妊娠糖尿病患者蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ水平及其与孕周的关系

2024-05-11王全先代延朋丁燕子付梦宇张雪薇邢金芳董凯楠袁恩武

河南医学研究 2024年8期

王全先,代延朋,丁燕子,付梦宇,张雪薇,邢金芳,董凯楠,袁恩武

(1.郑州大学第三附属医院检验医学科,河南郑州 450052;2.郑州市妊娠期高血压疾病体外诊断重点实验室,河南郑州 450052)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量异常[1],是一种在妊娠期间发生的糖尿病类型。GDM不仅对孕妇本身的健康造成风险,还可能对胎儿和新生儿的健康产生不良影响。高血糖可能导致孕妇并发症如子痫前期、羊水过多、感染等,并增加了患2型糖尿病的风险;高血糖还可能导致巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等并发症[2-3]。凝血系统是人体维持血液凝固和纤溶平衡的重要调节系统,蛋白C(protein C,PC)、蛋白S(protein S,PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,ATⅢ)是凝血系统中重要的抗凝因子。这些抗凝因子在正常情况下能够维持血液凝固和纤溶平衡,从而保证血管内血栓的形成和溶解处于稳定状态,在维持正常凝血功能和防止血栓形成中起着关键作用。

近年来,越来越多的研究表明,GDM患者妊娠期间凝血系统的功能可能发生改变,增加血栓形成的风险,从而导致并发症的发生。然而,以往文献多集中关注GDM凝血四项和D-二聚体的水平改变情况[4-6],对PC、PS和ATⅢ水平改变情况研究较少,且存在争议[7-10]。本研究旨在探讨GDM患者PC、PS和ATⅢ水平及其与孕周的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2023年3月在医院就诊的232例GDM孕妇作为观察组,年龄19～46(32.10±3.92)岁,孕周19～41(32.56±4.08)周。诊断标准参照《妊娠期高血糖诊治指南》[11],空腹及口服葡萄糖后1、2 h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5 mmol·L-1。任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。随机选取同期在医院进行孕检的268例正常孕妇作为对照组。对照组年龄26～48(32.04±3.89)岁,孕周15～39(31.24±3.66)周。观察组和对照组的年龄和孕周比较,差异无统计学意义(P>0.05)。将观察组和对照组按孕周分成孕中期和孕晚期。所有参与本研究的孕妇在郑州大学第三附属医院进行了体检和分娩。本研究经医院医学伦理委员会审核并获得同意[伦理审批号:2023-(预)092]。本研究是一项回顾性分析研究,未对患者进行干预,仅对患者检测产生的数据进行分析,研究不涉及患者隐私,并已通过医院医学伦理委员会的免知情同意审批。

1.2 纳入和排除标准

对照组孕妇的纳入标准:单胎;无肝、肾、心脏疾病;抽血前1周未服用影响凝血指标水平的药物;尿蛋白阴性;6个月内无输血史;无其他影响凝血系统功能的疾病。对照组孕妇的排除标准:多胎孕妇;合并高血压、甲状腺疾病、冠心病及糖尿病;合并血液系统疾病;风湿病及急慢性肾炎。观察组孕妇的纳入标准:单胎;孕前血糖正常,怀孕后确诊为GDM;无肝、肾、心脏疾病;抽血前1周未服用影响凝血指标水平的药物;尿蛋白阴性;6个月内无输血史;无其他影响凝血系统功能的疾病。观察组孕妇的排除标准:多胎孕妇;糖尿病合并妊娠;合并高血压、甲状腺疾病、冠心病;合并血液系统疾病;风湿病及急慢性肾炎。

1.3 标本采集与检测

所有对象在清晨空腹(空腹时间超过8 h)采集2.8 mL静脉血,使用蓝帽真空血采血管,确保抗凝剂与血液的比例为1∶9。采集后立即上下颠倒混匀5～7次,以确保充分混合。然后以4 000 r·min-1的速度离心10 min,分离血浆检测PC、PS和ATⅢ水平。采集的标本应该无凝血、黄疸、溶血、脂血或其他不合格的情况。采集完成后应立即送检,并尽快分离血浆,在4 h内完成检测。如果不能及时检测可以将分离的血浆短期保存在-20 ℃冰箱中(3 d内)。在检测前30 min从-20 ℃冰箱取出,放入37 ℃水浴中复溶,并上下颠倒充分混匀。所有项目使用美国贝克曼ACL TOP全自动血凝分析仪进行检测。所有试剂、校准品和质控品由美国Instrumentation Laboratory Company提供。在每批次进行标本检测之前,先进行质控品的测定,在质控结果符合控制要求的前提下,严格按照标准操作规程对标本进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组和对照组PC、PS和ATⅢ水平

观察组PS和PC水平较对照组降低(P<0.05),两组ATⅢ水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组PC、PS和ATⅢ水平比较分析

2.2 不同孕期观察组和对照组PC、PS和ATⅢ水平

孕中期观察组PS水平较对照组降低(P<0.05),但ATⅢ和PC水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。孕晚期观察组PS和PC水平较对照组降低(P<0.05),但ATⅢ水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组孕晚期ATⅢ水平较孕中期降低(P<0.05),孕中期和孕晚期PS和PC水平差异无统计学意义(P>0.05)。对照组孕晚期PS水平较孕中期降低(P<0.05),孕中期和孕晚期ATⅢ和PC水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组不同孕期PC、PS和ATⅢ水平比较

2.3 PC、PS和ATⅢ水平与孕周的相关性分析

观察组PC和ATⅢ水平与孕周呈负相关(r=-0.156、-0.134,P<0.05),但对照组PC、PS和ATⅢ水平与孕周无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 PC、PS和ATⅢ水平与孕周的相关性分析

3 讨论

抗凝指标是用于评估凝血功能的指标,包括凝血因子、纤维蛋白原和抗凝蛋白等。在正常情况下,这些指标能够保持动态平衡,维持正常的凝血功能。然而,在正常孕妇中,这些指标会发生改变,使得血液处于高凝状态,以维持胎盘功能和减少围产期出血[12-13]。GDM孕妇机体的血管内皮细胞都会发生不同程度的破坏,导致机体凝血纤溶系统功能失衡,导致血栓形成风险较高[14-15],孕妇可能会发生静脉血栓栓塞等并发症。

PC是一种由肝脏合成的维生素K依赖性的血浆蛋白,是一种天然的抗凝物质,通过抑制凝血因子Ⅴa和Ⅷa的活性从而抑制血栓形成。本研究结果显示,GDM孕妇PC水平较正常孕妇降低,这种差异主要体现在孕晚期,这与黄锦维等[8]的研究结果一致;GDM孕妇孕中期和孕晚期PC水平差异无统计学意义,这可能与孕中期和孕晚期研究对象例数差别过大有关,后续相关性分析发现PC和孕周呈负相关,提示PC的变化可作为评估GDM孕妇血栓前状态的指标。

PS是一种由肝脏合成的维生素K依赖性的血浆蛋白,它是PC的辅因子,通过与C4b结合蛋白结合,促进PC对凝血因子Ⅴa和Ⅷa的抑制作用,从而抑制血栓形成。本研究结果显示,GDM患者PS水平较正常孕妇低,且孕中期和孕晚期都存在这种改变。这可能与GDM孕妇高糖导致其炎症因子分泌增加[16],进而使得血管内皮细胞发生改变造成胰岛素抵抗引起血管内皮损伤,同时激活凝血反应[17],随着妊娠的进行,凝血反应加剧有关。PS水平的降低使得GDM患者更容易出现血栓,因此,在GDM患者中,特别是存在其他危险因素(如高龄、肥胖、高血压等)的情况下,需要密切关注患者PS水平的改变,并采取预防措施以减少血栓形成的风险。

ATⅢ是一种重要的天然抗凝蛋白,它能够与凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅺa形成复合物,从而抑制它们的活性,阻止凝血级联反应的进行,有效起到阻断血凝的作用[18],调节凝血系统的功能,防止血栓形成。目前文献报道的GDM患者ATⅢ水平的改变存在争议[7-10],这可能与测量仪器品牌、试剂、实验方法、实验条件、研究对象不同等有关,若冒然采用文献或其他实验室的标准,可能会误导临床的判断,因此每个实验室应建立自己的相关标准。本研究使用目前市面上主流的血凝仪器及原装配套试剂和校准品,在标准的实验条件下采用标准的实验方法,并通过严格的纳入和排除标准,保证研究对象的同质性,从而更准确评估GDM患者体内PC、PS和ATⅢ水平变化。本研究结果显示,GDM患者ATⅢ水平与正常孕妇差异无统计学意义,与黄锦维等[8]的研究结果一致;但GDM患者孕中期和孕晚期ATⅢ水平差异有统计学意义,且ATⅢ水平与孕周呈负相关,提示在妊娠期间,孕妇体内发生了一系列生理和代谢变化,包括激素水平的改变、循环系统的重构以及凝血系统的调节等,使GDM患者与正常孕妇一样处于高凝状态,但随着孕周增加,GDM患者体内ATⅢ水平降低,这种降低可能会导致GDM患者体内凝血活性增加和血栓形成风险提高。

因此,监测和评估GDM患者的PC、PS和ATⅢ水平具有重要意义。了解GDM患者PC、PS和ATⅢ水平的变化及其临床意义可更好地理解GDM对凝血功能的影响,并为临床上对GDM患者进行早期干预和管理提供依据。通过干预和调节PC、PS和ATⅢ水平可以降低GDM患者血栓形成风险,保障母婴健康。