基于“气血-络脉-玄府轴”新视角探讨视网膜血管性疾病的治疗

张伟道，陈杰，冯俊，杨桂萍，杨二双

视网膜血管性疾病（retinal vascular disease,RVD)是眼底病中一类重要的疾病，也是临床研究的热点，西医的治疗方法包括药物、激光、手术等，但治疗效果尚不能令人满意。“气血学说”“络病学说”与“玄府学说”作为中医基础理论和中医眼科学的重要内容，被广泛应用于RVD 的治疗；但大部分学者多从这3 个学说的单一角度论述其与疾病的关系，缺乏对其内涵及相互关系的阐述。结合历代医家对“气血学说”“络病学说”“玄府学说”的认识，特别是在叶天士的“络病理论”、国医大师唐由之对“气血学说”“玄府学说”认识的启发下，冯俊老师结合数10年的临证经验，运用剔络化瘀法和剔络养血法治疗RVD并进行一系列相关研究[1-6]，得到临床疗效验证与数据支撑，由此，基于“气血-络脉-玄府轴”创新性地提出RVD 的治疗思路，现对相关理论进行详细探讨。

1 “气血-络脉-玄府轴”与RVD

气血、络脉、玄府在生理和病理方面联系紧密，具体体现在生理上相辅相成、病理改变上交互为患，从中医的整体观念出发，三者在生理和病理上同轴一体，任何一者生理功能失常，都会引起另外两者的功能紊乱，造成相应的病理变化。在整体观念的视角下，“气血-络脉-玄府轴”是脏腑与目联系的枢纽；在局部观念的基础上，“气血-络脉-玄府轴”与西医视网膜血管系统相对应，“气血-络脉-玄府轴”的稳态失衡是RVD在眼底证候的微观体现。

RVD 主要包括视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、缺血性视神经病变等，多见于中老年人，是致盲的主要眼病，其中糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞排在前两位，其发病机制复杂，是在多种因素作用下，视网膜血管出现硬化、渗出、出血、扩张、阻塞等，导致视网膜缺血、缺氧等继发病理改变。RVD 归属于中医学“暴盲”“视瞻昏渺”的范畴，其病机可概括为：在脏腑功能失常的基础上，痰、火、湿、毒等病理产物上犯目窍，造成气血失调、络脉瘀阻或血溢络外，最终导致目失清明。RVD 的发生与气血-络脉-玄府的承制调平密切相关，气血是最基本的物质基础，络脉是目中气血运行、流动的载体，玄府是气血通过络脉进一步渗灌、敷布的门户，任何一方面的功能紊乱，RVD 由此发生；脏腑通过气血、络脉、玄府与目相联系，在RVD中，脏腑和目联系的枢纽是“气血-络脉-玄府轴”，脏腑功能失常，影响“气血-络脉-玄府轴”的承制调平造成目中疾病的产生。

2 “气血-络脉-玄府轴”的理论内涵

2.1 气血-络脉-玄府同轴，气血为基

“气血学说”被临床各科通用，是机体生长发育、维持脏腑功能活动最基本的物质，其起源在中医古籍中可追溯至春秋战国，在《周易》[7]中多有论述，认为气血是阴阳的分支，气是一种活动能力很强的精微物质，气的升降出入维持着脏腑和生命的活动，血是流动在体内的红色液体。“气血学说”形成于《黄帝内经》[8]，对气血的概念、来源、生理功能进行了详细阐述，《黄帝内经·灵枢·决气》[8]载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，《黄帝内经·灵枢·营卫生会》[8]曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”“中焦亦并胃中，出上焦之后，此受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于脉，乃化而为血，以奉生身”，认为气血是循行于脉中的精微物质，具有营养四肢九窍、灌溉五脏六腑之功。“气血学说”的发展始于隋朝，以《诸病源候论》[9]《太平圣惠方》[10]《原机启微》[11]等为代表的古籍中记载了气血病变的病因病机、证候、治法和方药。“气血学说”在现代的研究中多有涉及，最具代表性的是国医大师唐由之在《中国医学百科全书》[12]中述：“凡能往来出入于眼之经络脉道，具有生养作用之气，特名之为真气，有别于体内的一般之气。目之所以能视万物，别五色，精明微巧，真气的濡养是重要的条件之一”“血为养目之源，在眼内经脉中往来运行之轻清精微者，特名之为真血”。

2.2 气血-络脉-玄府同轴，络脉为体

络脉是目中气血运行、流动的载体和通道，具有内涵丰富、分布广泛、以通为顺的特性。络脉一词最早记载于《黄帝内经》，详细地阐述了络脉的概念、分布和生理特点。如《黄帝内经·灵枢·脉度》[8]言：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙络”；《黄帝内经·灵枢·痈疽》[8]载：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”；《黄帝内经·灵枢·本脏》[8]曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”；经络包括经脉和络脉，广义络脉包括从经脉支横别出、运行气血的所有络脉，络脉由经脉支横别出的细小分支，联络脏腑、体表、五官九窍，无处不在，逐级细化形成网状结构遍布全身，具有贯通营卫、化生津血、渗灌气血等重要的生理功能，是气、血、津液生成、运行、输布的场所。东汉时期以张仲景为代表的《伤寒杂病论》[13]设立了络脉病证治专篇，提出了“经络受邪，血脉相传”的论点，并开创了辛温通络、虫类通络的治疗先河。清代叶天士[14]在继承前人学术思想的基础上，提出“久病入络”“久痛入络”的络病传变规律，创新性提出了“通补络脉”的治疗原则，完善了络病理论的病机基础和治法用药。络病理论在以吴以岭、王永炎为首的现代学者[15-16]的深入研究下得到了空前的发展，吴以岭对“络病学说”进行了全面系统的研究，提出了“脉络-血管系统的承制调平”“三维立体网络系统”，认为络脉与现代医学的血管系统具有高度的一致性，并将其用于血管性疾病的防治。

2.3 气血-络脉-玄府同轴，玄府为户

玄府是气血通过络脉进一步渗灌、敷布的门户，与络脉紧密联系，两者在生理、结构、内涵、分布具有同一性和差异性。玄府一词最早出自《黄帝内经》[8]，跟“汗空”“气门”“鬼门”“腠理”等同义。金代刘河间在继承《黄帝内经》中对玄府认识的基础上，在《素问玄机原病式》[13]中详细阐述了玄府的内涵：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也，人之眼耳口鼻舌身，意识能为用者，皆由升降出入之通利也……”，极大地丰富和延伸了玄府的内涵，认为玄府是分布广泛的微细通道，是气、血、津液升降出入的道路和门户。后世医家对“玄府学说”不断继承和发展，在眼科中应用广泛。眼科“玄府学说”的定义在《中国医学百科全书》[12]中作出了论述：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而光绝”。大量的近现代医家[18-20]对“玄府学说”进行了深入地挖掘和探讨，王明杰、常富业等人提出并论证了玄府的现代生物学实质假说，如“玄府-细胞膜假说”“玄府-细胞间隙假说”“玄府-离子通道假说”等。玄府和络脉都是遍布人体内外的微小结构，玄府由络脉进一步分化而来，具有更微观的概念，在生理功能上密切联系、相互协调，构成气血运行、渗灌的通道。

3 “气血-络脉-玄府轴”新视角下RVD的病机

3.1 脏腑功能失常为发病之本

脏腑通过“气血-络脉-玄府轴”与目相联系，脏腑功能失调通过影响“气血-络脉-玄府轴”的承制调平造成RVD 在眼底的改变。脏腑功能失调的病性包括虚证、实证，亦有虚实夹杂证，病位多责之肝、肾、脾、心。《黄帝内经》[8]谓：“诸脉者皆属于目，十二经脉三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精气上走于目而为睛”，说明目需要脏腑精气的濡养，并通过气、血、经络相互联系，气、血、津液通过络脉和玄府的渗灌才能发挥睛明作用。虚证方面：肝肾不足，精血亏虚；脾失健运，后天精微生化乏源；心气亏虚，血行无力，这些都会导致“气血-络脉-玄府轴”失衡，目失濡养。《太平圣惠方·眼论》[21]载：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生；诸脏既安，何辄有损”；实证方面：脏腑功能失常形成的病理产物，如肝气郁结、肝阳上亢、嗜食肥甘、脾失健运形成痰、湿、瘀、火、毒等，这些病理因素向上侵犯“气血-络脉-玄府轴”，造成视网膜血管病变。脏腑功能失调的虚证和实证也可夹杂致病、相互为患。

3.2 “气血-络脉-玄府轴”失调为发病之标

3.2.1 玄府郁闭是RVD 发病的始动因素 王明杰[22]认为，玄府郁闭乃百病之根，玄府是机体单位中最小的层次，气、血、津液的输布、代谢和神机的转运都得益于玄府功能的正常开阖。玄府的功能失常包括开阖太过和开阖不及，根据RVD 的临床特点，玄府郁闭是其发病的的起始环节。《形色外诊简摩》[23]载：“细络即玄府也”，认为玄府为络脉逐级细分的细络系统，表明玄府参与了络脉调控的血液循环系统。实际上，玄府作为气、血、津液敷布和转运的最小功能单位，遍布于人体各个组织机构，包括络脉系统，是气血运行的微循环系统和组织联系的枢纽，成为络脉渗灌精微、化生津血的门户，具有双向转运津血的功能。因此，玄府郁闭导致气、血、津液升降出入障碍，一方面，络脉中气血运行失调，出现络脉绌急、气血瘀滞的病理变化，进一步造成津血不循脉道、溢出脉外；另一方面，玄府郁闭日久，造成化瘀、生痰等病理变化，出现瘀、痰、火、毒等病理产物，导致气血-络脉-玄府轴功能进一步失调的恶性循环，加重RVD的眼底损伤。

3.2.2 气血失和是RVD 发病的病理基础 气血是机体最基本的物质基础，络脉和玄府是气血运行、敷布的载体，同时，络脉和玄府发挥正常的生理功能需要气血的渗灌和濡养。气血失和是RVD 病理改变的基础，一方面，络脉、玄府失于濡养、功能失常，气血不循脉道，造成视网膜血管出血；另一方面，气血失和可形成瘀、痰、水等病理产物，造成视网膜积血、硬性渗出、水肿、棉绒斑等病理改变。在RVD 中，气的功能失常包括气虚和气滞，血的功能失常包括血虚、血瘀，血热，气血之间密切联系，在生理上同源互化，在病理上交互为患。气虚、气滞会导致血虚、血瘀，反之亦然；气滞日久，郁而化火，煎熬血液，进而生痰化毒；血不利则为水，气和血任何一方面的功能失常都会导致水液代谢障碍，发为视网膜水肿，水肿同样会导致气、血、津液的代谢障碍。

3.2.3 络脉失调是RVD 发病的病机核心 络脉是气血运行的载体，玄府作为络脉上渗灌气血的通道和门户，络脉失调势必影响气血的流通和玄府的开阖。《审视遥函·目为至宝论》[24]载：“目形类丸，瞳神居中而独前，内有大络者五……中络者六……外有旁枝细络，莫知其数，皆悬灌与脑下达脏腑，通乎血气往来以滋于目。”将目络细分为大络、中络、细络3种，这与视网膜血管系统逐级细分的解剖结构类似，指出目络具有联络脏腑、运行气血津液、充养目体的功用。吴以岭[15]认为，络脉与血管系统具有同一性，提出了络脉-血管系统，眼底视网膜血管是通过肉眼可直接观察到的循环系统，所以，RVD 的病机核心为络脉失调。结合RVD 的临床特点，络脉失调包括络脉绌急、络脉瘀阻、络息乘积、目络闭阻和络虚不荣等。络脉绌急特征性的眼底表现为：视网膜静脉血管迂曲、扩张，视网膜动脉痉挛；络脉瘀阻特征性的眼底表现为视网膜血管出血、渗出；络息乘积特征性的眼底表现为视网膜动脉硬化，视网膜可见硬性渗出及棉絮斑；目络闭阻特征性的眼底表现为：视网膜血管呈白线状或白鞘；络虚不荣特征性的眼底表现为视网膜见无灌注区或新生血管，视网膜及脉络膜萎缩。

4 “气血-络脉-玄府轴”新视角下辨治RVD

4.1 早期治标，重在调节“气血-络脉-玄府轴”

4.1.1 和气血 《血证论》[25]载：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即为水火，水火二字即为气血。水即化气，火即化血。”不仅为失血治疗提供理论基础，而治血理气者必先知阴阳、水火、气血的关系，方可调气和血、左右逢源。RVD 中，气血病变主要包括气虚、气滞、血虚、血瘀和血热。气虚当以补气，治疗药物有黄芪、党参、人参等；气滞当以调气，治疗药物有木香、沉香、香附、青皮、枳壳、砂仁等；血虚当以补血，治疗药物有熟地黄、当归、肉苁蓉、鹿角胶、龙眼肉等；血热当以清血，治疗药物有牡丹皮、生地黄、赤芍、茜草、玄参等；血瘀轻者当以活血化瘀，治疗药物有当归、红花、桃仁、郁金等，血瘀日久当以破血逐瘀，治疗药物有乳香、没药、三棱、土鳖虫。气血冲和是目视清明的物质基础，气血病变治疗当以理气调血为法则，和气血必先分清证候的标、本、虚、实，然后结合气血的生理、病理关系论治，如气虚、气滞，不仅仅补气、调气，还要注重补血和活血化瘀；同样，血虚和血瘀也要注重补气和调气。

4.1.2 通络脉 东汉时期络脉理论的发展奠定了络病证治的基础，张仲景[13]认为，络脉具有以辛为泄的生理特性，并开创了辛温通络、虫类通络的治疗先河。直到清代，络病理论在内伤疑难杂病的治疗中得到进一步的发展，叶天士[10]提出了“久病入络”的观点，创新性提出了“通补络脉”的治疗原则，完善了络病理论的病机基础和治法用药。在继承发扬和归纳总结前人对络病证治的基础上，RVD 的通络方法可概括为3个方面：首先，根据络脉的生理特性直接通络，如辛味通络和虫类通络法，辛味通络常用药物有桂枝、细辛、干姜、鸡血藤、络石藤等，虫类通络常用药物有地龙、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等；其次，根据络脉病变的病理基础，去除病因以通络，如和气血以通络、开府通络法，和气血以通络具体包括补气通络、调气畅络、养血通络、化瘀通络等；最后，通过修复气血、玄府功能失常导致的继发病理改变以通络，如化痰通络、散结通络、解毒通络、养荣通络等。

4.1.3 开玄府 玄府是络脉的门户，两者在生理和病理表现上具有高度相似性，所以玄府和络脉病变的治疗也具有一致性，不同的地方在于玄府是比络脉还微小的功能单位。玄府幽微，具有易滞易瘀的特性，虫类药功善攻逐走窜、搜风逐瘀剔络，临床中常重用虫类药以达搜剔通络、开府之功，常用虫类药有土鳖虫、蜈蚣、全蝎等。根据玄府的生理特性，在虫药开府的基础上，还要考虑风药开府，风药轻灵、善行性动、无处不到，具有疏散、开泄、透达的作用，善用风药可达到增效的目的。风药开府的常用药物有蝉蜕、川芎、麝香、石菖蒲、细辛等。其次，根据玄府病变的病理基础，去除病因以开府，如和气血以开府、通络开府法；最后，通过修复继发病理产物以开府，如解毒开府、补虚开府、清火开府等。

4.2 中晚期治本，重在调脏腑

从中医学整体观念出发，脏腑为本，目为标，气血-络脉-玄府轴是脏腑与目联系的枢纽，RVD 早期以视网膜血管的迂曲、出血、渗出等为主要表现，急着治其标，早期以调节“气血-络脉-玄府轴”的承制调平为主要方面；RVD 发病的根本原因在于脏腑功能的失常，缓则治其本，中晚期以调理脏腑功能为主要方面，尤重肝、脾。RVD 病位多在肝、肾、脾、心，肝主疏泄，调节全身及目内气、血、津液的运行和代谢，肝开窍于目，肝功能失常，气、血郁滞化火生痰，上犯于目；肾主精，肝肾同源，常相伴致病，精血不足导致目失濡养；脾主运化，升清降浊，脾运不及，痰湿上犯，目失清明；心主血脉，脾统血，心、脾功能失常，血不循经、溢出脉外。肝郁气滞，治以逍遥散，达疏肝解郁之功；肝肾阴虚，治以知柏地黄丸加减，达滋阴益肾之功；肝阳上亢，治以天麻钩藤饮，达平肝潜阳之功；肝肾不足，治以驻景丸加减，达补益肝肾之功；痰浊上犯，治以涤痰汤，达祛痰化浊之功；湿热上蕴，治以三仁汤，达利湿清热之功；心脾两虚，治以归脾汤，达补益心脾之功。

5 小结

RVD 是临床的常见病和研究热点，“气血学说”“络病学说”“玄府学说”得到越来越多临床医生的关注，每年都有大量的文章从气血、络脉和玄府中一个角度论述其治疗。气血、络脉、玄府在生理和病理上同轴一体、密不可分，共同参与了RVD 的眼底病变，玄府郁闭是发病的始动因素，气血失和是发病的病理基础，络脉失调是发病的病机核心。RVD 的基本治疗原则为和气血、通络脉、开玄府，其贯穿疾病治疗的始终，早期治标，重在调节“气血-络脉-玄府轴”；中晚期治本，重在调脏腑功能。以“气血-络脉-玄府轴”新视角探讨RVD的治疗，为中医临床诊疗提供新的思路。