围手术期便秘方面有显著优势, 针灸通过选定穴位采用普通针刺或电针, 以达到调理脾胃、舒筋通气等作用, 联合厚朴排气合剂行气止痛、利湿消滞、通便泻热的功效, 可有效缩短胃肠道排气、排便时间, 对提高骨折围手术期患者的生活质量、改善心理压力具有重要价值。如廖洁慈等［20］研究对比针灸联合中药汤剂治疗便秘, 将研究对象随机分为干预组和对照组, 干预组予针灸联合厚朴排气合剂治疗, 对照组不进行任何处理, 比较两组患者术后排气时间、肠鸣音次数, 结果显示, 干预组术后首次排气时间、第2 次排气时间均短于对照组, 术后6、8 h 肠鸣音次数均多于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明, 针灸联合厚朴排气合剂在围手术期应用可缩短排气时间, 对促进患者胃肠功能、术后恢复具有重要价值。

4.2.2 推拿 厚朴排气合剂联合推拿手法治疗骨折围手术期间便秘也是中医中药的特色, 在患者的经络腧穴直接作用, 能够对气血进行梳理, 促进其生理机能恢复至正常。在《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载“法之所施, 使患者不知其苦, 方称为手法也”。医生在治疗疾病时采用传统推拿, 通过穴位疏通脉络,在减少治疗痛苦的同时, 促进疗效提升, 这就是推拿的意义。通过推拿治疗围手术期便秘是指传统治疗手法作用于不同的穴位, 改善患者便秘症状, 手法：按揉、擦法等；穴位：中脘、足三里等。张鹏等［21］以103 例胃肠功能异常的围手术期患者为研究对象, 按照随机方式分组后, 对照组51 例患者予常规治疗, 观察组52 例患者予腹部推拿按摩并加用厚朴排气合剂口服。结果观察组总有效率为 90.38%, 显著高于对照组的74.51%(P<0.05)。与对照组相比, 观察组患者治疗后肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、腹胀消失的时间均更短。厚朴排气合剂联合腹部推拿按摩治疗便秘的疗效较好, 能促进患者围手术期的胃肠道功能恢复, 在改善便秘临床表现、中医证候、生活质量、不良反应发生率以及复发率方面表现良好, 值得肯定。

5 结论

历代医家对便秘的认识不同, 但总体观点主要是大肠传导糟粕, 粪便长期在大肠停留, 水分被过量吸收而导致粪便硬结, 其发生除与五脏六腑功能相关外, 与饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等亦有密切关系。中医治疗便秘更注重整体协调性, 强调人体阴阳平和, 五脏生理功能协调, 在治疗疾病同时要兼顾他症。中药经方厚朴排气合剂能够促进胃肠蠕动、消积通便, 标本兼治, 注重脏腑协调, 气血并用, 本方副作用发生风险低, 便于服用。伴随着相关研究的日渐深入, 该方的功效也在不断得被挖掘, 换而言之, 厚朴排气合剂的应用价值在不断得开发, 并得到广泛利用。但在临床应用当中不可能遇到完全贴合病证的情况,还需因人、因地、因时制宜, 审察病机, 灵活把握方药的辨证论治, 必要时舍脉从证或舍证从脉, 异病同治,才能灵活运用经方。