输尿管镜碎石术围手术期不使用抗生素的可行性研究*

蔡季，陈长中，王松，陈天宇，彭超，赵举秘，唐开发

（1.贵州医科大学 临床医学院，贵州 贵阳 550001；2.贵州医科大学附属医院织金分院，贵州 毕节 552100）

尿路结石是泌尿外科住院患者中最多见的疾病[1-2]。近年来，输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy, URL）已经替代开放手术成为治疗输尿管结石的首选方法[3-4]，具有创伤小、恢复快的优点[5]。URL因与外界相通，术前预防性使用抗生素已习以为常[6-7]。但目前各指南对术前预防性使用抗生素意见各不相同，且缺乏高质量的循证医学证据[8]。本研究对术前无泌尿系感染且无感染高危因素的输尿管结石患者行URL治疗，术前随机分成两组，围手术期分别应用抗生素和不应用抗生素，对照两组的感染指标，同时评估其安全性和可行性，为围手术期是否应用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年7月—2023年1月在贵州医科大学附属医院织金分院行URL的输尿管中下段结石患者180例。其中，男性122例，女性58例；年龄18～64岁，平均（44.13±11.69）岁；体质量指数（body mass index, BMI）17.06～30.86 kg/m2，平均（24.36±3.12）kg/m2；左侧输尿管结石102例，右侧输尿管结石78例；输尿管结石位于输尿管中段103例，位于输尿管下段77例；结石直径0.7～1.8 cm，平均（0.93±0.24）cm；轻度肾积水136例，中度肾积水44例。根据计算机生成的随机数字列表将患者分为实验组和对照组，每组90例，实验组手术前后均不使用抗生素，对照组术前30 min～2 h给予抗生素预防感染，术后使用抗生素时间≤ 24 h。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》[1]输尿管结石诊断标准；②泌尿系统B超、X射线、CT检查确诊输尿管结石；③输尿管结石位于输尿管第二狭窄及以下位置；④结石长径＞6～＜20 mm；⑤结石嵌顿时间＜4周，轻中度肾积水；⑥血肌酐＜242 mmol/L；⑦术前尿白细胞（white blood cell, WBC）正常，2次中段尿培养阴性；⑧年龄＞18～＜65周岁。

1.2.2 排除标准 ①双侧输尿管结石需同时处理；②血WBC＞10.0×109/L；③术前2周因感染性疾病使用抗生素治疗；④合并需要处理的肾结石；⑤术中发现输尿管狭窄、息肉较多、肾积脓；⑥术中输尿管损伤明显；⑦手术时间＞70 min；⑧糖尿病、截瘫、免疫功能低下、神经源性膀胱、尿流改道等特殊情况；⑨既往有同侧输尿管手术史。

1.3 手术方法

患者行气管插管全身麻醉，膀胱截石位，消毒铺巾。输尿管镜接灌注泵（德国Wolf公司，灌注量500 ml/L），输尿管镜（德国Wolf公司8.0～9.8 Fr）经尿道直视下进入膀胱，先检查膀胱有无异常，找到输尿管间嵴，沿间嵴找到患侧输尿管开口，将8.89 mm斑马导丝（上海微创医疗器械集团有限公司）插入患侧输尿管，输尿管镜沿斑马导丝进入输尿管，进镜过程中观察输尿管腔有无异常，找到结石后在直视下用钬激光（美国科医人医疗激光公司，60 W，碎石能量0.6～0.8 J，频率30～40 Hz）碎石，将结石粉末化，结石击碎后继续镜检至肾盂，留置斑马导丝，缓慢退出输尿管镜，退镜过程中通过抖动，将粉末化的结石碎片排出输尿管，必要时可通过输尿管镜取石钳将结石取出，期间间断输尿管镜放水，排出肾盂内积聚液体减压。最后留置输尿管支架管（大连库利艾特医疗制品有限公司，5 Fr）和导尿管，结束手术。

两组手术均由本院同一医生完成，均使用钬激光碎石，麻醉消毒后，记录输尿管镜进入尿道至导尿结束的时间。手术结束后均留置输尿管支架管和导尿管，术后2 h复查血常规，术后第1天复查尿常规，血皮质醇。常规监测患者体温，无发热患者术后第1天拔除导尿管，复查泌尿系统X射线或泌尿系CT，术后第2天出院。发热患者则继续留置导尿管，使用抗生素，复查血常规，所有患者4周后返院复查并拔出输尿管支架管。

1.4 评价指标

1.4.1 结石清除 两组患者术后第1天复查泌尿系统X射线或CT，输尿管内无结石碎渣，或碎渣长径＜3 mm视为完全清除[1]。

1.4.2 体温 术后监测患者体温（腋温），体温≥37.3 ℃视为发热，体温峰值＜38.5 ℃只给予物理降温，不予以抗生素，体温峰值≥ 38.5 ℃则加用抗生素。

1.4.3 血WBC 术后2 h检查血常规，当WBC＞10.0×109/L时，注意患者有无发热、心率增快、呼吸急促等感染表现；WBC＜4×109/L，尤其WBC＜2.8×109/L时，要高度警惕尿源性脓毒血症。

1.4.4 尿常规 术后第1天拔出导尿管后，收集第1次自行排尿的中段尿液和4周后来院复诊时的中段尿液，及时送到检验科，2 h内行尿干化学检测和尿沉渣检查，比较两组患者尿常规WBC定性[≥（+）]和定量（＞5个/HPF）的情况。

1.4.5 皮质醇 所有患者术后第1天清晨8∶00平卧位采静脉血查皮质醇水平[9-10]。采用美国罗氏公司Cobas e41全自动电化学发光免疫分析仪测定血浆皮质醇水平。

1.4.6 手术时间 麻醉消毒后，记录输尿管镜进入尿道至导尿结束的时间。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用t检验或U检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

180例患者中，29例因术中发现尿液浑浊或肾积脓、输尿管损伤较重、结石周围输尿管息肉较多等因素而剔除。剔除后实验组86例，对照组65例，两组患者性别构成、年龄、BMI和病情（结石长径、结石侧别、结石位置、肾积水程度）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组结石清除情况

所有患者结石完全清除，未见明显残留结石，清石率达到了理想的效果。

2.3 两组术后发热率比较

实验组、对照组体温≥ 38.5℃，需抗生素干预的患者分别有2例（2.33%）和2例（3.08%）。两组术后发热率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.081，P=0.776）。

2.4 两组术后血、尿WBC比较

实验组与对照组术后2 h血WBC的分布情况比较，经秩和检验，差异无统计学意义（Z=-0.236，P=0.814）。实验组与对照组术后2 h血WBC比较，经U检验，差异无统计学意义（U=-0.242，P=0.808）。实验组与对照组术后第1天尿WBC阳性率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.300，P=0.038）。实验组与对照组术后第1天尿WBC＞5个/HPF百分率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.092，P=0.043）。见表2。

表2 两组术后血、尿WBC比较

两组各2例患者未完成术后第4周的随访。术后第1天，实验组、对照组尿WBC分别为3（2，4）、3（2，23）个/HPF，经U检验，差异无统计学意义（U=-0.764，P=0.445）。术后第4周，实验组、对照组尿WBC分别为4（2，22）、6（2，21）个/HPF，差异无统计学意义（U=-0.459，P=0.647）。

2.5 两组皮质醇水平、手术时间比较

实验组与对照组皮质醇水平比较，经t检验，差异无统计学意义（t＝-1.783，P=0.077）。两组患者手术时间均＜60 min。实验组与对照组手术时间比较，经t检验，差异无统计学意义（t=0.824，P=0.411）。见表3。

表3 两组术后皮质醇和手术时间比较 （±s）

表3 两组术后皮质醇和手术时间比较 （±s）

组别实验组对照组t 值P 值n 86 65皮质醇/（nmol/L）447.62±100.95 475.92±90.48-1.783 0.077手术时间/min 33.62±17.84 31.26±16.77 0.824 0.411

2.6 两组术后4周尿WBC定性及定量比较

实验组与对照组术后4周尿WBC阳性率分别为41.67%（35/84）、50.79%（32/63），经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.209，P=0.272）。实验组与对照组术后4周尿WBC＞5个/HPF百分率分别为42.86%（36/84）、50.79%（32/63），经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.912，P=0.340）。

3 讨论

输尿管结石的治疗目的是解除梗阻，改善肾积水，避免患侧肾功能进一步受损[11-12]，目前URL是治疗输尿管结石的首选方法[4]。随着相关医疗设备的不断改进，临床医师的经验逐渐丰富，该技术越来越成熟，手术效率越来越高，手术越来越微创，甚至趋近于无损伤；手术时间也越来越短，并发症越来越少，患者术后能快速下床、早期恢复饮食，预后好，满意度高[13]。

URL是一种微创方法，但是仍会有并发症发生，术后尿路感染是最常见的并发症[7]，ZISMAN等[14]报道，URL术后发生尿路感染的患者约为4%。QIAO等[15]指出，腔内泌尿系统手术后并发症发生率为1.8%～25.0%。陈春胜等[16]研究报道，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石术后，患者出现医院感染的发生率为3.0%～8.9%。本研究中所有患者采取同质化处理，未出现严重并发症，主要并发症为发热及尿路感染，需要干预的发热发生率约为2.65%，与上述的研究结果较吻合。

相关研究表明，URL术后发热的高危因素包括：女性、结石负荷大、手术时间长、术前尿WBC高、术前发热史和尿液培养细菌阳性、病程长、糖尿病、留置引流管等，也与术中出血、外科医生的经验有关[17-20]。本研究将老年（≥ 65岁）、结石负荷大、病程长、手术时间长、术前存在尿路感染、尿培养阳性、糖尿病、截瘫、免疫功能低下、神经源性膀胱、尿流改道、既往同侧输尿管手术史等因素作为排除标准，保证所有纳入患者无高危因素、同质可比。

目前比较公认的URL术后发热的机制是术中灌注液进入，肾盂内压力升高，导致液体、毒素和细菌随灌注液通过破损血管、开放的静脉窦和淋巴管返流进入循环系统，使机体免疫系统被激活，过多地释放细胞因子及炎性介质[21-22]，引起炎性免疫失控、紊乱、发热，进而导致全身炎症反应综合征，严重时可导致感染性休克[17，23]，甚至死亡。手术时间越长，液体吸收越多，就更容易导致发热[24-26]。另外，如果存在输尿管口狭窄，手术过程中肾盂内液体无法回流，也会导致肾盂内压增高而引起术后感染[27-29]。本研究中，医生操作熟练，手术中避免损伤，同时手术中随时注意控制冲洗液灌注量，及时排出肾盂输尿管内液体，降低肾盂内压，从而减少液体、毒素、细菌的返流，进而保证了围手术期不应用抗生素的可行性。

本研究中，所有患者临床资料无差异，术后发热（体温≥38.5 ℃）率、炎症指标（血WBC、尿WBC）比较无差异，但是术后2 h血WBC水平升高，考虑为术后应急状态引起，两组应激反应指标（血皮质醇）比较无差异，说明两组患者的应激水平一致，是否使用抗生素对患者机体应激反应无明显影响。同时本研究发现了一个特殊的现象，即术后第1天，使用抗生素预防的患者尿常规WBC升高的比例更高，但具体机制有待进一步研究。

综上所述，对于术前无明显感染证据的输尿管中下段结石患者，在无高龄、糖尿病、截瘫、免疫功能低下、神经源性膀胱、尿流改道、既往无同侧输尿管手术史等感染高危因素的情况下，行URL治疗的围手术期不预防使用抗生素是安全可行的。