急性脑梗死患者预后影响因素分析及风险列线图模型构建

顿少志,刘畅,王宝玉

(郑州大学附属郑州中心医院 急诊科,河南 郑州 450000)

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是最常见的脑血管疾病类型,约占所有急性脑血管疾病的70%,多发于中老年人群[1]。ACI是由于脑组织供血不足而发生缺氧、缺血,进而引起局部脑组织坏死或软化,导致患者神经功能受损,进而影响患者生活质量[2]。ACI具有发病率高、病死率高、致残率高、预后差的特点,因此,事先准确评估ACI患者预后对治疗方案的制定及预后管理具有重要意义[3-4]。血清和肽素是内源性应激反应激素的一种,由机体下丘脑及垂体合成分泌,其水平可有效反映中枢神经系统神经细胞的损伤和凋亡[5]。骨桥蛋白(osteopontin,OPN)是一种多功能蛋白,其在机体的表达水平与脑梗死的发生关系密切[6]。神经胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)可诱导ACI患者炎症反应的产生,促进ACI病情进展,是早期诊断脑损伤的血清标志物[7]。本研究以ACI患者为研究对象,基于急性期血清和肽素、OPN、GFAP水平构建ACI患者预后的列线图模型,为ACI患者的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2023年1月医院收治的170例ACI患者为研究对象。男106例,女64例;年龄58～85(68.54±10.34)岁;合并冠心病15例,高血压23例,糖尿病53例;吸烟史49例,饮酒史43例;体重指数20.14～26.41(24.49±1.31)kg·m-2。纳入标准:符合ACI诊断标准[8],并经影像学检查;首次发病;年龄≥18岁;所有患者家属对本研究内容均知情,并自愿签署知情同意书。排除标准:合并全身感染性疾病;合并骨质疏松;既往存在脑卒中病史;合并颅内恶性肿瘤。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 血清和肽素、OPN、GFAP水平检测

于患者入院时抽取外周静脉血4 mL,经处理后获得上清液,其中血清和肽素、GFAP水平采用酶联免疫吸附法检测,血清OPN水平采用比色法进行检测,和肽素、OPN、GFAP试剂盒购于上海雅吉生物科技有限公司,检测设备选择全自动生化分析仪(济南欧莱博技术有限公司,型号:BK-200)。

1.3 资料收集

收集可能影响ACI患者预后的相关因素,包括年龄(≥60岁、<60岁)、性别、合并基础病(冠心病、高血压、糖尿病)、体重指数、饮酒史、吸烟史、发病至溶栓时间、血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)(≤2.83、>2.83)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NRL)(≤130.50、>130.50)、和肽素、OPN、GFAP、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)(≤4.6 g·L-1、>4.6 g·L-1)、梗死程度[采用美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[9]评估患者梗死程度,NIHSS评分<5分为轻度梗死;NIHSS评分5～15分为中度组;NIHSS评分>15分为重度组]、梗死部位(前循环梗死、后循环梗死、多发性梗死)。

1.4 分组

在患者入院治疗30 d后采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)评估ACI患者预后,GOS评分≤3分表示预后不良,纳入预后不良组,GOS评分≥4分表示预后良好,纳入预后良好组[10]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组临床资料及血清和肽素、OPN、GFAP水平

170例患者中70例患者GOS评分≤3分,预后不良率为41.18%(70/170)。预后不良组与预后良好组相关资料比较见表1。

表1 预后良好组和预后不良组临床资料及血清和肽素、OPN、GFAP水平比较

2.2 多因素logistic回归分析影响ACI患者预后不良的危险因素

将ACI患者预后不良作为因变量,将表1中P<0.05的因素作为自变量纳入logistic回归分析模型(自变量赋值:年龄<60岁=0,≥60岁=1;PLR≤2.83=0,>2.83=1;NRL≤130.50=0,>130.50=1;和肽素≤34.26 pmol·L-1=0,>34.26 pmol·L-1=1;OPN≤7.21 μg·L-1=0,>7.21 μg·L-1=1;GFAP≤7.51 μg·L-1=0,>7.51 μg·L-1=1;梗死程度轻中度=0,重度=1),结果显示,年龄≥60岁、PLR>2.83、NRL>130.50、和肽素>34.26 pmol·L-1、OPN>7.21 μg·L-1、GFAP>7.51 μg·L-1、梗死程度(重度)是影响ACI患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素logistic回归分析影响ACI患者预后不良的危险因素

2.3 ACI患者预后不良列线图预测模型的构建及评价

根据logistic回归分析结果,采用R 3.6软件进行列线图模型构建,该模型的χ2=14.065(P<0.001),总分范围20～400分,对应风险范围0.10～0.99,分值越高ACI患者发生预后不良的风险越大。见图1。

图1 ACI患者预后不良列线图

2.4 ACI患者预后不良列线图预测模型的验证

Bootstrap验证结果显示,C-index值为0.815(95% CI:0.652～0.936),提示该预测模型区分度良好;Calibration曲线显示,Hosmer-Lemeshowχ2=1.325,P=0.157,提示该预测模型校准度良好;绘制ROC曲线计算曲线下面积(area of under curve,AUC),结果显示,预测模型的AUC、灵敏度、特异度、约登指数分别为0.827(95% CI:0.726～0.964)、91.40%、79.30%、70.70%,提示本研究构建的列线图模型预测价值良好。

3 讨论

ACI属于急危重症,其发病率呈持续上升趋势,给患者家庭及社会带来沉重经济负担[11]。随着老龄化进程的加快,ACI在我国的发病率持续升高,是全球范围内ACI相关事件和病死人数最多的国家[12]。ACI发生后,及时采取溶栓治疗可快速恢复脑部血流灌注情况,但在治疗后易遗留神经功能缺损症状,影响患者生存质量[13]。有研究分析了100例ACI患者预后情况,结果显示40例患者预后不良,预后不良率为40.00%[14]。本研究结果显示170例患者预后不良率为41.18%。此结果与上述研究一致,表明ACI患者预后不良发生率较高。鉴于此,准确评估ACI患者显得尤为重要,但因该病病情进展快,在急性期影像学检查结果无法精准评估患者病情严重程度及预后,因此,寻找一种安全、灵敏度高的方式评估ACI患者预后成为临床医生关注热点。

抗利尿激素是维持机体循环功能、水平衡、血容量的关键因子,且可参与机体内应激反应和炎症反应,但该指标半衰期短,在血液中的生物特性十分不稳定。而和肽素是与抗利尿激素同源且等摩尔分泌的糖肽,其在体内十分稳定,是反映机体内抗利尿激素水平的有效指标,其水平越高表明ACI患者神经功能损伤程度越重,病情越严重[15-16]。OPN作为一种多功能蛋白,可参与机体内多种生物学行为,如免疫反应、炎症反应、骨转换、创面愈合等[17]。张丽冉等[18]认为血清OPN水平越高,ACI患者神经功能缺损程度越重,对ACI患者预后不良具有一定预测价值。GFAP是一种丝状蛋白,仅在中枢神经系统中表达,在ACI患者早期血清中就能表现出明显变化,其水平越高,表明神经组织损伤越严重[19]。本研究结果显示和肽素>34.26 pmol·L-1、OPN>7.21 μg·L-1、GFAP>7.51 μg·L-1是影响ACI患者预后不良的独立危险因素。提示ACI患者上述指标水平越高,预后不良发生风险也就越高。除此以外,年龄≥60岁、PLR>2.83、NRL>130.50、梗死程度(重度)亦是影响ACI患者预后不良的独立危险因素。分析原因:高龄患者身体功能及免疫力下降,且常合并多种基础病,预后较差[20]。PLR、NRL是反映机体炎症反应程度的有效指标,上述两个指标水平异常升高提示患者炎症反应程度重,可诱导缺血部位炎症因子的释放与局部聚集,从而加重梗死区域脑组织损伤,此外,中性粒细胞可通过与血小板和凝血因子相互作用诱导血栓形成,增加并发症发生风险,不利于预后恢复[14]。ACI患者梗死程度越严重,表明患者神经组织损伤越严重,越不易恢复。

本研究结果提示构建的列线图预测模型具有良好的区分度和拟合度,其对ACI患者发生预后不良具有较高的预测价值。分析原因,构建的风险类线图可将影响ACI患者发生预后不良的独立危险因素整合起来,更全面反映患者具体情况,因此对ACI患者预后具有较高的预测价值。

4 结论

年龄≥60岁、PLR>2.83、NRL>130.50、和肽素>34.26 pmol·L-1、OPN>7.21 μg·L-1、GFAP>7.51 μg·L-1、梗死程度(重度)均是影响ACI患者预后不良的独立危险因素,据此构建的列线图预测模型具有良好的区分度和校准度,且该模型对ACI患者发生预后不良的预测效能较高。