乡村私人诊所医疗纠纷处理的影响机制研究

陈钰玲，何浩贤

浙江大学社会学系，浙江杭州，310000

20世纪90年代中期开始,我国在医疗卫生制度上进行了大刀阔斧的改革,主要政策方向为减少政府对医疗机构的财政扶持,使各级公立医院逐渐由财政全额拨款向自收自支转变[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深入,一系列问题暴露出来,其中较为严重的是医患关系的恶化和医疗纠纷、医疗诉讼与医疗暴力事件的增多。研究认为,医患关系的恶化是医疗卫生体制改革的非预料性后果,公立医院的企业化改革、医院法团自主性的丧失与医生临床自主性的滥用使得医生的临床自主性受到干扰,偏离了专业要求,并容易使医生将处方权转换为经济利益,从而降低了患者对医生的信任,并造成医患关系的扭曲、紧张和恶化[2]。在这一背景下,不少研究者分析了医疗纠纷的解决与处理过程,大致有以下4个理论视角。第一,权力视角,该视角下的研究基于医患关系不平等的前提[3],探究医疗纠纷解决过程中医患双方的权力关系与权力策略[4]。第二,制度视角,研究者认为在医疗纠纷的处理过程中会牵涉到不同的制度主体,例如地方政府及其卫生部门、法院、公安局等,故该视角的分析偏重于不同医疗纠纷处理主体的行动逻辑,并强调制度改革是导致医患关系恶化和医疗纠纷频发的主要原因[5]。第三,文化视角,文化的解释关注历史和文化脉络对于医患关系和医疗纠纷处理的影响,指出了医患关系是在具体的社会文化背景中产生和维系的[6]。第四,社会心理视角,研究者对医患双方在具体情境中的理念、情绪、心态进行分析,提供了一种观察医患互动过程的微观视角[7-8]。总的来说,学界有关医疗纠纷的研究提供了各自独特的观察视角,但这些研究大多以城市中的三甲医院、民营医院等为研究对象,较少关注到乡村地区的医疗纠纷。事实上,我国医疗卫生资源分布较不均匀,公共的和优质的医疗卫生资源大量集聚在城市尤其是级别较高的医院中,相较之下乡村地区的医疗卫生资源则较为贫乏,且较多医疗卫生服务是由私人提供的[9]。这意味着,在城乡医疗卫生资源不对等、城乡社会环境有区别的情况下,乡村医疗纠纷的类别、性质、原因和解决途径等和城市相比,可能有着较大的差异。

乡村地区的医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室和诊所。卫生院、卫生室属于乡村基层医疗卫生服务机构,负责提供基本公共卫生和基本医疗服务;私人诊所以盈利为目的,自负盈亏。2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出,要以农村和基层为重点,推动健康领域基本公共服务均等化,那么,强化乡村地区基本公共卫生服务体系建设将成为重点[10],在类似的以发展乡村公共卫生服务为重点的政策背景下,私人性质的诊所受到的关注相对更少。而尽管乡镇卫生院、村卫生室和私人诊所面临着共同的乡村社会环境,但私人诊所处于乡村医疗卫生体系之外,其定位、执业、管理等方面与村卫生室等有着根本性的差异[11]。因此,乡村私人诊所的医疗纠纷处理可能既不同于城市中的公立和民营医院,也有别于乡镇卫生院和村卫生室。而本研究的价值正是在于通过对乡村私人诊所医疗纠纷的分析,梳理纠纷处理中发挥关键作用的因素,为不同社会结构和制度环境下如何妥善解决医疗纠纷提供一定参考。在此基础上,进一步强调私人诊所对于乡村医疗卫生服务供给的特殊性和重要性,为未来乡村医疗卫生服务体系的建设提供参考。

1 医疗纠纷处理的维稳机制

1.1 维稳机制的内涵

医疗纠纷的处理通常牵涉到不同的主体,包括医方、患方、政府、法院等,这些主体归属于不同的制度和组织,并且,他们的行动是被他们生存于其中的正式或非正式的制度环境所刺激、鼓励、指引和限定的,因此,不同主体的行动常常有着不同的制度逻辑,并引发不同的影响机制[12]。在我国公立医院内部,至少存在着职业逻辑、国家-单位逻辑和公司逻辑,分别对应专业技能的独立运用、将医院视为国家官僚体系的一部分、经济上的成本收益的不同目标[13]。

但在现实中,常常有一种相对强势的逻辑占据主导地位,同时将其他逻辑对应的目标相对边缘化。在我国社会中,由于政府能凭借自身的权力对医疗领域和医生职业进行强力干预,加上医疗卫生管理仍遵循着国家行政管理体制[14],因此,在纠纷处理中,基层政府通常占据支配地位,凭借自己手中的筹码(如行政、强制、财政)主导经济赔偿的过程,确保个人与医院的“讨价还价”行为不会打破社会稳定,从而使得维稳成为纠纷处理的首要目标。本研究将这一机制称为维稳机制,也即,当纠纷对社会稳定的破坏越大,越会引发政府介入以降低纠纷的负面影响[15]。具体而言,张晶等人指出,在城市公立医院的纠纷解决过程中,患者倾向于使用社会化的赋权手段将纠纷“闹大”,如组织医闹、上访、请求媒体发声[16-17];然而,当“闹”的破坏力超出地方政府的容忍范围时,后者就会进行强力压制。谢岳、许硕强调,对于政府依附性更强的医院会尽量将纠纷控制在医院内部,避免政府介入;当政府介入时,院方通常不得不服从政府的指令,从而压缩了和患方“讨价还价”的空间[18]。这些研究表明,在城市社区或大型医疗机构中,医疗纠纷的不同处理主体是在维稳机制下发展出各自的应对策略,并且,他们的行动普遍受到地方政府的监管。

1.2 维稳机制的局限性

上述研究洞悉了医疗纠纷处理的维稳机制,从不同侧面呈现了医方、患方、政府互动的图景,然而仍存在一定局限性。首先,它们通常以城市社区或大型医疗机构为研究对象。赵鼎新指出,不同的社会结构会引发不同的机制性因果关系,并影响策略行动[19]。在以上场域中,由于社会结构更复杂、化解医疗纠纷的制度更多元、行动者的组织资源更丰富,因此,破坏强度更大的医疗纠纷才有可能出现,并引起基层政府的介入。但对于乡村或小型医疗机构,它们处于不同于前者的社会结构中,维稳机制在多大程度能成为主导则尚不明确。其次,政府的介入程度取决于医疗纠纷的破坏强度,但对于医疗纠纷的破坏力尚不至于触发维稳机制的情况,上述研究往往语焉不详。即使有所提及,例如,程国斌指出,当前,乡村社会中的文化传统、宗族、社区伦理秩序仍形塑着医生的行为[20];陈诚、池上新认为,患者的组织和资源,如社会网络、非正式组织参与、媒体报道会影响患方对医方的信任程度[21];郑寒君等强调,医患心理契约的感知差异是影响医患双方契合的本质原因[22],这些研究者指出了在尚未触发维稳机制的情况下,历史文化、组织资源、社会心理等要素如何在不同医疗纠纷中以不同方式影响了医患双方的谈判筹码和权力策略,但他们也没有明确提出具体的机制。

事实上,在乡村中,一方面,乡镇卫生院、村卫生室和私人诊所这些医疗机构的规模较小,它们主要收治患小病、常见病的乡村居民[23],因此,一般较少引起造成患者死亡或重度残疾的事故并引发重大医疗纠纷;同时,当出现纠纷时,在组织资源稀疏的乡村,医患双方要在熟人关系浓密而又团结的特定群体中发起抗议,通常只能依托于非正式组织,如宗族、邻里关系等,而它们的动员能力相对较弱,因此,较难引发导致社会秩序变动的大规模的社会抗议行动,并触发维稳机制。另一方面,不同于城市公立医院由卫生部门全权管理,并与政府形成一种“天然的父子关系”[24],乡村中的诊所属于私人性质,它们自负盈亏,因此,更少受到政府部门的直接管控,而更多受市场逻辑影响。基于此,若循着前人的解释,维稳机制在多大程度能对乡村中的医疗纠纷产生影响,基层政府是否、以及何时会介入纠纷处理就构成一个问题。对此,本研究拟通过对乡村私人诊所医疗纠纷的分析回应这一问题,并进一步探讨在这一过程中发挥作用的其他机制。

2 乡村私人诊所医疗纠纷场景中的医患博弈

本研究通过2019年7-9月、2020年6-8月、2022年1-2月在G省S市A县的胡村、林村的田野调查,收集了在日常诊疗和医疗事故场景中医患互动的第一手资料。在田野调查过程中主要采用了参与观察法和深度访谈法,一方面,在私人诊所中观察诊所医生对病人的诊疗、和病人家属的互动等细节内容。另一方面,完整地追踪(含追溯)了3起医疗纠纷处理的全过程,围绕医疗事故本身,对诊所医生、护士、患者家属、民警、卫生部门负责人等共计14名的相关人员进行深度访谈,每位受访者的访谈时间为1小时至1.5小时不等,聚焦于诊所管理办法、诊所资质、医生资质、纠纷事件的产生、医患双方的谈判、纠纷解决方式、纠纷赔偿结果等内容。3个案例间存在异质性,并包含了医患双方的互动、策略行动和纠纷事件的关键节点、后果等内容。同时,依照事故等级分类,它们都是造成患者死亡或重度残疾的事故所引起的重大医疗纠纷,在收治小病、常见病患者的乡村医疗机构中,它们是低概率而影响重大的,在这种极端情况下,这几个案例就具有了特殊意义:它们处于医疗事故等级类型轴的最右端,对它们的考察,能推演一般等级的医疗纠纷的处理情况。案例的其他基本情况见表1。

表1 案例基本情况

医疗纠纷的化解涉及一个核心问题:经济赔偿的数量。已有研究指出,尽管卫生行政部门出台了复杂的医疗事故补偿标准,但即使是事故情形相同的案例,经济赔偿的数量也因人而异、因地而异[24],基于此,研究者并没有将重点放在这种差异的解释上。但在本研究案例中,就赔偿金额而言,持证经营的诊所在医疗纠纷化解中赔付的金额和无证经营的诊所形成了巨大的反差,从结果看,拥有经营“牌照”并不助益医疗纠纷的解决。因此,本研究希望以此为切口,解释这种差异的原因,并进一步深入探讨制度、机制对医疗纠纷处理的结构背景的形塑、行动者的关键选择对事件进程的影响,以及这两者对纠纷处理结果的共同作用。

3 乡村私人诊所医疗纠纷处理中的声誉机制

3.1 “维稳之外”:乡村私人诊所的多重结构

在当下我国社会走向城乡一体化、城乡融合发展道路之际,乡村的社会环境正在具备越来越多的现代性。但总体上,变迁至今,乡村社会也只是从“熟人社会”过渡到“半熟人社会”[25]。因此,乡村的医患关系并不是现代西方医学背景下的抽象角色关系,邻里乡土关系仍是医患关系的主轴。在半熟人社会结构中,诊所医生仍是社区中的一员,是在日常交往的互动中来为患者提供医疗卫生服务的。在诊疗空间上,由于诊所通常是医生工作和生活的共同场所,医生的职业空间与生活空间交叉混融;在诊疗时间上,尽管诊所规定了营业时间,但当患者急病来访时,医生不会将他们拒之门外。这表明,熟人关系网络中的互动规则作为隐形的地方性知识与非正式规范,影响着医生的职业自主性,迫使医生在特定关系中、在混合式的医疗空间下,遵循灵活的时间安排,以此满足顾客的多元要求。

此外,相较公立医疗机构,第一,诊所通常只设置一两个诊疗科目,如中医、西医或口腔,只需要一名注册医师和一名注册护士。它的组织规模和经营规模都比较小,较难引起大规模破坏行动。第二,诊所以盈利为目的,处于公共的医疗体系之外,属私有性质,由经营者自担风险,而基层政府本身行政资源有限、治理负荷沉重,因此,除非出现破坏社会秩序的暴力行动等,政府部门一般较少介入诊所医疗纠纷的处理中。第三,乡村诊所的申请门槛相对较低,不同诊所提供的医疗卫生服务也具有较强的同质性和较高的可替代性,这就使得在一定区域内诊所之间是相互竞争的。而对比村卫生室,尽管近年来,各地出现卫生室改诊所并由村医自主运营、自负盈亏的尝试,乡村两级卫生机构也变成了准市场化主体[26],但是,村卫生室始终隶属于乡镇卫生院,并受卫生部门直接管理,而且每个行政村只能设立一个卫生室。也即是,在乡村医疗市场中,村卫生室并不能和处于激烈竞争中的私人诊所相提并论。

综上所述,一方面,由于诊所的组织结构单一、组织规模小,较难引起极端破坏行动,基层政府较少主动介入。换言之,纷处理通常只涉及医患双方,因此,维稳不会是诊所纠纷处理的主要影响机制。另一方面,诊所处在竞争性市场中,为了维持长期经营,它们必须维系客源、维护声誉。声誉作为一种激励机制,原指声誉会对行为人或组织产生激励作用,并对当前绩效和未来收益产生影响[27]。本研究认为,纠纷处理的声誉机制是指,当纠纷对声誉的破坏越大,越会引发医生介入以降低纠纷的负面影响。它不仅有激励作用,还有约束作用。具体而言,诊所的声誉不仅仅源于“制度信任”,即正式制度对诊所经营及医生执业的合法性认证,还根植于半熟人社会中的“人际信任”,即社区对诊所及医生在医疗知识、医疗效果、情感互惠、道德伦理等方面的综合评价,这两个方面共同对诊所经营、医生诊疗、纠纷处理等行为产生激励和制约。因此,在“维稳之外”,声誉机制才是乡村诊所处理医疗纠纷的主要机制。

3.2 维护声誉:乡村私人诊所医生的多种策略

医疗纠纷解决的主要途径包含正式与非正式手段:前者主要包括基于正式制度的卫生行政管理部门调解、法院诉讼、调解委员会调解及公安部门介入(调解或民事立案);后者包含医患双方自行协商,以及为减少或取消赔偿而采取的拖延、逃避,乃至具有暴力性质的恐吓、威胁行为。但是,实际上医疗纠纷的处理受到多种约束条件的限制。

3.2.1 间接调解。间接调解指在纠纷处理过程中借助纠纷当事人以外的第三方力量进行调解,这里的第三方力量并不局限于医疗纠纷正式解决手段中的正式纠纷解决部门[28]。在田野调查中,A诊所只具有药品经营许可证,医生也不具备医师执业资格。A诊所为患者提供诊疗,实属“非法经营”和“非法行医”。在诊疗给患者造成损害的情况下,卫生行政、药品监管、公安等部门可以采取罚款、取缔,乃至追究负责人的刑事责任的措施。因此,A医生在处理医疗纠纷时选择有限:在缺乏执业资质的情况下,医生不可能求助于正式纠纷解决制度,因为它不一定能带来庇护,但必然伴随着惩罚。也即是,在此情况下,A医生只能选择非正式手段:相较患方,医方是本地人,处在更紧密的人际关系网络中,掌握着更多社会资本。当患方家属报警促使派出所介入后,A医生便私下联系所长,与其建立关系,借此争取谈判主动权。最终,医生成功地调用了关系资源,将自己隐于后台,由派出所作为第三方在前台和患者家属展开间接调解,避免了医患之间的直接冲突。最终,双方达成了基于较低的赔偿金额的和解。

3.2.2 积极妥协。妥协通常指矛盾冲突的双方经过讨价还价后互相作出一定的利益让步,从而达成一种双方都能接受协议的局面[29]。在B诊所的医疗纠纷中,医方反遭患方掣肘,在纠纷处理中由主动转为被动。B诊所的医生谈到,尽管自己持证经营,但出事时,他的第一反应是避人耳目,减少负面影响,所以第一时间将病人送至隔壁县医院救治。B医生认为,患方可能识破了他低调处理背后的顾虑,所以他们反而找了医闹团伙来“闹大”。在半熟人社会和竞争性医疗市场中,基于声誉机制,与其说医闹的介入增加了医疗纠纷的复杂性,不如说它强化了医疗纠纷对于诊所的负面影响,限制了诊所处理纠纷的选择。对诊所而言,“他们再闹下去可能以后大家都不敢来看病了”。因此,B医生权衡利弊后让渡了谈判的主动权,偿付了高额的赔偿金,避免患方继续拖延、威胁、闹事,这实际上是以赔偿金的让渡来阻止更多破坏性后果的出现,以积极的妥协来换取声誉的持存。

3.2.3 情感沟通。情感沟通是指运用“私”的逻辑与伦理法则来指引行动和改善沟通[30]。在C诊所案例中,医方和患方同为本地人,对彼此“知根知底”,患方清楚医方并不具备执业资格,医方知道患方有既往病史。在尚不明确医疗事故责任归属的情况下,C医生采取情感型沟通,进行自我反思和主动归责,谋求患方家属的情感认同,进而争取和家属私下协商的机会。这既规避了正式纠纷解决制度所伴随的审查、监管和惩罚,也将医疗事故对诊所声誉的负面影响控制在最小范围内。C诊所的情况一方面展现了在和A诊所一样缺乏资质的情况下,医生只能采取非正式的纠纷解决手段,另一方面则再次确认了声誉对于诊所的重要性。

3.3 “声誉之外”:乡村私人诊所医疗纠纷处理的多元结果

从诊所医生维护声誉的多种策略中可以看到,在乡村私人诊所医疗纠纷处理中,鉴于诊所组织规模小、组织资源稀疏,并不具备专门处理医疗纠纷的下设机构,在发生医疗纠纷时只能由医生“亲力亲为”,故诊所的日常经营和医生的常规医疗实践更容易被医疗纠纷打断。加上它们和政府的关系更为松散,在纠纷发生后更难获得政府部门的支持,因此,诊所难以抵御医疗纠纷带来的非预料后果,包括医患冲突、医闹威胁、高额赔偿等。总体上,在声誉机制起主要作用的情况下,医生为了维护声誉更倾向于尽快解决医疗纠纷,避免纠纷带来长期的、负面的社会评价,因此更可能在谈判中向患方妥协,化解纠纷的赔偿金额也会更有利于患方。而诊所的资质并非不起作用,而是附着在声誉机制下发挥作用,也即,当诊所没有“牌照”时,患方就多了一个扩大医疗纠纷负面影响的手段。在本研究的不同案例中,声誉机制都是纠纷处理中的主要影响机制,医方都以维护声誉为目的来展开行动,但患方有可能通过对这一机制有意识或无意识的利用从中掣肘、与之对抗,因此,医生相似的选择产生了多样的结果。

在此之外,要注意到声誉机制具有灵活性、连贯性的特点。相较于维稳机制需要由事故等级高、责任度高、对社会秩序造成威胁的医疗事故触发,声誉机制不需要严格的触发条件,只要在乡村中,无论医疗事故分级多少、医患双方采取何种策略行动、基层政府是否介入,都能触发声誉机制。因此,声誉机制是灵活的。同时,声誉机制的作用方式是连贯的,声誉的建立、维护、增强(削弱)贯穿于诊所的整体医疗实践,贯通于诊所过去、现在、未来的经营中。医疗纠纷对于声誉的破坏,它所导致的诊所忠诚客户的流失、日常经营的中断、对未来经营的阻碍,恰恰展示了这种灵活性、连贯性。在这个意义上,声誉机制的提出就为诊所的管理提供了新的思路:在竞争性的乡村医疗卫生市场中,诊所的诊疗行为、医疗知识、医疗效果、纠纷处理结果会影响诊所的声誉,进而影响诊所的持久发展。因此,声誉机制就为诊所的管理提供了一种软约束。并且,由于这种监督、约束同样是灵活的、连贯的,它便构成了各种正式制度的补充。

4 结论

学界已有的医疗纠纷相关研究,常常认为城市中组织规模大的医院更易发生事故等级高、影响力大的医疗纠纷,更会对社会秩序造成威胁,更容易引发地方政府的紧急介入,从而强调维稳机制在医疗纠纷处理中的重要作用[15-16]。而本研究表明,在乡村中,风险承担能力差、组织规模小的私人诊所在处理医疗纠纷时,主要受声誉机制所影响,从而明确提出了另一种医疗纠纷处理中的作用机制。并且,声誉机制是在半熟人社会与竞争性市场的结构中,在医患双方策略行动的相互影响下发挥作用的。此外,声誉机制具有灵活性、连贯性的特点,灵活性意味着医方、患方只要根植于乡村,受制于地方性知识与非正式规范,就能随时触发声誉机制;连贯性使得诊所必须考虑常规医疗实践和非常规医疗纠纷、当下诊疗和未来经营对声誉的影响。

总的来说,本研究通过对乡村私人诊所医疗纠纷处理的分析,明确揭示了其中的声誉机制,从而指出乡村医疗卫生服务的社会基础仍然很重要。通过对诊所和声誉机制对于乡村医疗卫生服务供给的特殊性和重要性的强调,一方面,希望市场化的诊所能真正成为基层医疗卫生体系的补充,另一方面,本研究也注意到声誉机制对于诊所的软约束作用,尤其是在改革完善医疗卫生行业综合监管制度的背景下,如果能利用声誉机制健全对诊所的管理,将有助于乡村医疗卫生服务体系的建设和“实现人人享有基本医疗卫生服务”目标的达成。