基于“大气下陷”理论探讨胃癌术后倾倒综合征的辨治*

孙千惠，李杰，朱潇雨，许博文，2，韩欣璞

（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053；2．北京中医药大学，北京 100105）

倾倒综合征（dumping syndrome）可在多种类型的胃部手术后出现，如胃切除术、胃肠道吻合术、胃改道手术，其中胃大部分切除术以BillrothⅡ式较为常见。根据胃手术方式不同，发病率可达25%～50%[1]，显著降低肿瘤患者的生存质量[2]。该病常表现为一系列胃肠道和神经循环系统症状，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、心动过速、疲劳、晕厥等[3-4]。目前对于倾倒综合征的治疗，西医学治疗多采用5－羟色胺受体激动剂、肠抑素等单药对症治疗，疗效欠佳，病情易反复[5]，很难痊愈。现有研究表明：中医药治疗倾倒综合征具有一定的疗效优势[6-7]。中医学古籍中没有“倾倒综合征”病名记载，根据其证候特征多归为“腹痛”“痞满”“呕吐”“泄泻”“痰饮”“眩晕”等范畴[8]。由于近十年间胃癌术后倾倒综合征的中医文献相对较少[9-12]，暂不能反应临床全貌。

本文试从清代医家张锡纯的“大气下陷”理论系统阐释胃癌术后倾倒综合征的病因病机和治疗思路总结如下，并举医案以例之。

1 大气下陷理论溯源

“大气”学说源自于《黄帝内经》，并把大气分为自然之气、宗气、真气[13]。《黄帝内经》记“大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入，天地之精气。”“宗气积于胸中，出于喉咙”，这里首次提出大气为人一身之气，停聚胸中，又名宗气，由天地水谷精气而成。清代医家喻嘉言所著《医门法律》强调了“大气”其升降出入的气化形式关乎生死的重要性。“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”张锡纯所著《医学衷中参西录》将“大气”理论推向成熟和完善，明确论述了大气为胸中之宗气，并且能撑持全身，为诸气之纲领、周身血脉之纲领。“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”大气的生发、运化取决于肺、脾、肾三脏功能，是以先天元气为基，加之水谷精气与外界清气充养，以胸中之窟为宅，上灌心肺气血之运，下注三焦丹田之养，捍旋和畅，统摄脏腑经络、营卫气血[14]。

《医学衷中参西录》中“大气下陷”类证案多达50 余例[14]，其中言“若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”。若因先天不足，过于劳作，失治误治，外邪所伤，而致大气生成气化受阻，虚极而下陷，升举无力，气机郁闭于下，难以司运呼吸、通行气血，全身脏腑头窍失于充养，而生多种变证。从临床实践来看，神经，消化，呼吸，心血管，循环等多系统慢性疾病的发展、演变均与大气下陷密切相关[15]。

2 胃癌术后倾倒综合征病因病机的认识

2.1 脾胃亏损，中气亏虚 《景岳全书·杂症谟》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四旁”。《四圣心源·中气》云：“胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨……所以无病”。东垣曾论“若胃气一虚，脾无所禀受则四脏及经络皆病。”脾属阴土主运化，胃属阳土主摄纳，脾与胃共为脏腑生化之本，无纳则无物以化，胃气虚损则脾亦受其害，其余经络脏腑皆被影响，共同濡养并维持五脏功能协调运转。黄元御曾在《四圣心源》中提出脾为己土，胃为戊土，脾胃之气合称中气（中土之气）[16]。“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，脾胃中气乃五脏生理功能之源，人身中气如轴，四维如轮，轴运则轮行，轮运则轴灵，轴运轮旋，则阴阳升降调衡，脏腑得充，气血和衡。“邪之所凑，其气必虚”，故气虚是疾病发病进展的内在基础。胃癌手术使胃的正常结构受损，解剖位置发生变化，胃容量减少，十二指肠位置上提，由于重力作用食糜过快传入小肠，胃体排空过速，大量高渗胃内容物突然排入小肠，血管外液随渗透压差大量渗进肠腔中，导致一系列胃肠道症状发生[17]。术后脾胃戕损，不能摄纳水谷，运化精微，中气亏虚，升降失运，水谷精微难以转输生化，心肺肝肾等脏腑之气失濡，又因大气上出于肺，本于脾，根于肾，终致大气虚而下陷，引发胃癌术后倾倒综合征。因而结合临床实践，笔者认为：脾胃戕损，中气不足是倾倒综合征的发病基础。

2.2 中气亏虚，大气下陷 倾倒综合征主要分为两类症状，多症并发，冗变夹杂，一类是消化系统的症状：恶心、呕吐、嗳气、腹泻、肠鸣、腹胀、腹痛等，另为神经循环系统症状：心悸、出汗、眩晕、苍白、发热、无力等，严重者伴有浑身颤抖、晕厥、血压下降等表现[18]。大气者，诸气之宗主，主司脏腑经络，营卫气血和衡，其生发以水谷之气为养料。中气亏虚，水谷之气失于生成输布，以致大气虚极，失其居所，陷而不升，囿而不举、困而不运。

《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”脾胃中伤，纳化不调，滞浊不分，混而下泄，致清阳下陷，故生腹泻。痰浊失泄，壅困中焦而见恶心、呕吐、肢体惫懒；气随痰阻，郁而上逆，发为嗳气；食滞肠腑，传导乏力，发为肠鸣、腹胀、腹痛等症。“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运……气主煦之，血主濡之。”《灵枢·刺节真邪》云：“宗气不下，脉中之血，凝而流止。”大气统摄全身血液运行，大气下陷，枢运失司，津血运行不畅，炼营化赤不足，难以上荣头面，而致面色苍白，清阳失升，上达受困，又值痰浊中阻，蒙蔽清窍，浊阴失降而发为眩晕；大气虚陷难以上司呼吸，胸中心肺受损；心脉灌注不足，全身气血郁滞不畅，“宗气衰而营卫弱”营卫失于调控，营偏羸弱，卫外不固，肢体筋脉失濡，可致心慌、发热、血压下降、颤抖；汗为心液，可见汗出较甚。大气下陷应为全身气机变化的最关键环节，结合临床辨证要点，中气亏虚，大气下陷是本病的重要核心病机。

2.3 痰瘀痹阻，癌毒伏郁 《杂病源流犀烛》言：“痰之为物，流动不测……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑倶有。”《慎斋遗书·卷十·外科杂证》指出“气血凝滞，毒之所由发也”，胃癌术后，中气亏虚，大气虚陷，气血津液统摄无权，其中气凝为滞，血停为瘀，津聚为痰，气滞、瘀血、痰湿三者胶结，加之有形癌肿已消，无形之毒未尽，又可促进癌毒生成蓄积，《仁斋直指方论》云：“癌者……毒根深藏，穿孔通里。”癌毒邪气蓄积日久，痹阻脏腑经脉，导致胃癌术后复发转移。宗《金匮要略》“其气一转，其气乃散”之论，大气下陷，中轴乏运，脏腑气机升降失司，一气周流不畅，促进癌毒内伏，郁结三焦，病情不断进展[19]。因而痰瘀痹阻，癌毒伏郁为其病进转折。

3 胃癌术后倾倒综合征的治则治法

3.1 补中焦虚损，益气升陷为本 《吴医汇讲》载：“治脾胃之法，莫精于升降。”《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”本病源于术后中焦戕损，中轴乏运，脾胃同居中州，唯中州安而四旁得济。中焦虚损进而导致大气下陷，因而补大气下陷之虚亦为升阳复陷之根本，治以健脾运中、升阳举陷之法，使脾胃通降相适、纳化相协、燥湿相济，复运中焦枢机。《素问·阴阳应象大论》言“气虚宜掣引之”，治疗时不仅通过益气补中、健脾载升之法使水谷精气得到生化充养，亦要以升提之法，举其所陷，可升提清阳，降泄浊阴，使清浊各复其升降转运，大气归于胸中，一身气血畅行，荣灌心脉，上充头面；三焦气化如常，清浊自运，阴阳和衡。

常用张锡纯所创“升陷汤”加减为治疗主方，生黄芪为君药，善升补大气，锡纯原书中气陷甚者所用黄芪剂量可高达1 两[15]，本病源于术后脾胃减损，运化能力较差，临床中常用量不过30 g。大气下陷而根柢犹未伤者，佐以知母，其性凉润，济黄芪之燥热，柴胡左升少阳之气，升麻右举阳明之气，桔梗起舟楫之用，载升诸药之力，升陷大气归位，另加麸炒白术、陈皮合用，全方共奏通补兼施，除湿通痹之效。

临证时注意不单治一脏一腑，应兼顾他脏之患，形成以匡扶脾胃为核心的脏腑整体观念。若兼心烦懊恼、焦虑易怒、善太息、胁痛胸闷等情志失调症状，此为肝气横逆伤脾，中气下虚，排挤大气转而下陷所致，治以疏肝升陷之法，在升陷汤基础上加枳壳、郁金、八月札，与柴胡相配，一升一降，疏肝理气，并助黄芪、升麻益气升提之力；白芍柔肝之体，敛阴护肝；若兼有失眠健忘、头目眩晕、五心烦热、善畏易惊、无故悲泣等症，肾中元气为大气之根，此皆因大气下陷于肾，清阳下泄而元阳失守，阳不入阴，肾水枯涸难以上济心火而致心火过炽、心肾失交而成，应以潜阳升陷之法，去知母加煅龙牡、阿胶潜阳入阴、枣仁、夜交藤相配交通心肾，和济水火阴阳[20]。

3.2 祛痰瘀之痹，解毒化饮为要 胃癌术后倾倒综合征本身由胃癌发展而来，恶性肿瘤本身变证较多，病性复杂，病程缠绵，多属虚实夹杂之症，其发病过程中可涉及多脏腑的虚损，产生的痰浊、气滞、瘀血等病理产物日久易化热生火，火热反而加速痰瘀生成，进而促进癌毒生长[21]。大气下陷日久，津血失统，另术后放疗可内聚热毒，化疗后易生药毒，毒邪从性易化热生火，更促癌毒暗长，邪实愈盛，正虚渐衰。虽然该病成因复杂，但总不离脾胃失调，大气虚陷，正虚为本，邪实为标，故临床实践中在培本升陷之时应适当加以祛瘀、逐痰等攻邪之法，旨在标本兼顾，防止三焦功能进一步受损，以及术后复发转移。

胃癌术后辅助治疗期间，常在升陷汤基础上加以术、陈之剂，意在健脾运中的同时可化痰逐饮，若伴有咯痰较多，咽中如物梗阻，头目昏蒙，胸闷气短，舌苔垢腻，脉滑等水饮内停的症状时，可加夏、苓、陈之剂燥湿化饮，一般不宜用苍术，其清热燥湿之力过重，易过耗胃阴，反伤胃气；手术本身耗损脏腑气血，术后易呈现多虚多瘀状态，胃络瘀阻往往与气滞相伴存在，常加丹参、乌药、元胡等以理气活血，使气血充而不滞，瘀血得消。胃癌术后邪毒易伏聚，放化疗后邪毒多有化热之势，根据抗癌解毒力度不同，酌情选用白花蛇舌草、虎杖、藤梨根等解毒抗癌之品，增其祛邪解毒之力，扶正解毒同用以控制病情的发展和传变。

4 典型病案

患者男性，51 岁，2021 年2 月5 日就诊，主诉：食后恶心、腹泻2 月余。现症见：面色苍白、抑郁焦虑状态、自诉食后腹胀、腹痛、恶心、头晕、纳差、腹泻、胸闷，偶伴心慌、呃逆、口干苦、眠差、四肢麻木感、肠鸣声重、体质量近1 月下降约5 斤，大便日2～3 次，质稀溏，夜尿2 次，舌暗红，苔薄白，脉细弱。辅助检查：术前胃镜检查：胃窦小弯侧有溃疡型肿物，大小约为3.8×5.5 cm，病变累及胃窦和幽门部；术后病理：胃溃疡性中-低分化腺癌T3N2M0，Lauren 分型：肠型；肿瘤标志物：NSE 21.6 ng/mL，CA724 12.75 U/mL。诊断：倾倒综合征。辨证：肝郁犯脾、大气下陷。治则：调肝理脾，益气升陷，方以升陷汤主方加减。具体用药如下：生黄芪30 g，党参12 g，炒白术15 g，陈皮12 g，煨葛根9 g，柴胡6 g，白芍15 g，山萸肉15 g，丹参15 g，郁金12 g，炒枳壳10 g，桔梗9 g，鸡血藤15 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，芡实15 g，升麻6g，知母9 g，虎杖15 g，藤梨根12 g，炒酸枣仁20 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，21 剂水煎服，日一剂，早晚饭后分服。

2 诊：头晕、纳差、腹泻、口苦、四肢麻木症状有明显缓解，仍有恶心、呃逆、心慌、胸闷、反酸症状，舌质渐转为淡红。故于前方基础上具体用药改为：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术18 g，桂枝10 g，陈皮12 g，白芍15 g，五味子12 g，山萸肉15 g，郁金12 g，桔梗9 g，芡实9 g，黄连6 g，白花蛇舌草15 g，炒酸枣仁20 g，夜交藤15 g，生甘草12 g。服药后病情好转，胸闷、心慌症状及反酸、呃逆症状明显改善，未见反复，暂且未现复发转移征象。嘱其避风寒，畅情志，调脾胃，适饮食，防病复。

按语：该患者处于胃癌术后，辅助化疗期间，手术和化疗戕损胃气，平素情志失调，肝木郁遏失其条达之性，横逆犯脾，以致中焦虚败，大气虚极下陷，中轴停摆，痰饮、瘀血等病理产物困遏中焦，清浊失于升降，浊邪上泛故见恶心、呃逆；术后脾胃运化不足，清浊相混而下泄，故见纳差、腹泻；头窍肢体失于濡养，故见面色苍白、头晕等症；因大气虚陷而胸中失于大气斡旋，宗气不足则胸闷气短、心慌；辅助化疗期间，因药毒之用而癌毒易积热化，故见口干苦。初诊时治疗采用升陷汤加减方复升下陷之气，兼以疏肝解郁之法。方中参、芪、术、陈主健脾扶正，黄芪、葛根、柴胡共用以升提下陷，其中煨葛根以升举脾胃清阳，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言“大气一转，其气必散”，山萸肉、芡实敛气固脱，使升者难以复陷，并可收涩止泻，白芍、枳壳、柴胡、郁金合以畅肝之用、敛肝之阴、柔肝之体，另配鸡血藤、丹参之活血补血药，共奏理气活血之效，使气壅而不滞，血行而不瘀，生麦芽、鸡内金消食导滞，促进诸药运化，佐以知母、虎杖、藤梨根相配抗癌解毒，又抑升举之燥热，桔梗载升诸药之力，归大气于胸中，方中诸药共奏益气升提、解毒消瘀之效。二诊后患者病情明显好转，情志渐舒，中气渐足，遂增健脾补中之力，并改以桂枝振奋心肺阳气，五味子敛阴固涩，抗癌解毒之药，去藤、虎之剂，改用白花蛇舌草，防止过用苦寒清热而中伤元阳，耗损大气，本案可观其机圆法活，药证相合。

5 总结

胃癌术后倾倒综合征以脾胃亏损、中气亏虚是发病基础，中气亏虚、大气下陷为核心病机，痰瘀痹阻、癌毒伏郁是病机转折，一言概之为“中气亏虚，大气下陷”病机观。在本病的发生发展过程中，“大气下陷”根于中气亏虚，亦是痰浊、血瘀、毒邪内生的直接原因，故以益气升陷为基本治则贯穿治疗始终，在此基础上兼顾他脏他邪之变，减少癌毒、水饮内聚，阻其气虚、气陷、气滞、气散，以复大气周流、阴阳布散。从大气下陷角度探讨益气升陷法在胃癌术后倾倒综合征中的运用，可促进恶性肿瘤患者术后康复，提升生活质量，为防治肿瘤复发转移提供新的诊疗思路。