外科低危患者行TAVR 的长期结果：胜负已分？

陈涵

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和外科主动脉瓣膜置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的争辩是近年来结构性心脏病领域最为热门的话题。TAVR从最开始的“无法手术或手术高风险”人群不断向手术低危患者和相对年轻的人群拓展。10 月23—26 日，世界心血管介入领域的重磅会议——2023年美国经导管心血管治疗学术会议召开。大会首日公布了针对低危有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的两项标志性临床研究——PARTNER3 和Evolut Low Risk 的最新长期随访结果。大会现场各方交流精彩纷呈。

PARTNER3 研究采用的是爱德华公司的球囊扩张式瓣膜，Evolut Low Risk 则采用美敦力公司的自膨胀瓣膜，两者在设计和释放上各有特点。有趣的是两项研究也分别由美国一南一北两家顶级医学中心负责：PARTNER3 研究由纽约长老会哥伦比亚大学欧文医疗中心负责，而Evolut Low Risk 研究由休斯敦卫理公会Debakey 心脏与血管中心负责。2019 年时这两项研究公布了1 年结果，表明微创的TAVR 较之SAVR，在术后短时间内更有优势，被认为是心脏瓣膜介入里程碑式进步。然而，由于低风险患者相对于早期接受TAVR 的患者而言年龄明显更轻，预期生存时间会更久，因此患者的长期预后和器械的耐久度成为决定TAVR 能否进一步拓展的关键因素。而基于SAVR 获得的一些经验表明，一些生物瓣可能会在5～10 年内衰败，因此两项研究均打算将随访进行到术后10 年[1-2]。

PARTNER3 研究随机分配了1 000 例有症状的重度主动脉瓣狭窄且手术低风险的患者接受TAVR（爱德华SAPIEN-3 瓣膜）或SAVR。5 年结果显示TAVR 组和SAVR 组患者的主要复合终点差异无统计学意义。死亡、脑卒中、瓣膜/手术/心力衰竭相关再住院的复合终点的发生率相似，TAVR 组的患者发生率为22.8%，而SAVR 组的患者发生率为27.2%。两组复合终点各成分的发生率也相似：TAVR 组死亡率为10.0%，SAVR 组死亡率为8.2%，卒中发生率分别为5.8%和6.4%，再住院率分别为13.7%和17.4%。TAVR 组和SAVR 组瓣膜耐久度也相似，分别有3.3%和3.8%的患者出现生物瓣衰败。血流动力学表现上，TAVR 组的平均主动脉瓣跨瓣压差为12.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而SAVR组为11.7 mmHg。次要终点方面，TAVR 组的心房颤动（下称房颤） 和出血发生率低于SAVR 组，而SAVR 组的瓣周漏、瓣膜血栓和起搏器植入率相对较低。两组患者纽约心脏病协会心功能分级和健康状况、生活质量评分及5 年后存活且健康的患者百分比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）[1-2]。

Evolut Low Risk 研究招募了1 414 例手术低风险患者，随机接受TAVR（美敦力CoreValve Evolut R PRO 瓣膜）或SAVR。主要终点为全因死亡或致残性卒中，到4 年时，TAVR 组发生率为10.7%，SAVR 组发生率为14.1%（HR=0.74，P=0.05），相当于TAVR降低了26%的相对风险。更令人心动的是，两个治疗组之间主要终点的绝对差异随着时间的推移持续增加：1 年时为1.8%，2 年时为2.0%，3 年时为2.9%，4 年时为3.4%。至于两组复合终点各成分的发生率，TAVR 组的全因死亡率为9.0%，而SAVR组为12.1%，TAVR 组致残性卒中的发生率为2.9%，而SAVR 组为3.8%，TAVR 组因主动脉瓣再住院率为10.3%，SAVR 组为12.1%，上述指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与SAVR 比较，TAVR组的全因死亡率、致残性卒中或因主动脉瓣再住院的复合事件显著降低（18.0%比22.4%；HR=0.78）。不过，受制于自膨胀瓣膜的设计特点，该研究TAVR组的新植入永久起搏器比率显著较高（24.6%比9.9%）。TAVR 组主动脉瓣再次手术率为1.3%，SAVR 组为1.7%；TAVR 组临床或亚临床瓣膜血栓形成率为0.7%，SAVR 组为0.6%；瓣膜心内膜炎发生率在TAVR 组为0.9%，而SAVR 组为2.2%。血流动力学参数方面，TAVR 组患者的主动脉跨瓣压差更低（9.8 mmHg 比12.1 mmHg），有效瓣口面积更大（2.1 cm2比2.0 cm2）。4 年时，84.7%的TAVR 患者和98.4%的SAVR 患者没有或有微量瓣周漏，而两组患者中重度瓣周漏比较，差异无统计学意义（0.4%比0）[1-2]。

对比两项研究公布的结果，人们很容易注意到PARTNER3 研究中TAVR 对比SAVR 的早期优势似乎在5 年随访时变得不那么明显了，而Evolut Low Risk 研究则发现TAVR 和SAVR 在结局上的差异每年都在变大。是否可认为自膨胀瓣膜要优于球囊扩张瓣膜呢？目前看似乎还远远未达到到下结论的时刻。深入了解PARTNER3 研究和Evolut Low Risk 研究的人群，会发现两者虽然都属于低危，但具体基线危险度比较仍存在一些差异。另外，新型冠状病毒流行对于临床研究的干扰影响巨大。在新型冠状病毒流行期间，PARTNER3 研究中75%的死亡和脑卒中事件发生在TAVR 组，而研究者认为可能正因为SAVR 组有更高的阵发性房颤的发生率，导致患者在疫情期间抗凝的比例更高，从而对于新型冠状的血栓事件预防得更好。没有头对头的对比，两种瓣膜何者更优这个话题恐怕终究不能得到真正的回答[1-2]。

无论如何，TAVR 展示了在低危患者应用的效果不劣于SAVR，甚至部分优于SAVR。其实哪怕结局未显示明显差异，人们也通常会倾向于选择恢复更快的微创疗法。尽管美国指南仍然建议65 岁以下患者首选SAVR，但数据显示到2021 年，美国65岁以下需要单纯主动脉瓣置换术的患者中TAVR的使用率已经上升至47.5%。一个时代终究会过去，新的时代总是会到来，不是么？