脾窦岸细胞血管瘤伴地中海贫血一例

杨丹萍，王盛锦，田大广

昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101，1.肝胆外科，2.胃肠外科

脾窦岸细胞血管瘤（littoral cell angioma，LCA）是由Falk等最早于1991年报道并命名，是一种临床上罕见的脾脏良性肿瘤[1]。文献报道其起源于脾血窦特殊的窦岸细胞，具有内皮细胞和组织细胞双重分化特征[2]。临床上大多数患者无明显症状，在体检时发现异常，少数可出现左上腹痛、脾功能亢进等表现。本例患者出现肝脏肿大、脾脏肿大、贫血、出血、感染等脾功能亢进的表现。LCA诊断主要依靠组织病理学检查，仅依靠临床表现和影像学表现，很难将其与其他脾脏良性或恶性肿瘤鉴别开来。本例患者LCA伴地中海贫血，尚不清楚二者之间是否有关联，现报道如下。

病例

患者男性，32岁，因“乏力1个月、腹泻7 d”于2021年3月9日入院，5年前体检时发现脾肿大，偶有牙龈出血、鼻出血，无腹痛、腹胀、呕血、便血。查体：腹部平坦，腹部无压痛、反跳痛，脾脏中度肿大。实验室检查：血小板73×109/L，红细胞2.90×1012/L，血红蛋白48 g/L，总蛋白51.0 g/L，白蛋白33.6 g/L。地中海贫血基因检测示CD17和βE突变。影像学检查可见肝脏、脾脏明显肿大，多个脏器受压变形，脾脏血管增粗，见图1。患者入院后红细胞、血小板进一步降低，白细胞升高，肝功能、凝血功能异常，请血液科会诊，行相关检查后诊断为脾肿大、肝肿大、地中海贫血，给予输血、输液等对症支持治疗。但因肿大的脾脏压迫胰腺和肾脏以及脾脏占位性质未明，于2021年3月10日行开腹全脾切除术。术后病理：肿瘤由大小不一，互相吻合或网的血管腔组成，表面覆有单层内皮细胞，见图2。免疫组化：CD21（+），CD8（+），SMA（+），CD31（血管+），CD3（+），CD20（+），Ki-67（20%），VIM（+），CD34（+）。术后诊断为LCA伴髓外造血。患者术后9 d顺利出院，术后1个月影像学检查未见明显异常，随访至2023年11月，恢复良好。

图1 LCA伴地中海贫血患者的上腹部CT平扫+增强扫描

图2 LCA伴地中海贫血患者的脾脏大体标本和病理图片

讨论

LCA的病因尚不清楚，但最近有研究认为，硫唑嘌呤等免疫抑制剂或生物活性TNF-α引起的免疫异常可能与LCA的发生有关[3-4]。各年龄段均可发生LCA，以50岁居多，男女比例在5∶3左右[5]。目前研究认为，LCA是一种良性肿瘤，原发于脾脏，但不排除潜在恶性的可能性，且有研究表明，LCA患者可并发恶性肿瘤如肝癌、胰腺癌、结直肠癌、肾癌等[2]。本例患者LCA与地中海贫血并发，尚不清楚二者之间的联系。

影像学检查对LCA的诊断具有重要价值，大多数LCA以脾弥漫性多发性结节状病灶为特征，极少数表现为孤立性单发结节。CT在鉴别脾脏肿瘤病变性质、血供、与周围器官的联系等方面具有较大的优势，是目前最有价值的影像学诊断方法之一。本例患者的CT示肝脏、脾脏明显肿大，胰尾部受压移位，左肾受压变形。增强扫描肝脏未见异常强化灶，脾脏内可见多发类圆形低密度影，未见强化。脾动脉明显增粗迂曲，门静脉主干增宽、脾静脉增粗迂曲。LCA的MRI成像取决于窦岸细胞内吞噬沉积的含铁血黄素，表现为T1 加权成像显示低信号，T2加权成像强度不定，诊断不具有特异性。本例患者MRI示脾脏明显增大，其内见多发小斑片状长T1、稍长及短T2 信号影；肝脏、脾脏明显增大，肝脏、胰腺、脾脏信号异常，考虑铁沉积，脾脏多发小结节。

组织病理学检查是目前诊断LCA最有价值的检查，也是确诊的主要手段。大体标本见脾体积增大，切面灰红、质软，有单个或多个结节。组织学特征是病变由类似脾血窦的吻合血管组成，通常伴有乳头状或囊性扩张，其中有两种细胞类型，两种细胞均缺乏异型性，且免疫组化表现不同。一类与正常脾脏窦岸细胞形态非常相似，排列在乳头状扩张的表面，体积较小，具有内皮细胞特性，免疫组化示细胞CD31（+）、FVⅢ（+）、CD34（-）；另一类组织细胞体积更大，常与管腔分离，免疫组化示CD68（+）。在光镜下，肿瘤组织位于边界清晰的灰质中，肿瘤内部见相通的窦道，周围是纤维细胞基质，窦道表面覆有单层内皮样细胞。

LCA临床上需要与脾血管瘤、脾错构瘤、血管肉瘤、脾窦岸细胞血管肉瘤等进行鉴别，仅靠影像学难以区分，尚需病理组织学检查结果。脾血管瘤是最常见的脾脏良性肿瘤，可分为毛细血管瘤及海绵状血管瘤两种类型，常呈膨隆或裂隙状，内层为平坦的内皮细胞，在各发育时期的管腔中易形成微血栓，常有内皮分子标志物CD31、CD34 及FVⅢRAg等。其影像学特征为“快进慢出的向心性强化”，也就是在动脉期，从瘤缘到中心不均匀强化，再到门脉期和延缓期进一步增强的向心强化[6-8]。血管肉瘤大体病理可发现在脾脏实质中有大量的紫红色小结节，常伴有出血、坏死和囊性变[9]，表现为迷宫状血管腔，内衬为多形性和上皮性纺锤形结构，内皮细胞异常，常表现为核分裂，肿瘤细胞沿血管壁呈巢状或乳头状发展。硬化性血管瘤样结节转化是一种特有的脾脏红髓非肿瘤性病变，树枝状的纤维分割对诊断具有一定的价值。CD34、CD31和CD8联合应用能鉴别病灶内三种不同的血管，其三种血管成分及多个模糊结节是鉴别本病的重要依据[10]。窦岸细胞血管肉瘤病理组织见血管吻合，内皮细胞呈片状增生，常伴出血坏死及核分裂。与LCA相比，窦岸细胞血管肉瘤中CD8、CD34呈阳性，而CD21、FVⅢ RAg呈阴性，Ki-67增殖指数更高[5]。脾错构瘤是一种罕见的良性血管增生性病变，由无组织的窦状通道组成，内衬有丰满或扁平的内皮细胞，其特征在于衬里细胞的CD8阳性的免疫表型。

目前LCA的治疗方法以外科手术为主，可采用腹腔镜/开腹全脾切除。对于病灶范围较小、单个病灶较小的单一病灶，在全面评估后，可施行脾部分切除术。近年来，腹腔镜下脾切除已成为LCA的主要治疗方法。本例患者因“乏力1 个月、腹泻7 d”入院，影像学检查提示巨脾且多个脏器受压变形，行开腹全脾切除术，术后复查受压迫脏器已无明显异常；患者入院时血细胞分析示重度贫血，地中海贫血基因检测示CD17和βE突变，住院期间严密监测血象的同时给予输血治疗，但患者血红蛋白等指标升高并不明显，行脾脏切除术后患者血红蛋白短期内快速恢复。术后7 d复查血常规，提示红细胞较前升高、血红蛋白指标恢复至轻度贫血状态，凝血功能指标较前好转，患者术后恢复良好。综合既往文献报道的病例分析，LCA患者的血象可表现为正常、白细胞和血红蛋白降低或三系减低等多种形式；但血红蛋白异常的患者仅报道了相关检验指标，忽略了患者的贫血类型、贫血程度，也未进一步探讨贫血类型是否与该疾病相关。LCA患者多种血象表现是否可以反映疾病进程，有待后续更多研究论证。