从张伯礼教授验案看“虚不受补”病证诊疗策略*

高宁，秦广宁，昝树杰，王佳宝，江丰，庞稳泰，秦秀德

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；3.广州中医药大学第四临床医学院深圳市中医院，深圳 518033）

药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。随着医疗资源的扩增，药物应用的普及，药品不良反应及事件报告比例逐年攀升[1]。“虚不受补”是指虚证之人服用补益药后疗效欠佳并出现相关的不良反应，亦包含因体质差异等诸多因素导致补益药难被机体转化起效的现象[2]。解决好此类问题，不仅有利于提升中医药辨证论治的整体思路，更有利于提高中药安全性。该文试从张伯礼教授验案一则分析“虚不受补”类病证的病因病机、体质特点及治疗策略等，以飨同道。

1 典型病案

患者女性，58 岁，2023 年5 月9 日首诊，心悸间作3 年余。3 年前无明显诱因出现心悸就诊于当地医院，诊断为阵发性心房颤动，多次行射频消融术仍阵发房颤，为求中医调治，求诊于本院门诊。刻下症见：心悸间作，伴黑曚、头晕、乏力、咽部紧缩感，时BP：90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），胸闷气短，胃脘痞胀，嗳气频频，耳鸣如蝉，夜间尤甚，视物昏花，入睡困难，小便浑浊伴泡沫，排尿淋漓不尽，大便调。既往高脂血症病史。舌淡黯嫩，苔微黄细腻，脉细。中医诊断为：心悸，湿热瘀滞证。治以清热利湿，健脾补肾化瘀。处方如下：茵陈15 g，苍术15 g，党参15 g，茯苓20 g，清半夏15 g，黄连15 g，葛根20 g，降香15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，丹参30 g，郁金20 g，泽泻20 g，焦山楂15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，苦参15 g，柏子仁30 g，夜交藤20 g，生龙齿30 g。2 日1 剂，每剂3 煎，早晚温服。

患者服上方4 付后心悸发作频次较前增加，出现口腔溃疡、牙龈肿痛、偏侧头痛，遂自行停药，门诊复诊。易方如下：茵陈20 g，苍术15 g，沙参15 g，知母20 g，清半夏15 g，黄连15 g，白芷15 g，生石膏20 g，丹参30 g，郁金20 g，三七粉6 g（冲服），玉竹20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，苦参15 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，合欢花20 g，生龙齿30 g。煎服法同前。患者守上方服药后，未有不适，嘱继服第二方十剂，电话随访，诸症缓解，体已安适。

2 按语

患者为中老年女性，根据症状及舌脉辨为湿热瘀滞证，究其本源亦兼脾肾两虚。处方用药以茵陈、苍术运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀；考虑患者虚实夹杂、寒热错杂，遂酌取轻量党参、云茯苓伍苍术健运脾气，燥利湿浊；实邪困阻气机，症见胃脘痞胀，嗳气频频，施以半夏、黄连辛开苦降，斡旋枢机；痰浊者，气血为之行涩，最易与瘀互生胶结，针对心脉瘀阻、心失所养病机选用降香、五灵脂、玄胡、丹参、郁金活血药队痰瘀并治，理气通络，相互为解；予葛根、女贞子、墨旱莲滋补阴液，濡润脉道，益气养阴，以防辛香走窜之品伤阴耗血；苦参清热燥湿，生物碱成分具广谱抗心律失常作用[3]；下焦蕴湿，泽泻淡化利浊兼泻热；针对患者虚实夹杂、心神不宁的病理特点选用柏子仁、夜交藤、生龙齿安神镇潜宁心。

《长沙药解》曰：“（桂枝）能止奔豚，更安惊悸。”心悸不安纯虚者可选用桂枝一类通心阳的温燥药物，虚实夹杂者却不宜选用，温燥药物例如桂枝、麻黄等提取物对心率起正向调节作用，仅适用于缓慢型心律失常[4-5]。中药的偏性是把双刃剑，现代药理研究显示乌头、细辛、人参、葛根等药物均有明确治疗心律失常的作用，然临证辨证偏差时，亦可致心律失常[6-9]。针对此例患者，张教授斟酌再三，细致把握，然轻量党参、降香、泽泻即出现口腔溃疡等“上火”症状，心悸发作频次增加，辨其上盛下衰，考虑与特异体质、温燥药性及渗利药耗伤阴津相关，口腔科就诊考虑“牙周炎”，女性机体处于“气常有余、血常不足”之态[10]，遂去温补燥药，原方去党参、降香、泽泻，葛根、茯苓量减半。虚实夹杂者，清补濡润之法为正治，加大养阴清热类药沙参、知母、玉竹用量，石膏清降上逆之阴火，升降同施，温清结合。标本兼施，润燥合宜、刚柔协济、淡渗并施。患者射频消融及中药调治未达期效，情志不畅，焦虑悲观，张教授婉言规劝，温言鼓励，以喜胜悲，加用酸枣仁、合欢花等养心安神药，心神并治。后以此方为基础，把握本虚与标实在不同阶段的比重，调治月余，随访病情稳定。

3 讨论

“补药上火”与“虚不受补”作为临证诊疗中的常见现象，普遍存在于各科[11]。原词最早见于陈士铎《本草新编·十剂论》：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎……愈补愈虚者，乃虚不受补。”本案患者清之则虚，补之则热，寒热莫辨，虚实错杂，用药多方权衡仍有偏颇，为探求缘由，明晰理法，试从病机、体质、治疗策略等梳理规律，以期为临证提供参考借鉴。

3.1 病机探赜 本虚者予补益剂或有不效者，散见于历代医案医书。吴鞠通认为：“不知虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。”[12]现代有言补之时机不当者（当补不补或不当补反补），有言补之方法、力度不当者（药不及病，或药过于病）[13-14]，皆莫衷一是，其病机证治至今未有明确的理论体系。

“虚不受补”的病理机制是脏腑虚实夹杂，或兼寒热错杂、气机失调而补不得效。邪气盛为实，一方面指邪入人体后其势较盛，机体难以驱邪外出的状态；另一方面指邪气的作用下，脏腑功能失调邪气久居人体所异生之病理产物，表现为羸极有盛候或虚实夹杂的状态。如有些患者既往存在基础疾病，表现为内伤状态，病理状态本质是虚，却往往表现为本虚标实、虚实夹杂的复合状态，例如：虚人外感、虚火喉痹、阴虚痰火、气虚阴火等。此类虽然存在体虚的病机或症状，却往往在服用了补药之后会出现牙龈肿痛、口腔溃疡、痤疮、鼻衄、头痛、腹胀、便秘等症状或者使原有疾病加重的现象，即通常所说的“虚不受补”。此非纯虚之疾，亦非纯实之候，虚实两者互为因果，攻伐补益相悖，扶正有碍于祛邪，祛邪亦有伤正之虞。

病理状态下，人体阴阳失衡，气火失调，尤其久病之人，寒热错杂证候尤为多见[15]，治疗策略相反。气机失调是产生体虚夹实的又一个病理基础。由于本体脏腑虚弱久矣，气机升降枢机不通，出入之路闭塞，补益之剂不能为人体所运化，不益反害。

3.2 体质迥异“虚不受补”的几个学说：“补不当”说、“不当补”说、“脾胃衰败而不受药”说、“特殊体质”说，前3 条从根本上说为治不得法，与医源相关，临床亦需辨析体质因素[16]。

“气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别[17]”。由于体质的个体差异性，每个机体对药物的敏感性、反应性不一。临床有患者对药物存在特异反应，极易对某些补益药产生过敏或者排斥反应出现类似虚不受补的症状，此时即便辨证施治准确，也难达预期疗效，即“特禀质”人群。此类人群常存在先天禀赋不足，主要包括先天性遗传性的免疫缺陷，过敏反应等[14]。如临床上患者诉其不耐受熟地黄，每服必致泄泻，亦有终生不耐人参、黄精者。针对这种“虚不受补”的情况，应细询病患有无药物不良反应史或过敏史，避免接触过敏原，选用类似功效的药物替代或通过食补代替药补，做到补而不伤正。

此外，老年人“虚不受补”多因上盛下虚体质[18]。朱丹溪有言：“夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动，已先亏矣。”即使“平居无事”，亦“有热证”。说明老年人由于肾脏先于其他脏腑衰败，自然形成一种水亏阴虚难以涵肝木济心火，肝心二阳独盛于上的上盛下虚、寒热错杂的状态。此时若重用补气升阳，则易助火上炎。

3.3 治疗策略 病机判断无误，证型辨析准确，理法对应合理，治疗策略不当，亦是临证补益受挫的重要原因。对于此类人群，立法首要原则是“无过”[19]，即攻补兼施，标本兼治，制性纠偏，润燥合宜，治宜缓图，厘然有度。

3.3.1 攻补兼施，标本兼治 针对虚实夹杂病机，直补无效，当一清二补，补中寓消，祛邪与补益并举，达到“祛邪不伤正，扶正不留邪”的目的。明晰是否存在湿浊痰饮、瘀血气滞等实性病理因素，祛邪务尽，正如《千金方·治病略例》所言：“凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药滋养之路也”。治疗上若过重其虚，忽视其邪，疏漏标实，则补难得法，助气生火，助湿化痰，邪气盛则正愈虚，误补益疾，法不宜时。陈士铎论“虚不受补”治疗之法宜“补中而增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，更佳也”。临证需动态把握正虚与邪实的权重比例，补有取舍，攻补兼施，贵在通补。

3.3.2 制性纠偏，润燥合宜 本虚无外乎脏腑阴阳气血亏虚。治疗上甘温助阳必用香燥，易发虚火；甘寒滋阴必用凉润，有碍阳气。张教授临床上常采取药性相左或使用药队配伍形式来制性纠偏，协同增效，常选用药性平和，补力和缓，药食两用的平补、清补之品，如：太子参、山药、苑丝子、三七、石斛、玉竹、黄精、枸杞、女贞子、墨早莲、仙鹤草等，温香甘平，忠厚和平，用之甘淡平和，润燥适度。秉持益气忌壅滞，养血忌滋腻，滋阴忌苦寒，助阴忌泄气原则，用寒远寒，用热远热[20]，注重使用半夏、黄连辛开苦降，斡旋枢机，把握剂量并依四时特点，选择适宜的补益之品。属上实下虚者，在选用补气或补阳药的同时，多取女贞子禀天地至阴之精，旱莲草汲夏至阳长之气，益下以荣上，或佐以潜镇之品，以牵制肝、心二阳的升发。

3.3.3 治宜缓图，厘然有度 补益之品多性缓滋腻，非收功于朝夕。临床上遣药时宜平补、渐补，制方谨守久虚轻补、小剂缓投原则[21]，“起沉疴于妙用小剂之中，救虚损于中州清养之间”，特异质体质患者应个体化调整用药方案及剂量，正如《素问·至真要大论》中所言：“治有轻重，适其至所为故也。”

药物治疗的剂型同样重要，当临床上使用中药汤剂内服而“虚不受补”时，改用丸散剂为其妙用[22]。“丸者缓也”，缓补以生“少火”。这种补法的精究，正是为了更有效的扶正固本，且丸散剂大多为减毒的缓释剂型，可平稳长久地释放药效，尤其适合久病体虚、“虚不受补”之人。

4 小结

本文通过临证“虚不受补”验案一则的辨治，初步探究此类病证及人群的病因病机、体质特点及治疗策略，有助于临床医生提前把握、判断。“黄连救人无功，人参杀人无过”，补益药品补不得法亦同毒药。临床应用广泛的益气养阴类补益药在2022 年中药严重药品不良反应/事件报告例数排名第3 位[1]。对于此类药品，需重视临床安全、合理、有效应用。“虚不受补”病机驳杂，治疗当攻补同施，补宜兼行，药量宜轻，药性宜平，多措并举，循序渐进，治宜缓图，以求治之于本，勿犯虚虚实实之戒。笔者在此所举者概之大要，以期临证举一隅而三隅反，启示临床。