下颌第三磨牙阻生病人发生颞下颌关节紊乱病的危险因素分析

程 鑫,张国强

(安徽医科大学合肥口腔临床学院,安徽省合肥市口腔医院,安徽 合肥 230000)

颌骨发育在人类进化过程中逐渐退化,不能为全部牙齿的萌出提供足够间隙,导致部分牙齿出现阻生现象。下颌第三磨牙阻生在临床上最为常见,表现为下颌第三磨牙不能萌出或不完全萌出,可引起急性冠周炎、第二磨牙龋坏等并发症[1]。颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是累及颞下颌关节的一类相关疾病的总称,主要表现为下颌运动异常、关节肌肉疼痛、关节区杂音等[2]。国内外报道[3-4]指出,下颌第三磨牙阻生与TMD密切相关,但具体机制尚未完全阐明,临床防治下颌第三磨牙阻生病人TMD仍存在一定困难。有效的预测模型能够通过评估不良事件风险,帮助临床甄别高风险人群和制定相应的防治措施[5-6],但目前尚未见有关构建下颌第三磨牙阻生病人发生TMD风险模型的报道。本研究通过筛选下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的危险因素,初步构建列线图风险模型,以期为临床降低TMD发病率和改善下颌第三磨牙阻生病人预后提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月至2022年1月我科收治的下颌第三磨牙阻生病人209例作为研究对象,其中男103例,女106例,年龄18～44岁。纳入标准:(1)年龄≥18岁,根据临床表现和影像学检查确诊为下颌第三磨牙阻生;(2)认知和沟通功能正常;(3)临床资料完整;(4)知情同意。排除标准:(1)合并精神类疾病;(2)有下颌外伤史、口腔正畸史、急慢性颌面部疼痛、口腔炎症等;(3)有恶性肿瘤、心梗史、卒中史或血液系统、免疫系统等严重疾病;(4)心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全;(5)妊娠期、哺乳期妇女。其中发生TMD 54例,发生率为25.84%。按照是否发生TMD分为TMD组54例和非TMD组155例。

1.2方法

收集病人临床资料,包括性别、年龄、职业、居住地、婚姻状况、下颌第三磨牙阻生Pell-Gregory升支分类和水平分类、Winter分类、牙根型、偏侧咀嚼和焦虑情况等。采用焦虑自评量表(SAS)评估病人焦虑情况,SAS量表共20项,各项得分总和为粗分,将粗分乘1.25后四舍五入取整数即得到标准分,临界值50分,焦虑倾向与分值呈正相关关系[8]。

1.3TMD判定标准

根据国际DC/TMD诊断标准[7],符合下列一项即可判定为TMD:颞下颌关节区疼痛,关节脱位,关节运动时杂音或弹响,开口偏斜(下颌偏离≥2 mm)或受限等(开口度<30 mm)。

1.4统计学方法

采用χ2检验、logistic回归分析和ROC曲线分析。

2 结果

2.1下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的单因素分析

单因素分析结果显示,2组病人性别、Pell-Gregory分类、偏侧咀嚼、SAS评分间差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的单因素分析(n)

2.2下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的多因素logistic回归分析

以TMD发生情况为因变量,以单因素分析中有统计学意义变量为自变量(性别:男性=0,女性=1;Ⅲ类阻生:否=0,是=1;低位阻生:否=0,是=1;偏侧咀嚼:否=0,是=1;SAS评分:<50分=0,≥50分=1),进行多因素logistic回归分析,结果显示,女性、Ⅲ类阻生、低位阻生、偏侧咀嚼和SAS评分≥50分均为下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的独立危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的多因素logistic回归分析

2.3TMD列线图预测模型建立与验证

基于危险因素构建下颌第三磨牙阻生病人发生TMD风险的列线图预测模型(见图1),性别、Ⅲ类阻生、低位阻生、偏侧咀嚼、SAS评分5条线段端点对应不同分数,各项评分相加,得到总分,不同总分对应不同的TMD风险。模型验证结果显示,该模型一致性指数(C-index)为0.745;AUC为0.753(95%CI:0.714～0.792)。

3 讨论

TMD是口腔医学中的常见病,本研究中,下颌第三磨牙阻生病人TMD发病率为25.84%(54/209),高于近年国内外研究[9-10]报道的TMD发病率6.94%～23.27%,提示下颌第三磨牙阻生可能在一定程度上增加了TMD发病风险,其机制可能是阻生的下颌第三磨牙常常对邻牙造成挤压,使其抬高前伸,导致Spee线被打乱,受影响的牙齿产生引导作用,造成咬合接触不紧密,长期可造成颞下颌关节形态发育异常,继而导致TMD[11]。但目前阻生齿与TMD之间关联尚未达成共识,筛选相关危险因素并进行有效的个体化预测一直是临床关注热点。

本研究结果显示,出女性、Ⅲ类阻生、低位阻生、偏侧咀嚼和SAS评分≥50分均为下颌第三磨牙阻生病人发生TMD的独立危险因素。既往研究[12]显示,女性是TMD发作的危险因素,与本文结果一致,可能是由于女性颞下颌关节内存在功能性雌激素受体,雌激素可通过此受体参与颞下颌关节的重建和退行性变[13],而女性不同生理阶段雌激素的变化较大,可能导致关节结构和功能改变。有学者[14]指出,阻生齿常会对邻牙产生一定的作用力,长期可致其位置变化,造成与对颌牙产生咬合接触异常,进而引起TMD的发生。本研究结果显示,Ⅲ类阻生病人发生TMD风险是非Ⅲ类阻生病人的2.836倍,这可能是因为Pell-Gregory升支分类反映了下颌升支内的阻生程度,Ⅲ类阻生表明阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内,相较于Ⅰ类和Ⅱ类,缺少容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径的间隙,从而造成对邻牙挤压作用较强,引起咬合关系紊乱[15]。本研究结果还显示,低位阻生的病人发生TMD的风险高于非低位阻生病人,这可能是由于低位阻生较高位和中位更易使邻下颌第二磨牙产生微小抬高,与对颌牙产生早接触现象,从而打破下颌的运动规律,易引起TMD[16-17]。阻生齿可造成患侧发生邻牙龋坏、炎性疼痛等,继而导致病人易形成偏侧咀嚼的习惯。有学者[18]通过肌电图对比发现,偏侧咀嚼较双侧咀嚼会使受试者更倾向于TMD发作,与本研究结果一致。这可能是由于偏侧咀嚼病人两侧颞下颌关节负荷大小和负荷方向不一致,非咀嚼侧承受的压力大于咀嚼侧,易引起关节劳损,神经生理学改变,从而影响颞下颌关节功能[19]。虽然下颌第三磨牙阻生不一定会引起明显症状,但病人就诊时常伴有冠周炎,可出现明显牙痛、开口困难、吞咽疼痛等,且一般首选拔除手术治疗,因此阻生齿病人可能会产生焦虑情绪。研究[20-21]显示,焦虑情绪与TMD的发生密切相关,本研究也得出相同结论,这可能与焦虑病人体内的激素水平和神经反射异常有关。

传统的数学模型通过生成推断公式对风险事件进行预测,虽然能够完成个体化定量化预测的任务,但是计算繁琐,不易于理解,临床实用性不强[22]。而列线图模型能够将复杂的回归分析数据集通过函数转换关系进行拟合,形成平面可视的图形来进行临床预测。其中各条刻度线段的长度依次代表对应变量的贡献度,只需简单求和便能快速得出风险事件的预测概率,不仅省去复杂运算,使用方便,而且形象直观,易于理解,外推性更强。本研究初步构建了预测下颌第三磨牙阻生病人发生TMD风险的列线图模型,同时为避免模型过度拟合,确认预测结果是否可靠,对模型进行了系统化验证,结果显示,C-index为0.745,校准曲线趋近于理想曲线,表明该模型预测精准度良好;ROC曲线下面积为0.753(95%CI:0.714～0.792),表明模型区分度较好,对下颌第三磨牙阻生并发TMD的病人识别能力较强;在10%～75%范围内,列线图预测下颌第三磨牙阻生病人发生TMD风险净获益,表明该模型临床预测效能良好。

综上,临床应对女性、Ⅲ类阻生、低位阻生、偏侧咀嚼和SAS评分≥50分的下颌第三磨牙阻生病人予以高度重视,根据危险因素建立的列线图模型能够有效预测下颌第三磨牙阻生病人发生TMD风险,具有一定临床价值。临床可使用列线图模型对下颌第三磨牙阻生病人进行个体化筛查,从而重点加强对TMD高风险人群的管理,并根据危险因素制定防治措施。本研究的不足之处在于,由于时间、人员和经费等限制,纳入的样本量有限,数据可能存在偏倚;由于大多病人对口腔创伤史记忆模糊,以及对精神心理状态主观性较强,故未将外伤史、精神压力、疲劳、应激事件等可能诱发TMD的因素纳入分析。有待后续研究纳入更多样本和变量对模型进行进一步完善。