一例罕见斯蒂尔病糖皮质激素治疗后皮肤松弛患者的围术期护理

刁秀云, 范晓莉, 钱云, 姜美娟, 司桃, 周丹

斯蒂尔病是一种病因不明的自身免疫性疾病,以弛张热、发热相关的一过性皮疹、关节炎和多器官受累为特点,曾用名为变异性亚败血症。斯蒂尔病最早于1897年由Still报道 22例儿童出现上述表现而命名[1]。皮肤松弛症按照遗传学特点,可分为遗传性和获得性两种[2]。获得性皮肤松弛症发病前可有药物摄入、实体肿瘤、血液系统肿瘤或某些其他炎症性皮肤病史如湿疹、荨麻疹和Sweet综合征等。我科于2022年1月收治了1例斯蒂尔病长期口服糖皮质激素治疗后皮肤松弛患者,患者颈部、胸腹部、下肢皮肤松弛,男性乳房肥大松弛,极其罕见,影响美观,未见文献报道过类似病例。此患者经过手术切除大面积松弛皮肤、皮瓣修复治疗及护理,胸腹部皮肤松弛症状得到了极大的改善,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮肤松弛症状,现将围术期护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,20岁,因“颈部、胸腹部、下肢皮肤松弛9年,渐加重3年余”收住入院。9岁时因幼年斯蒂尔病持续口服糖皮质激素治疗2年(最多时口服泼尼松50 mg/日),停药后开始肥胖(最重时达100 kg),颈部、胸腹部及下肢出现膨胀纹伴进行性皮肤松弛,3年前随体重减轻(最轻时70 kg)皮肤松弛进一步加重。2021年因颈部皮肤松弛于南京医科大学第二附属医院皮肤科予以颈部皮肤手术。为求进一步诊疗,以“皮肤松弛症”收住我科。查体：意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,四肢肌张力正常,颈软,双肺未闻及明显干湿啰音。体温36.3 ℃,呼吸频率16次/min,心率70次/min,血压135/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2为100%。入院诊断：皮肤松弛症;乳房肥大(继发性病理性);男性乳房发育。

1.2 治疗及转归

患者入院后完善各项检查,无手术禁忌证。于2022年1月17日在全麻下行巨乳缩小整形加腹壁整形加筋膜组织瓣成形术。术前在患者胸部及双侧腋下按照胸部、腹部正常轮廓及乳头正常位置标记赘余皮肤范围,左侧约25 cm×48 cm,右侧约20 cm×22 cm+25 cm×30 cm,上及锁骨水平,下平脐水平。术中切除赘余皮肤,使用电刀止血后缝合伤口。术中出血800 mL,输入悬浮少白细胞红细胞4 U,输入晶体溶液1 700 mL。术后回室予心电监护、低流量氧气吸入(2 L/min)、术后镇痛、留置导尿及止血、抗炎、补液处理。术后前3 d每天换药1次,之后每2天换药1次,保持伤口敷料清洁干燥。术后第8天,伤口恢复良好,予出院。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 术前心理护理 皮肤松弛疾病给患者带来不可逆的身体改变,严重影响美观,给患者带来较大的精神和心理压力,对患者学习和生活造成很大影响,因此需注重患者的心理照护[3]。责任护士做好入院宣教,积极主动热情与患者及家属沟通交流;告知患者手术能显著改善其形象,使患者树立战胜疾病的信心;家人的支持非常重要,鼓励父母共同陪伴[4],不断增加患者的客观存在感和安全感,共同回忆起曾经的宝贵时光,激发对美好生活的渴望;为患者提供安静、舒适、干净的病房环境。责任护士每天至少抽出20 min到患者床旁,与患者充分沟通,尽可能满足其合理需求,耐心倾听患者主诉,为其答疑解惑,对患者和家属实施个性化的健康宣教[5];取得患者的信赖,鼓励患者坚强地面对该疾病,积极主动地配合治疗和护理工作。

2.1.2 术后一般护理 ①体位：麻醉恢复后采用半坐卧位,抬高床头30度到40度;或平卧位,双膝下垫软枕使双膝微曲,以放松胸腹部肌肉。②饮食：麻醉恢复后可由软食逐渐转为正常饮食;患者尿酸偏高,应少食高嘌呤、高胆固醇的食物。指导患者多食高纤维素、高蛋白、高热量食物,并叮嘱患者多饮水等[6],增强机体抵抗力,避免辛辣刺激食物。③环境：室内温度维持在23～25 ℃,定期通风,每日2次用0.05%含氯制剂擦拭房间物体表面及地面;病室内每日2次紫外线照射消毒,每次30 min;保持床单位清洁,及时更换污染被服[7]。④用药护理：遵医嘱予以抗感染、止血、补液等治疗,做好各项药物护理。

2.2 预防低血容量性休克发生

患者术中出血800 mL,所以要增加对患者的观察,及时发现休克早期症状,迅速对症有效处理[8-9]。密切观察生命体征尤其是神志意识、血压、心率、血氧饱和度的变化,每隔 15～30 min测量脉率、血压、呼吸1次并记录,病情稳定后改为1 h记录1次;密切关注患者尿量,为输液量及速率提供安全可靠的依据,患者回室后30 min排尿300 mL;关注患者皮肤、口唇、甲床等周围循环情况,调节室温维持在23～25 ℃,并给予患者盖被注意保暖。该患者出现面色及口唇苍白,四肢湿冷,烦躁,心率偏快,血压较回室时下降,伤口敷料有鲜红色渗血,提示伤口还有活动性出血,患者存在有效循环血容量不足的可能。责任护士快速建立2条静脉通道,酚磺乙胺2 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL第一路静脉通道快速静滴止血,羟乙基淀粉/氯化钠注射液第二路静脉通道快速静滴,第 1～2小时内补足1 000～2 000 mL[10]。协助医生局部压迫止血20 min后观察伤口未再出血,予双层棉垫外层包扎,弹力绷带加压固定,松紧度以患者舒适为宜。30 min后,患者面色、口唇转为红润,四肢转温,神志清醒,安静,心率、血压、血氧饱和度均正常。每30分钟观察敷料一次,并准备好急救物品在患者床旁,以便发生低血容量性休克时抢救。

2.3 伤口护理

患者手术回室时,伤口有活动性出血,右前胸伤口敷料有一处约12 cm×4 cm的淡红色渗血,左侧胸部伤口敷料有一处约13 cm×8 cm鲜红色渗血,2层棉垫全部浸湿,未予弹力绷带加压包扎。汇报医生后,立即局部压迫止血20 min,予双层棉垫外层包扎,弹力绷带加压包扎。并在右前胸、左侧胸部用500 g食用盐袋压迫止血。每30分钟观察敷料情况,如伤口敷料有渗血及时更换,班班交接患者伤口敷料情况,告知患者伤口敷料有渗血、渗液需及时告知医护人员。

术后第一天换药1次,评估伤口无渗血、血肿,皮瓣血运良好,拔除橡胶引流条,双层棉垫包扎,弹力绷带加压固定,继续用500 g食用盐袋置于右前胸、左侧胸部。术后前3天每天换药1次,之后每2天换药1次,及时清除伤口血痂及分泌物,保持伤口敷料清洁干燥。告知患者术后活动应循序渐进,动作宜缓慢,幅度不宜过大,以免牵拉伤口或张力过大,引发渗血、出血。缝线未拆前,勿用力咳嗽,咳嗽时按住伤口,胸壁动作宜缓慢轻柔,避免扩胸运动,防止伤口裂开。

2.4 留置尿管护理

由于手术时间较长,术中输血、补液较多,患者留置尿管带回病房。回室后,责任护士检查尿管是否通畅,是否有反折、扭曲、受压,并妥善固定尿管、尿袋,尿袋固定于床沿下的挂钩。交代患者手术当日绝对卧床休息,床上翻身或活动时,动作宜缓慢,避免牵拉到导尿管引起不适或导管滑脱等。告知家属集尿袋中尿液超过800 mL时,需及时倾倒,先夹闭尿管,倒完后再打开尿管。嘱患者多饮水,保证尿液淡黄色澄清,冲洗尿道口,预防尿路感染的发生。

研究[11]显示,在手术后 1～2 d拔除尿管的,尿管留置时间较短,短时间的持续引流对膀胱功能还未产生影响,此时拔除尿管,麻醉药物的作用已经消失,应加强对患者进行排尿指导,不采取夹管训练,患者也可顺利排出尿液。术后第一天早晨,医嘱予拔除导尿管,责任护士交代患者适量饮水,尽早排出小便。3 h后,患者顺利排出小便150 mL。指导患者继续饮水,多排小便,冲洗尿道口,预防尿路感染和尿潴留的发生。

2.5 疼痛护理

随着医疗服务的不断进步,患者在治疗进程中的舒适感逐渐受到重视,疼痛已经成为除了脉搏、体温、呼吸、血压以外的第五生命体征,在临床治疗和护理过程中受到高度重视[12-13]。我科使用疼痛评估量表(0～10分)对患者进行疼痛评估,0分为无痛,10分为最疼痛,生不如死;1～3分是轻度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～10分是重度疼痛。

患者回室后疼痛评分为4分(中度疼痛),有镇痛泵,责任护士指导患者及家属镇痛泵的正确使用方法,如患者疼痛难忍可按加药键临时加药1次,但两次间隔时间要超过15 min。责任护士每隔 4 h 对患者评估1次(包括疼痛程度以及是否需要进一步干预),并做好记录,如需服药或其他镇痛措施时,立即汇报医生[14]。随着手术后时间的推移,患者疼痛渐渐缓解,帮助患者调整和更换舒适体位(避免长时间平卧位);指导患者含胸姿势,避免扩胸动作,坐起时双手环抱胸,可减少胸壁张力从而减轻疼痛;强化对患者的心理护理,指导患者听音乐、看书、看电视等方式转移注意力,并给予适当的心理疏导,激励患者积极主动应对,从而有效缓解疼痛[15]。

2.6 深静脉血栓的预防和护理

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是外科手术后常见且不容忽视的并发症,一旦出现不但增加患者的痛楚,还会延长住院时间,增加住院花费,甚至导致死亡,近几年渐渐得到大家的重视[16]。目前认为,手术创伤和恶性肿瘤是深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的重要危险因素[17]。患者手术面积大,术中失液、失血较多导致血液浓缩和血液高凝状态,术后活动受限,血流速度减缓等,更易发生DVT[18]。我科采用DVT评估单对患者评估,患者评分为6分(高危),对患者采取相应护理措施。手术当天嘱患者绝对卧床休息,指导其床上踝泵运动,包括屈伸动作和踝部绕转运动,每次练习5 min,一天至少练习5～8次。术后第一天,患者诉身体乏力,指导并督促患者继续床上活动;术后第3天,患者诉乏力症状缓解,鼓励并协助患者下床活动,活动量由小到大,循序渐进,以患者能耐受为宜,促进下肢血液循环,防止发生DVT。

2.7 出院指导

出院时做好健康宣教,告知患者要遵医嘱定期复诊,门诊随访。①出院后切口应定期换药,如有感染或伤口裂开症状,应及时复诊。②告知患者胸腹部一般10 d拆线,拆线后2～3 d伤口可以沾水,可以洗澡。③继续遵医嘱用药,注意休息,加强营养,避免辛辣刺激饮食等,饮食遵守优质蛋白、高纤维素、低嘌呤、低胆固醇饮食[19]。④3～6个月内避免进行剧烈运动,如手臂甩动、扩胸、肩部摩擦等。

3 讨论

研究显示,60%～70%的长期接触糖皮质激素的患者体重会增加[20]。该患者9岁时因斯蒂尔病长期口服糖皮质激素治疗2年后肥胖,颈部、胸腹部、下肢存在大面积皮肤松弛,此病例极其罕见,无文献报道相关的手术治疗及护理经验。此患者也是本科开诊以来遇到的唯一一例全身严重皮肤松弛患者。经过手术切除大面积皮肤治疗,护理团队实施的术前心理护理、术后一般护理、预防低血容量性休克发生、伤口护理、留置尿管护理、疼痛护理、深静脉血栓的预防和护理、出院指导等护理措施,患者伤口恢复良好,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮肤松弛症状,自我形象得到极大改善,增强了患者的自信心,促进了患者身心康复,对临床护理工作有一定的指导意义。