绩效考核导向下公立医院成本控制研究

周艳艳?范润芳?张淑娟

一、前言

《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）明确了公立医院高质量发展目标，力争通过5年努力，实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。一方面是为了提高群众的就诊服务质量，另一方面是为医院发展进入良性循环提供资源空间，医院运营要提质增效、要精细化管理，对医疗成本进行控制是必然趋势。在提高医疗服务质量的同时，更重要的是要降低成本。精细化管理过程中，医院的战略发展目标中必须包含成本控制的相关内容，在绩效考核指标中涉及成本控制的相关指标。

二、绩效考核与成本控制的关系

（一）绩效考核制度要求公立医院加强成本控制

《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中要求，“运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。通过人力资源配比和人员负荷指标考核医疗资源利用效率。通过考核门诊和住院患者次均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况。”要求通过绩效考核控制不合理费用的增长，所以在绩效考核指标中必须设置成本控制的相关指标。

运营效率中设置了“收支结余”指标，通过该指标的增减变化，可以初步判断医院成本控制情況是否有所改善。

（二）成本控制应用于绩效考核中才能发挥效用

全国卫生与健康大会提出了“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力”。“两个允许”让医务人员深受鼓舞，应该切实得到贯彻落实，通过激发医务人员活力，让人民群众公平可及地享有全方位、全周期的健康服务。医院产生的医疗盈余可适当增加医生绩效，引导医院和医生不断控制成本，减少资源浪费，争取更多的医疗盈余，成本控制的效用就可以发挥到最大化。在医院内部建立完善的成本考核与激励机制，将成本控制情况与员工的绩效挂钩，激励员工积极参与成本控制工作，提高成本控制的效果与质量[1-2]。

三、成本控制包含的内容

（一）横向成本控制的内容

从全成本的角度看，公立医院全成本包括卫生材料成本、人力资源成本、药品成本、固定资产折旧成本、无形资产摊销成本、其他运行成本等。目前，部分公立医院尚未使用SPD系统，卫生材料流失严重，导致医院卫生材料成本虚高，闲置设备导致折旧成本偏高等，所以成本控制有很大的空间。

（二）纵向成本控制的内容

成本控制应贯穿于医院运营的全过程，从预算编制、物资采购、成本核算到绩效考核等过程均应蕴含成本控制的理念。预算编制过程中可以加入成本控制的指标提高成本控制措施的可执行性，比如为降低材料成本而设置的材料收入比指标。物资采购过程中要依据全年采购计划实行带量采购压低价格，同时提高采购效率，降低采购工作的行政成本。成本核算中要选择公平、客观、公正的计算方法和分摊标准，保证计算结果的准确性，便于推广成本核算结果的应用。成本分析中要向医院管理层展现成本控制的结果，便于医院管理层对成本控制结果的认可，同时明确成本控制应该努力的方向。绩效考核过程中应对成本控制结果向好的责任主体给予及时奖励，进一步推动成本控制落实[3]。

四、公立医院成本控制存在的问题

在新医改形势下，医疗行业竞争不断加大，部分医院利润逐年降低，在DRG支付下，亏损病例一般是药品费用和材料费用过高。因此，医院运营方面会更加注重控制成本，控制药品费用和材料费用，提升运营的效率，降低成本[4]。成本控制体现在医院运营过程中的方方面面，目前公立医院成本控制仍存在以下问题。

（一）预算过程中存在的成本控制问题

全面预算管理能帮助公立医院对当前运营情况进行分析，以便于为下一步的发展规划提供决策依据，帮助公立医院实现精细化管理，提高医院的管理效率和经营效益[5]。预算要与绩效任务相挂钩，否则预算没有任何执行力可言。部分医院年度预算过程中，通常只是针对采购需求、人员成本需求确定相应的材料费和人员经费预算，未体现成本控制的理念，成本控制的要求没有传达到一线科室，成本控制也就无法落地。

1.材料费预算控制问题

部分医院通常只有材料费的预算总数，在接诊人次增加的情况下，材料费有可能出现超预算的情况。反之，在接诊人次未完成目标任务时，材料费预算有可能出现剩余，会出现突击花钱的情况，导致增加材料成本，难以形成对成本控制的刚性约束。

2.人员经费预算控制问题

部分医院人员经费预算通常根据与医疗收入的比例直接匡算，未考虑整体的运营情况，未体现成本控制的理念。在收入增加的同时，如果成本支出的涨幅更高，医院的整体运营收入是下滑的趋势，而人员经费的总预算又随着收入的增长扩大，最终加剧了医院的整体运营收入下滑的趋势。

（二）设备采购过程中存在的成本控制问题

1.设备采购论证不充分导致成本浪费

临床科室承担使用设备的折旧，在粗放管理的医院，科室只要提出设备采购需求，医院便同意采购。资产管理部门未对科室提出的设备采购需求进行充分的论证，比如科室是否有同类设备、同类设备是否满负荷运行、其他科室是否有同类设备可共享。盲目地增加设备购置，不仅增加了科室运行成本，也会影响医院的整体运营情况，产生严重的成本浪费问题。

2.同类设备未实现带量采购导致成本浪费

在粗放的医院管理模式下，设备采购随意性强，多科室采购同一个设备分次提出、分次采购，设备价格无法实现带量采购的低价，同时采购办为了组织多次同类采购的工作是重复的、低效能的，造成行政成本的极大浪费。

（三）成本核算过程中存在的成本控制问题

1.未考虑医院资源配置导向，未体现资源使用成本

在设备使用成本不影响科室绩效的情况下，会导致科室间争抢医院资源的现象特别严重。比如医院设备折旧年限较短，大批设备在提完折旧之后仍能继续服务临床，为医院带来经济效益。如果只考虑折旧成本，科室会争抢此类已提完折旧、不需要花费成本的设备，带来科室间发展的不平衡。

2.间接成本分配标准选择未结合实际发展需要

部分医院受传统财务管理理念制约，成本核算未考虑为绩效考核服务，与医院的激励方向不相符。在临床科室全成本一级分摊过程中，盲目使用科室收入作为单一分配标准，将管理费用向临床、医辅、医技科室进行分摊，导致高收入的科室承担过高的成本，严重挫伤科室工作积极性。对于间接成本分配标准的选择，部分医院未分析各类成本的服务主体，而采用一刀切的原则选择统一的分配标准进行分配。比如，将所有行政后勤成本按照临床科室人头数进行分配，导致内科等人员耗费科室要承担过高的行政后勤成本。

（四）绩效考核中缺少成本控制的考核指标

绩效工资考核制度以及考核的结果是医院薪酬待遇发放的重要依据，但是在绩效考核方法方面，存在考核方式单一和考核指标不合理等问题。

首先，虽然部分公立医院建立了完善的薪酬制度，但是绩效考核方式比较简单，一般只结合岗位的工作量设计岗位工作考核办法。考核方式导致为了完成工作量，不计成本地达到目标，最终严重影响了医院的长期发展。

其次，在当前的管理体制下，部分公立医院的绩效考核主要以内部的盈利能力作为主要指标，在绩效考核上缺少与成本控制相关联的考核指标，导致医院成本浪费。

（五）思想认识方面存在的问题

首先，在医院传统管理理念下，部分公立医院的成本控制意识淡薄，对成本管理工作不重视。薪酬是吸引、保留和激励人才的保障，是员工通过劳动创造价值成果的最根本体现，也是提升医院运营效率的关键驱动力和牵引力。然而，部分医院缺少成本控制意识，导致薪酬激励的效果未充分发挥出来。医院更加重视医疗业务活动管理和医疗服务发展，只要是服务于临床的材料耗费、设备购置，都是有需求必须满足的，并且不计成本地服务临床，导致资源耗费大手大脚，医院运行负重前行，没有多余的资源改善医疗环境和医疗条件，日常运营在做低效率的重復工作，对于医院的发展更是无从谈起。

其次，成本管理只停留在事后的成本核算，每月只在形式上出成本报表、做成本分析。成本核算结果被束之高阁，未得到充分应用，未与绩效考核相挂钩。绩效考核指标中未设计全成本指标，成本核算结果未应用到绩效考核中，导致员工对成本核算不关心，认识程度不够，成本核算结果无法为医院发展发挥其应有的效能。

五、绩效考核导向下成本控制的措施

（一）预算过程中加强成本控制

全面预算管理不仅能为公立医院各项工作的顺利开展提供保障，同时还有利于医院创立积极向上的医院文化，增强全院职工的凝聚力与向心力，从而提升管理的整体水平[6]。成本控制过程中最有效的手段是进行事前控制，发挥预算绩效管理体系的积极作用，将支出成本控制在合理范围内，提升资金使用效益。

1.在材料预算中加入材料收入比指标

材料收入比指的是医院为了获得100元的医疗收入，需要付出的材料成本是多少，材料收入比与材料的耗费成正比例关系。该指标用于核定科室在接诊过程中对材料的耗费情况，通过同一科室不同年度的纵向比较可以判断本科室对材料成本的控制情况。同时，作为绩效考核的一项重要指标，在绩效任务书中约定耗材收入比控制上限，年末绩效考核时核定实际耗材收入比，若低于控制上限将奖励科室相应绩效，反之，科室将被扣除相应的绩效。临床科室为了完成绩效目标，在日常接诊过程中就会尽可能节约材料，使本科室材料费不超标，最终医院将实现成本控制的目标。

2.在人员经费预算中加入医院盈余率指标

盈余率是指医疗成本下医疗盈余与医疗收入的比值，盈余率逐步提高，说明成本控制有明显效果。在盈余率与上一年度实际盈余率齐平的情况下，人员经费中的绩效总额应与上一年度水平一致。根据医院发展战略和规划，若医院的盈余率有上浮的空间，则可制定一个逐步提高盈余率的发展规划，结合盈余率的提高，人员经费中的绩效总额可以同幅度增加，以实现员工目标与医院发展规划目标相一致的结果，激励员工与医院共同发展。

（二）设备采购过程中加强成本控制

医疗设备是公立医院一项非常重要的资产，为医院提高自身医疗水平和综合实力提供重要保障。医疗设备有着规模大、价值高的特征，公立医院应规范设备购置流程，并对设备审批程序进行监控，保证设备购置和使用的合理。从不同的角度完善公立医院设备管理，可减少医院资本投入，减轻医院成本压力，助推公立医院长久健康地运行发展，满足公立医院创新发展的现实需求。

1.设备采购要进行充分的论证

设备采购论证环节要确定已有设备的使用情况，是否已经满负荷运行，并且无法满足目前医院的就诊量和治疗业务需求，只有在充分确定了以上事项的前提下，才能证明此设备采购的必要性。对于可共享的设备，其他科室是否存在使用不充分的同类设备，资产管理部门就可以发挥协调调度的作用，提高设备的使用效率，降低医院的整体成本。新设备的采购还应对绩效考核指标进行评审，设备采购的绩效考核指标应包括服务患者人次、投资回收期、设备使用率、患者满意度等产出指标、效益指标及服务对象满意度指标。

2.在前一年度制定下一年度的采购计划

在精细化医院管理模式下，成本控制措施要在业务前端环节开展，要求医院提前制定下一年度的设备采购计划，汇总同类设备数量，用国家倡导的带量采购方式与供应商谈判价格，一方面压低设备的价格，另一方面减少采购部门的行政成本。

（三）  成本核算过程中加强成本控制

1.在成本核算过程中充分运用绩效考核指标

在资源配置导向方面，医院可以在绩效考核过程中体现医院资源配置的导向，成本分摊过程中所选择的分攤标准要与导向相吻合。比如，医院为了引导各临床科室占用适量的医疗设备和床位，在分摊医院公共成本时就可以选择医疗设备原值和床位数作为分摊标准，临床科室就会衡量占用的医疗设备和床位给本科室带来的医疗收入是否足以抵扣需要承担的分摊成本。如果医疗设备和床位的边际效益呈现递增趋势，那么临床科室就会主动增加医疗设备和床位，反之，就不会占用医院的更多资源，实现医院利益最大化。

2.成本核算过程中运用作业成本法基本原理

在成本核算过程中运用作业成本法基本原理，分析成本动因，并作为成本分摊的标准。所有职能科室为临床提供的服务进行受益性和相关性分析，确定向临床分摊某职能科室管理费用的分配标准。产生管理费用的各职能科室为临床、医技、医辅科室提供的管理服务内容不同，产生管理费用的成本动因就不一样。比如财务部、运营部向临床、医技、医辅科室提供的管理服务是不同的，那么分摊各部门产生的管理费用就要选择不同的分摊标准。财务处室向临床、医技、医辅科室提供核算的工作量是不同的，就可以按照当量系数法进行分配财务处室的管理费用。临床科室的核算工作量大于医技科室的核算工作量，医技科室的核算工作量大于医辅科室的核算工作量。临床科室的当量系数设置为1.0，医技科室和医辅科室的当量系数就可以分别设置为0.8和0.6，分别体现财务处室为其提供财务服务的工作量。运营部向临床、医技、医辅科室提供的管理服务既与科室人数有关，又与科室医疗收入相关，那么运营部产生的管理费用就可以按照50%按照科室人数进行分摊、50%按照科室医疗收入进行分摊。

（四）在绩效考核中加入成本控制相关指标

建立科学、有效的绩效考核制度，对于激发员工的积极性和创造性、挖掘员工潜能，激发正向的医院发展内生力，促进公立医院转型发展，推进现代医院管理制度优化、管理内涵的提升和管理体系的重塑，推动医院战略性目标的实现具有重要作用。

首先，绩效考核方式上，针对不同的工作岗位可以使用不同的考核方式。行政管理科室的成本绝大部分是固定成本，可以只考核年度目标完成度和满意度。临床、医技、医辅科室为了开展业务要消耗大量的材料和购置大量的设备，此类科室的成本不仅有固定成本，还有大量的可控成本，那么就可以考核该科室成本控制的情况。

其次，绩效考核指标方面，对于临床、医技、医辅科室不仅要设置盈利能力指标，还要设置材料收入比、固定资产产出率等成本控制指标，激励此类科室在开展业务过程中不仅要关注开源增加收入，同时也要关注节流控制成本支出。

（五）思想认识上加强成本控制

1.加大成本控制的宣传力度

医院要经常性地开展成本控制宣传，使各职能科室和业务科室对成本管理工作的重要性进行深入了解，建立成本控制机制，使成本控制的理念渗透到每一个科室和员工。在年度科室目标任务书中融入成本控制的理念和相关成本控制的指标，建立医院、科室、个人融为一体的医院运营模式。医院管理层还应定期举办一些宣传活动，如专题座谈会、有奖竞答活动，大力宣传人力成本控制作用、价值及优势，多举措提升各部门人员成本控制的意识，增强对成本控制的重视与认知，有效提高各部门人员参与成本控制的积极性，营造良好的管理环境。

2.绩效考核中重视对成本控制指标的考虑

建立科学、规范的绩效考核制度。在绩效考核过程中加入成本控制指标的考核，依据财务部门提供的科室全成本盈余、材料收入比等指标对业务科室进行考核。加大成本控制指标的分值，强调成本控制对绩效的影响，使成本控制指标发挥最大效能。

六、结语

加强业财融合、提质增效，强化预算、成本、绩效一体化管理，持续提升医院经济运营精细化管理水平。在绩效考核的导向下，完善医院的预算管理体系，融入成本管理方案，持续推进节约型医院建设，逐步降低综合能源消耗水平。规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，控制成本，节约资源，扩大优质医疗资源供给，努力满足群众日益增长的医疗卫生服务需求，不断增强群众的幸福感、获得感、安全感，维护人民群众健康权益。

引用

[1]李康.新医改背景下公立医院加强成本核算与控制的对策研究[J].财经界，2019（28）：172.

[2]李喜新.新医改下医院成本控制存在的问题及完善对策[J].财经界：学术版，2017（03）：56.

[3]万光武.医院管理会计体系完善与创新实践[J].环渤海经济瞭望，2023（11）：105-107.

[4]仇善力，王俊茹.DRG医保支付下公立医院的绩效核算设计[J].环渤海经济瞭望，2023（11）：105-107.

[5]郭雁飞.新医改背景下公立医院财务预算管理与成本控制问题的探讨[J].财经界，2020（12）：110-111.

[6]黎慧燕.基于成本控制的医院预算管理分析[J].环渤海经济瞭望，2023（06）：161-163.

作者单位：兰州大学

责任编辑：韩 柏