婴儿牛奶蛋白过敏的危险因素：一项多中心前瞻性巢式病例对照研究

侯林 马紫君 晁爽 李中原 张宇 刘毅坚张俊红 武文艳 黄山雅美 刘捷

（1.北京大学人民医院儿科，北京 100044；2.清华大学附属北京清华长庚医院儿科，北京 102218；3.解放军总医院第四医学中心儿科，北京 100089；4.北京市通州区妇幼保健院儿科，北京 101101；5.北京丰台医院儿科，北京 100070；6.空军特色医学中心儿科，北京 100142；7.北京华信医院（清华大学第一附属医院）儿科，北京 100016）

在过去的30 年中，牛奶蛋白过敏（cow's milk protein allergy, CMPA）患病率呈上升趋势。文献报道0～3 岁 婴 幼 儿 患 病 率 在2%～7.5% 之 间［1-4］。CMPA 往往发病较早，82.5%的患儿生后3 个月内即出现过敏症状。同时CMPA症状呈非特异性，可累及消化、呼吸、皮肤、心血管及神经等多个系统/器官，严重者可表现为营养不良、贫血、低蛋白血症等，影响患儿生长发育。CMPA 病因复杂，研究表明产前、产后（含围产期）等环境和遗传因素均是导致CMPA发生的重要危险因素［5］。产前因素包括母亲的饮食、宫内环境、受教育程度、受孕年龄、受孕方式、怀孕次数、是否吸烟等；产后因素包括分娩次数、分娩季节、分娩方式、胎龄、出生体重、喂养方式、接触过敏原以及接触的环境。上述因素都可能影响婴幼儿的免疫系统，进一步影响CMPA和其他过敏性疾病的发生和发展。本研究旨在分析婴儿CMPA 发生的危险因素，以期为CMPA防治提供更多思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究为前瞻性巢式病例对照研究，纳入2020年3月1日—2021年12月31日北京市7家医院儿科门诊就诊的0～12月婴儿。7家医院分别是北京大学人民医院、清华大学附属北京清华长庚医院、解放军总医院第四医学中心、北京市通州区妇幼保健院、北京丰台医院、空军特色医学中心、北京华信医院（清华大学第一附属医院）。纳入标准：（1）出生日期为2020年3月1日—12月31日；（2）纳入时尚未添加辅食。排除标准：（1）截至研究终点无牛奶蛋白暴露的婴儿；（2）各种原因失访婴儿。根据患儿随访至1 岁时有无发生CMPA，分为CMPA 组和对照组。CMPA 组为根据CMPA诊断流程［6］诊断为CMPA的婴儿。对照组包括：（1）已接触牛奶蛋白，随访至1岁全程无过敏症状者；（2）临床出现可疑CMPA症状，但按照诊断流程排除CMPA的婴儿。CMPA的诊断依据国际CMPA初级保健指南［6］，具体如下：当婴儿临床出现可疑CMPA 的症状，如湿疹、便血、腹胀、腹泻、频繁吐奶、拒奶时，进入CMPA诊断流程，诊断流程见图1。

图1 CMPA 诊断流程图 ［CMPA］牛奶蛋白过敏；［eHF］深度水解配方奶粉。

本研究的研究对象与一项中国儿童对CMPA的遗传易感性的研究［7］来自相同队列。本研究获得北京大学人民医院伦理委员会批准（2019PHB192-01）。研究对象监护人自愿签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

由经过统一规范培训的7家医院的儿科医生或护士根据本研究设计的临床资料收集表，详细询问并采集婴儿及其家长的相关信息。一般资料：患儿年龄、性别、民族、出生日期、入组日期、出生体重、出生身长、出生头围；过敏具体临床症状、出现时间、临床症状缓解情况、喂养情况。母婴围产期情况：母亲分娩方式、受孕方式、胎龄、孕次、产次、羊水有无污染、母亲孕期各系统合并症情况及有无新生儿窒息。家族史：母亲和父亲年龄、有无过敏性疾病以及家族三代内有无过敏性疾病。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0 及Stata/SE 15.1 进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（±s）表示，计数资料用频数及百分率（%）表示。两组计量资料的比较采用成组t检验，计数资料的比较采用卡方检验。先使用单因素logistic 回归分析筛选变量，再采用多因素logistic回归分析研究CMPA的危险因素。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况和临床特征

根据纳入和排除标准纳入999 例婴儿，其中CMPA 组200 例，对照组799 例。研究人群的主要人口学和临床特征见表1。两组早产儿率、低出生体重儿率、出生体重、胎龄、孕次、产次、出生季节、喂养方式及过敏家族史等指标的比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，CMPA组湿疹、腹泻、便血的发生率均明显增高（P＜0.001）；结膜充血的发生率CMPA 组也高于对照组（P=0.003）。见表1。

表1 CMPA组和对照组的一般情况

2.2 CMPA危险因素的单因素分析

单因素logistic 回归分析显示：早产儿、低出生体重儿、第一胎、第一产、春季出生、夏季出生与婴儿CMPA 的患病风险增加有关（P＜0.05）；混合/人工喂养、父母有过敏史也与婴儿CMPA 的患病风险增加有关（P＜0.05）。见表2。

表2 CMPA危险因素的单因素logistic回归分析

2.3 CMPA危险因素的多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归模型，结果显示：第一产（OR=1.89）、春季出生（OR=3.42）、夏季出生（OR=2.29）、混合/人工喂养（OR=1.57）、父亲或母亲过敏（OR=2.13）、双亲过敏（OR=3.15）是CMPA 的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 CMPA危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

CMPA是婴儿期最常见的过敏性疾病，占儿童食物过敏的1/4［8］。CMPA可涉及全身各个系统，以消化系统症状和皮肤症状为最主要表现。越来越多的研究表明，食物过敏显著降低了受影响患儿及其照顾者的生活质量［9］，他们持续生活在对意外摄入过敏原的恐惧中。目前关于CMPA的发生机制仍不明确。因此本研究旨在探讨CMPA的危险因素，为尽早诊断及治疗CMPA提供帮助。CMPA最常出现在婴儿期和儿童早期，通常在生命的最初12 个月［8，10］，因此本研究选择0～12月龄的婴儿作为研究对象，并随访至12月龄，明确其有无与牛奶蛋白相关的过敏发生。在过去的几十年里，过敏的患病率显著增加，这不能仅用遗传易感性来解释，环境因素，包括营养、子宫环境和生活方式等均发挥着关键作用；尤其是那些出现在生命早期的因素，与儿童微生物群和免疫系统发育密切相关［11］。

本研究单因素logistic 回归分析显示早产儿与CMPA患病风险增加有关，其患病风险是足月婴儿的近两倍，这与既往Sardecka等［12］单因素分析的研究结果一致，考虑是由于早产儿肠上皮细胞发育不成熟，肠道通透性增加，使大分子食物抗原透过黏膜屏障诱发过敏反应［13］。而Henderson等［14］研究并未发现极早产儿和/或极低出生体重儿CMPA的患病率增加。我们推测其原因可能是过敏反应需要成熟的辅助性T2 细胞参与，而该细胞成熟一般发生在胎龄满30～32周婴儿，大多数极早产儿中T2细胞不成熟无法介导过敏反应，因此极早产儿CMPA发生率并没有增加。本研究多因素logistic回归分析显示第一产是CMPA 的危险因素。基于“卫生假说”，正常肠道菌群的延迟建立可能会导致过敏性疾病的患病风险增加［15］。有研究表明家庭中兄弟姐妹数量与过敏性疾病的发生率呈反比关系［16］，原因为在生命早期接触到由其他家庭成员带来的多样性微生物，可有助于预防过敏性疾病的发生。该结论也符合“卫生假说”，即认为生命早期生活环境太过洁净，减少了一些微生物和病原体的接触甚至感染，将会影响人体免疫耐受的建立。

本研究多因素logistic 回归分析显示，与冬季出生的婴儿比较，春季和夏季出生的婴儿更容易患CMPA。在春季（3—5 月）出生的婴儿患CMPA的风险是冬季出生的婴儿的3.42倍（P=0.001），在夏季（6—8 月）出生的婴儿患CMPA 的风险是冬季出生的婴儿的2.29倍（P=0.010）。Sardecka等［12］研究也发现春季出生的婴儿发生CMPA的可能性是其他季节的2.37倍（P=0.008），但未发现夏季出生的婴儿患CMPA风险增加。我们猜测可能是春季季节性过敏原增多，且生命发育早期皮肤屏障发育不完善、易暴露于季节性过敏原，季节性过敏原与食物过敏原之间存在交叉抗原反应肽［17］，从而促进CMPA 的发生。但此推断尚未得到完全证实，因为既往有研究报道了不同结论，即他们发现秋冬季出生的儿童与春夏季相比食物过敏率更高，推测秋季或者冬季出生的儿童CMPA风险更高，这可能与秋冬季日照时间少，婴幼儿的维生素D水平偏低有关［18-19］。研究发现维生素D在过敏中发挥免疫调节剂的作用，尤其是在淋巴细胞活化、抗原受体功能和信号通路方面［20］。美国国家健康和营养调查的一项研究纳入来自全美3 000多名儿童和青少年，发现维生素D缺乏与儿童和青少年中更高水平的特异性IgE之间存在关联，且与食物过敏相关［21］。因此，关于出生季节与食物过敏的相关性仍需大样本的不同人群的研究来进一步探索。

过敏性疾病家族史是CMPA最强的危险因素之一。本研究多因素logistic 回归分析显示父母中有一位有过敏史，CMPA的患病风险是父母无过敏史的2.13 倍（P＜0.001）；如果父母二人均过敏，CMPA 的患病风险是双亲无过敏史的3.15 倍（P＜0.001）。本研究还显示，CMPA 组有过敏家族史的比例高达62.0%，而对照组该比例仅为39.9%。在近期的一项研究中，CMPA患儿一级或二级亲属的过敏家族史甚至高达86%［22］。Sardecka 等［12］也得出相同结论，发现有过敏家族史的婴儿，CMPA发生风险增加3 倍。Koplin 等［23］发现，与没有过敏性疾病家族史的婴儿相比，有一位直系亲属有过敏性疾病，婴儿发生的过敏风险升高40%；有两位直系亲属有过敏性疾病，婴儿发生过敏的风险上升80%。

本研究多因素logistic 回归分析表明，混合/人工喂养的婴儿CMPA患病风险是纯母乳喂养婴儿的1.57 倍，这与Stelmach 等［24］研究结果一致。还有研究证实即使在有遗传易感基因的儿童中，母乳喂养至少3个月可以降低婴儿湿疹的风险［25］。长时间的母乳喂养，可能会延迟过敏原的引入。目前已有不少研究证明母乳中免疫相关因子对婴幼儿有保护作用，可以减少生命早期疾病的发生和发展［26-28］。这些因子包括各种抗体、分泌型免疫球蛋白A、转化生长因子-β、白细胞介素-10、白细胞介素-12、趋化因子、激素、生长因子、多不饱和脂肪酸、糖蛋白、低聚糖和微RNA［29-30］。此外，母乳并不是无菌的，其含有丰富的活性益生菌，如乳杆菌、双歧杆菌、链球菌、葡萄球菌等，这些益生菌参与患儿正常肠道微生物群的建立，可降低CMPA患病风险。Cook-Mills［31］指出，根据时间、剂量和抗原激发的数量，母乳中的成分可能会影响后代对牛奶过敏原的反应。目前国际公认的观点是母乳喂养可以预防过敏，尤其是在生命早期；同时指南也明确指出，对于患有CMPA的婴儿，应鼓励母亲避食牛奶蛋白后继续母乳喂养［29］。

综上所述，本研究发现，早产儿、低出生体重儿、第一胎、第一产、春季出生、夏季出生、混合/人工喂养和过敏家族史等与婴儿CMPA 患病风险增加有关，其中第一产、春季出生、夏季出生、混合/人工喂养和过敏家族史是婴儿CMPA 的独立危险因素。未来研究可将婴儿早期CMPA危险因素、已出现的临床症状和过敏易感基因等结合起来，构建CMPA 预测模型，为早期识别及预防CMPA提供依据。

作者贡献声明：侯林负责数据整理、分析、论文撰写；马紫君、晁爽、李中原、张宇、刘毅坚、张俊红、武文艳负责数据收集；黄山雅美负责研究的设计；刘捷负责文章的构思、设计与修改。

利益冲突声明：所有作者均声明无利益冲突。