我国慢性病防治干预措施的实施性研究现状及影响因素分析

刘文静，吴 尚，钱爱兵

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210046

慢性病已成为全球人类健康的主要威胁之一,慢性病患者的迅速增加将提高与卫生保健相关的成本,阻碍国家的经济发展。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示,我国因慢性病而死亡的人数占总死亡人数的88.5%,为我国居民死亡的首要原因[1]。慢性病也是全球范围内主要致死的疾病类型,占全球所有死亡人数的70%以上[2]。因此,慢性病的防治是目前我国乃至世界公共卫生的重要课题之一。

实施性研究被定义为针对政策或干预措施的实施过程进行的科学研究,并探究影响这些过程的各类因素[3]。这种研究不仅可以加速干预措施的实施并使其与本地情境相适应,提升本地服务能力,还有助于促进当地居民接受国家相关政策,进而加速政策的顺利实施[4]。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了到2030年将慢性病导致的过早死亡率相对于2015年降低30%的目标[5]。因此,为了加速我国慢性病防治干预工作的进展,有必要了解我国慢性病防治干预政策的实施性研究现状,全面探讨影响慢性病防治干预实施的因素。整体来看,慢性病防治干预工作受到了学术界的高度关注,并涌现了丰富的学术成果。目前的研究主要集中在以下几个方面:慢性病预防与健康促进方面,通过健康生活方式的干预,有效降低患病风险[6];慢性病治疗方面,研究重点逐渐从一般性治疗向个性化、精准医疗转变,以制定个体化治疗方案,提高治疗效果[7];慢性病管理与远程医疗方面,基于信息技术的发展,研究者致力于实现患者的远程检测和个性化管理,提高治疗的效率和便利性[8];同时,也有研究探讨慢性病防治政策方面,探索如何制定更加科学合理的政策,以提高慢性病防治效果[9]。因此,越来越多的干预措施被提出并在研究阶段得到有效性验证。然而,由于干预措施实施难易程度和资源受限等因素,慢性病防治干预措施提出多而应用少[10]。为了弥补干预措施的提出和实际应用的差距,实施性研究逐步走入研究者视野。既往研究从不同种类的慢性病防治或不同风险因素干预等方面,研究影响干预措施实施的因素,但缺乏对慢性病防治干预措施实施现状和影响因素的整体把控。基于此,本研究梳理既往有关慢性病防治干预措施的实施性研究,阐述我国慢性病干预的实施性研究现状,从供给和需求两个方面总结目前影响慢性病干预实施的主要因素,以期为改善干预方案、提升干预措施的实施效率提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2017年WHO发布了预防和控制非传染性疾病最具成本效益的干预措施指南[11],并分别针对慢性病4项重要风险因素(烟草、有害酒精使用、不健康饮食和缺少身体活动)以及4个疾病领域(心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病)提供了一系列干预措施。本研究参考该指南,结合国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[12],总结出我国在减少烟草使用、减少有害酒精的使用、抑制不健康饮食、降低身体活动不足、管理心脑血管疾病、管理糖尿病、管理癌症和管理慢性呼吸系统疾病这8个慢性病防治干预目标中的具体干预措施,见表1。本研究以实施表1慢性病防治干预措施的实施性研究为研究对象。

表1 我国慢性病防治的具体干预措施

1.2 资料来源

以中国知网、万方数据库和PubMed中英文数据库为来源,采用主题词和自由词结合的检索方式进行检索,检索时间为2015年1月-2023年3月。为保证检索结果的查准率和查全率,本研究分两个方面对相关文献进行检索。一方面对慢性病防治4项风险因素的实施性研究进行检索,中文检索式为(戒烟+限酒+减盐+减糖+减油+三减+全民运动+健身+营养教育)*(宣传+行动+干预+门诊+指导)*(实施+结果+影响因素),英文检索式为(smoking cessation OR alcohol restriction OR salt reduction OR sugar reduction OR three reductions OR sport for all OR fitness OR nutrition education) AND (publicity OR action OR intervention OR outpatient OR guidance) AND (implementation OR outcome OR influencing factors) AND China。另一方面对防治4种类型慢性病的实施性研究进行检索,中文检索式为(慢性病+慢病+高血压+糖尿病+脑卒中+慢阻肺+冠心病+癌症+癌)*(筛查+随访+管理+疫苗接种+康复指导+中医+家庭医生+污染防治)*(实施+结果+影响因素),英文检索式为(chronic disease OR hypertension OR diabetes*OR stroke OR COPD OR coronary heart disease OR cancer) AND (screening OR follow-up OR management OR vaccination OR rehabilitation guidance OR TCM OR family doctor) AND (implementation OR outcome OR influencing factors) AND China,按照每个数据库的检索规则对检索式进行适度调整。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准:①研究对象为实施表1慢性病防治干预措施的实施性研究;②研究地区或样本来自中国;③研究结果关注影响慢性病防治干预措施实施效果的因素;④研究类型为定量研究、定性研究和定量定性混合研究等,其中定量研究包括实验性研究、横断面研究等;⑤语言限制为中文和英文。

排除标准:①重复发表的研究;②研究对象或主体不是人类;③研究地区或样本来自国外;④评论、综述、指南、病例报告、会议摘要、系统评价或meta分析等;⑤研究结果没有关注影响干预措施实施效果的因素;⑥研究了不符合标准的干预措施,即超出表1的范围。

1.4 文献筛选

本研究旨在对我国慢性病防治干预措施的实施性研究进行文献计量分析,探究其现状及影响因素。数据库检索文献共10256篇,经EndNote X9去重处理后获得5587篇文献。2名研究人员按照纳入和排除标准,通过阅读标题、摘要、国家、发布时间和全文等信息,对文献进行筛选,以确保纳入文献符合研究目的和主题。若存在意见分歧,第3名研究人员参与共同协商,最终确定纳入结果。按上述策略筛选后得到文献共90篇,其中中文文献85篇,英文文献5篇。见图1。

图1 慢性病防治干预措施的实施性研究文献筛选流程

1.5 统计学方法

利用Excel 2019软件的统计功能,对最终纳入文献进行了多方面的描述性统计。主要关注各年度发表文献数量、实施地区、实施对象、实施结局和干预结局等方面的信息,这些信息是反映实施性研究特征的重要指标。实施结局的评估基于在公共卫生领域中被广泛应用的RE-AIM框架,该框架包括了可及性、有效性、采纳性、实施性和可持续性5个维度[13]。将每个维度赋值1分,对纳入研究进行得分统计,仅纳入得分≥4分的文献,以确保纳入文献具有较为全面的干预过程。干预结局主要从健康、行为和知识3个方面进行评估[13],健康结局是指干预后的干预对象在临床指标上的变化;行为结局是指干预后的行为改变,如戒烟、增加身体活动、改善不良生活方式、接种疫苗等;知识结局是指干预后干预对象对干预措施或相关疾病知识的认知程度的变化。具体框架内容见表2。

表2 RE-AIM框架维度、内容和分值

同时,本研究关注纳入文献涉及的干预措施,并基于慢性病三级预防策略对这些措施进行了分类归纳。在慢性病防治过程中,一级预防主要是对未患病的人群进行健康促进工作,采取的一系列干预措施主要包括健康教育、计划免疫、改变不良生活方式等;二级预防指在疾病发病前期采取的预防措施,主要包括筛查、高危人群重点监护等;三级预防指针对患者采取适当的治疗或康复手段,主要包括专科治疗、社区康复等,提高患者生存质量[14]。重点关注纳入文献涉及的影响因素,有助于深入了解慢性病防治干预措施的实施过程和阻碍因素,以期为改善干预方案、加速慢性病干预的实施提供参考。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

本研究纳入文献共90篇,从干预目标来看,主要集中在管理心脑血管疾病、管理糖尿病和管理癌症这3个领域(59篇,占65.56%),关于减少有害酒精使用的相关实施性研究尚未得到足够的关注。从发表时间来看,探讨慢性病干预措施实施影响因素的研究逐渐增多,其中2018年1月-2023年3月发表的文献共70篇,占比77.78%。地理分布方面,大部分研究选择城市作为干预措施的实施地点(81篇,90%)。干预的目标群体主要是高危人群或患病人群(62篇,68.89%)。从实施效果来看,基于RE-AIM框架评估的实施结局得分为4分的共51篇,5分的共39篇,分别占56.67%、43.34%;干预结局主要以健康、行为或知识等单一结局为主(59篇,65.56%)。见表3。

表3 慢性病防治干预措施的实施性研究的文献特征

2.2 慢性病防治干预措施的分类

基于慢性病防治的三级预防策略,将纳入文献所涉及的慢性病防治干预措施进行分类统计。统计结果显示,一级预防的报道文献数为27篇,占比30.00%,涵盖控烟、计划免疫、健康教育等措施;二级预防的报道文献数为31篇,占比34.44%,聚焦于对高危人群进行慢性病的筛查;三级预防的报道文献数为32篇,占比35.56%,主要关注对慢性病患者的治疗和康复。见表4。

表4 慢性病防治干预措施的分类

2.3 影响慢性病防治干预措施实施的因素

对纳入文献的研究内容进行分析,汇总影响慢性病防治干预措施实施的因素,从供需两方面对影响因素进行归纳总结。影响供方的因素可划分为4类一级因素,分别是:服务水平(报道文献34篇,37.78%)、政策保障(报道文献8篇,8.89%)、经费投入(报道文献6篇,6.67%)和媒体宣传(报道文献5篇,5.56%)。需求层面的因素也可划分为4类一级因素,分别是:知信行因素(报道文献50篇,55.56%)、个人因素(报道文献49篇,54.44%)、医疗保险(报道文献12篇,13.33%)和心理因素(报道文献6篇,6.67%)。见表5。

表5 影响慢性病防治干预措施实施的因素分类

3 讨论

3.1 我国慢性病防治干预措施的实施性研究覆盖面广,但仍存在部分研究缺口

结果显示,2015-2023年慢性病防治干预措施的实施性研究逐渐增多。分析其原因,首先,人口老龄化的加剧和预期寿命的延长带来了慢性病的发病率和患病率的上升,对公众健康构成了严重挑战[15]。为了应对这一挑战,政府也不断出台慢性病防治政策,从而使得研究者对慢性病防治的关注不断增加[16]。其次,随着研究的不断深入,学术界逐步认识到了慢性病干预的复杂性。慢性病干预不仅仅关乎医疗卫生领域,还涵盖社会、经济、文化等多个领域[17]。为了给卫生系统规划者提供更科学、更有效的干预方法,研究者逐步从多角度关注影响慢性病干预措施实施的因素,以多维度研究的方式全面理解和改进干预措施的实施,从而提高干预措施的实施效果。通过以疾病预防等级为基准,对慢性病干预措施进行分类统计,发现一级预防、二级预防和三级预防的研究比例分别为30.00%、34.44%、35.56%,呈现研究类别的均衡分布。研究涉及的干预措施包括戒烟、身体活动、平衡膳食、疫苗接种、筛查、治疗及康复,研究覆盖范围广泛。然而,结果显示,目前尚未涉及减少有害酒精使用的实施性研究。因为我国有着较为深厚的酒文化,以及相关控酒政策尚不健全,缺乏良好的控酒支持环境,使得有害酒精的控制面临较大挑战[18]。通过对纳入实施性研究的实施地区统计,发现对城市地区的慢性病干预实施性研究远多于农村地区,分析其原因,这种差异主要源于城乡资源分布不均的现状[19]。由于农村存在医疗物资匮乏、设备陈旧、全科医生不足等情况,不仅很难满足居民的健康需求,还导致慢性病防治干预措施的实施滞后[20]。

本研究以RE-AIM评估框架为基准,对纳入文献的实施结局进行统计,发现大多数研究的RE-AIM得分为4分。原因是大多数实施性研究干预时间较短,未对实施对象进行更长时间的随访,因此对干预措施在可持续性维度的深入研究不足。总的来说,我国在慢性病防治干预措施的实施性研究方面尚存在部分研究缺口,资源限制、社会意识和政策倾斜等因素均会影响慢性病干预措施实施性研究的分布。考虑到农村居民获得卫生服务的机会有限,慢性病对其造成严重的健康危害的可能性较大,未来的研究应加大对农村地区的关注,以缩小城乡慢性病干预的实施差距,并尽量延长随访时间,以更全面地评估慢性病干预措施的长期效果和可持续性。

3.2 需方的知信行因素、个人因素是影响慢性病干预措施实施的重要因素

结果显示,纳入文献中共50篇(占55.56%)报道知信行因素,其中有31篇文献报告了干预对象对疾病的认知情况对慢性病干预实施的影响。表明需方的知信行因素在慢性病干预措施成功实施中扮演着重要的角色。分析其原因,知信行理论认为人对事物的认知过程包括获取知识、产生信念和形成行为3个连续的过程[21]。因此,居民对慢性病知识(包括易感人群、症状、危险因素等)的知晓程度越高,越容易转化为愿意参与干预的信念,增强自我效能感,进而对实施的慢性病干预措施表现出较高的依从性[22],有助于推动干预措施的有效实施。此外,研究认为,居民对干预措施的知晓程度对干预参与率和干预效果会产生较大的影响[23]。因此,可针对不同群体或不同需求,以形成健康行为为目标,开展个性化的健康教育,提高居民健康素养,从而降低慢性病的发病率和致残率,有效降低医疗成本。在此基础上,加大对所提供的干预服务的宣传,使得更多慢性病和高危人群知晓并参与其中,一定程度上可以提高干预服务的利用率。在实施性研究中,报告干预对象的个人因素,如年龄、性别、文化程度、经济状况等,对于深入理解干预措施在不同人群中的实施效果至关重要[24]。统计显示,有49篇纳入文献(占54.44%)报告了个人因素,尤其关注文化程度、年龄、收入水平和健康情况等,表明这些因素对干预措施的有效实施具有较大影响。研究发现,需方的文化程度对干预措施的成功实施有较大影响,因为文化程度高的居民具有较高的健康素养、更积极的健康行为和更广泛的健康信息获取途径[25],这些因素共同影响了他们对慢性病干预措施的接受度[26]。年龄、健康情况等因素可能影响干预措施对个体的实际影响,特别是对于年龄较大或已经患病的居民。因为他们的健康意识增强,社会支持充足[27],对于参与干预的依从性和遵循干预的程度更高,能够促进干预措施的有效实施。此外,收入水平对居民参与慢性病干预也有较大影响。收入水平高的居民通常具有更强的经济能力,能够承担更多的医疗费用,并表现出较高的健康投资意愿[28]。

3.3 提升供方的服务水平是慢性病干预措施实施的促进因素

研究发现,报道供方服务水平的文献共34篇,占纳入文献总数的37.78%。其中报道频次较高的是人才队伍建设情况、配套设施建设情况和提供的服务内容,分别为25、24和21次。表明供方的服务水平会影响慢性病干预措施实施。随着我国人口老龄化的加剧,慢性病的高危人群急剧增加,然而专业人才短期内很难培养,专业人才短缺成为慢性病干预实施的制约因素[29]。同时,有研究表明现有人才的岗位培训仍存在不足[30],可能降低干预措施的实施效率,无法更好地应对实施过程中的挑战。设备、场地、药品、信息系统等设施配备不足会直接降低慢性病干预的质量[31],甚至影响干预措施的成功实施。此外,在临床干预过程中缺少必要的设备和药品可能导致患者反复就医,造成医疗资源的浪费。2023年国家发展改革委等部门发布的《国家基本公共服务标准》指出社区向居民提供体检、随访和生活方式指导等服务内容。研究显示,社区对健康体检、随访管理等服务开展程度较高,但对慢性病患者的分类干预程度较低,尚未形成规范的分类标准和干预规范[30]。因此,为了进一步推动慢性病防治干预实施进展,供方有必要加强慢性病防治的配套设施建设和队伍能力建设,精细化慢性病干预服务内容,形成慢性病干预的长效工作机制,提高服务能力,以满足慢性病防治需求。研究表明,个性化健康教育的干预可以改善居民对慢性病防治的知信行情况[32],并且有效的宣传教育方式是提升慢性病干预实施效果的重要手段[33]。在整个慢性病防治过程中,供方可以向需方提供对个性化、全方位的宣教。医疗卫生机构可通过开展健康讲座、健康咨询等多种形式提高居民对相关疾病和干预措施的认知水平。同时,社区通过慢性病随访管理,以家庭为单位向慢性病患者及其家人提供慢性病预防知识,增强他们的预防意识,提高他们对干预手段的认识度和接受度。以“个人-家庭-社会”三位一体的宣传模式深入广泛地进行慢性病防治的宣教。

综上所述,慢性病防治工作的持续开展可以降低疾病负担,提高居民健康期望寿命[8],慢性病防治干预措施的实施情况需引起社会各界的广泛关注。从供需两方面进行文献统计,需方的知信行因素、个人因素以及供方的服务水平是影响我国慢性病防治干预措施实施进展的重要因素。因此,可以针对不同人群和不同需求,开展针对性宣传教育,提高需方对相关疾病知识和干预措施的认识水平。同时,促进“医防协同”的慢性病防治干预工作机制,进一步提高供方的服务水平,从而提高慢性病防治干预措施的参与率。本研究也存在一定的局限性。本研究纳入研究慢性病的4项风险因素和4大疾病类型的相关文献,没有关注其他的风险因素和疾病类型,如环境整治、心理和肾脏疾病等。本研究选择在同行评议的学术期刊上发表的文章作为研究对象,这意味着一些灰色文献中符合纳入标准的研究会被忽视。