基于督导反馈模式的教学查房促进中医药院校人才培养

刘强，王秀娟，王意喆

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.天津市中医药研究院附属医院皮肤科，天津 300120）

教学查房是临床教学实践的重要环节，不仅是传授临床知识的主要渠道和重要内容，而且是培养下级医师独立临床思维能力、实践操作能力、语言表达能力和沟通能力的重要途径[1]。天津中医药大学第一附属医院作为天津中医药大学直属临床教学医院，一直致力于综合型中医药人才的培养。近年来，天津中医药大学第一附属医院探索并初步建立了“基于督导反馈模式的教学查房”。实践发现，这种教学查房模式在突出教学查房的目的和规范教学查房形式方面更具优势。

一、基于督导反馈模式的教学查房介绍

（一）确定专家组，制定查房计划

天津中医药大学第一附院成立了临床教学查房专家督导组。该督导组成员包括附院教学处、相关行政科室人员、临床科室的教学骨干等。督导组负责制定培训方案，并通过线下或线上授课，针对全院临床科室的查房教师进行培训。培训内容涵盖临床教学查房的基本流程、如何在教学查房中引导学生建立辩证思维以及教学查房中的人文关怀等相关专题。在制定教学查房计划时，查房教师需参考医院教学处提供的院内示范性科室教学查房学习视频，并结合自身科室的病种特点，选取本科室的典型临床病例，以制定适宜本科室的教学查房计划。查房计划应规范流程、内容严谨，并确保各科室教学查房流程与医院教学处的相关标准相符。同时，专业理论内容应严格依照教学大纲、诊疗规范等相关要求。内容方面，查房计划应充分体现科室的优势病种，并突出中医诊疗的特色。例如，在针灸临床部的查房中，查房教师应围绕科室常见的病种，如中风病（脑梗死、脑出血）及其合并症、并发症、高血压、认知障碍等，制定具体的查房计划。计划中主要突出中医基础理论特色，包括疾病的病因、病机、历史沿革等基础理论内容，并适时引经据典，重视医师在疾病诊断过程中的中医诊断思维的建立。在查房阶段，查房教师应重视中西医结合，强调现代医学的诊断思维和必要的理化检查及专科查体的要点，同时，突出查房过程中医辨证思维的体现，特别是采用望、闻、问、切四诊合参的方法来获取有效信息。在治疗环节的查房中，查房教师应着重展示中医特色优势，特别是围绕如何运用中医、中药进行辨证施治的重要环节。

查房教学计划制定后，相关科室可向医院教学处提出申请，请教学处协助组织医院有经验的教学查房科室对所制定的教学查房计划进行指导，在形式、内容等方面进行把关，帮助其不断完善教学查房计划。同时，相关科室也需要根据指导意见对计划进行相应的调整和优化，通过预查房的形式在内容和形式上进一步丰富和规范教学查房计划。教学查房计划制定完成后，需经教学处审核。只有在教学处审核通过后，才能进行后续的教学查房安排。

（二）确定培养对象

各科室教学查房教师的培养采用科室推荐报名的形式，且每个临床科室至少应有2名培养对象。被推荐的查房教师必须具备临床带教资格，具有强大的专业临床能力，并拥有丰富的临床教学经验。经教学处审核确认符合条件的查房教师，将参加由督导组举办的专业培训。此次培训的目标是让临床查房教师深入理解教学医院临床查房的目的和意义，并学会如何有效地将临床工作与教学查房结合起来。尤其要紧密围绕中医综合性教学临床医院这一核心要素，临床教师明确查房重点，如何选取正确、恰当的引导方式突出科室中医特色、展现中医优势。

对拟定培养的教学查房教师要统一标准，规范要求。教学查房教师要严格按照住院医师规范化培训（实习）细则等要求具体开展教学查房工作，要鼓励培养对象多运用针对性、指导性、启发性的提问与辅导形式开展教学查房，要把教学查房的重心建立在以学生为主体的师生互动、以真实病例为教授内容，要重视归纳，注意总结，要把传授学生知识和解决实际问题作为查房教师培养的关键点和落脚点。

教学查房教师的培养应具有鲜明的特色，从科室的优势病种出发，结合被培养教师的特点开展。例如，在中医临床辩证思维引入方面和现代医学融入方面，我们应根据教师的优势和专长对其进行差异化培养。在教师培养过程中，我们既要保证形式的规范统一，又要体现教师的个性化特色和专长，围绕科室的优势病种展现特色化的教学查房模式。教学查房人员确定后，科室需要向教学处报备，人员条件应符合教学处的相关规定。

（三）实施临床教学查房

首先，临床科室需要确定查房时间，并及时通知查房督导组及所有参加查房的实习人员，提前告知本次查房的题目、目的和需要提出的问题，确保科室的全体实习生进行充分准备，以便督导床旁查房过程。其次，在正式查房时，查房教师、实习医生、护士以及督导组人员应按照正确的站位和医院教学查房流程规范，完成病例汇报、管床住院医师的病例补充、查房教师的提问、补充遗漏或纠正错误等环节。在查体过程中，查房教师应在床边指正实习生操作中的错误，并进行正确的示范操作，同时强化人文关怀，并注意与患者交流。查房医师作为教学查房的引导者，应注意与管床医师的交流，善于发现下级医师存在的问题与不足，并根据实际情况，及时纠正偏差或采用引导式提问等方式对问题采取恰当的解决方法。在督导查房分析讨论过程中，督导组成员应关注查房教师是否适时引导，以及是否鼓励学生发言、讨论与提问。最后，查房教师应根据实习生的不同意见，对病例进行综合分析、讲解，并布置相关问题。查房医师在实施教学查房阶段，需重视整体结构的完整性以及各环节时间的分配与把控，确保有条不紊地进行。

教学查房的过程是对查房教师整体查房节奏把控的关键体现。在教学查房过程中，查房教师既要把自己的查房思路带给所有的参加人员，又要密切关注实习医师的心理活动，根据各阶段的实际情况灵活调整查房节奏，并遵循规定的计划开展教学查房活动。

（四）实施专家督导，形成科室查房规范

督导组严格参照天津中医药大学第一附属医院教学查房规范进行教学查房督导，依据天津中医药大学第一附属医院教学处制定的《教学查房考评打分表》，以百分制设置三项内容共12项指标：查房准备工作（20分），涵盖查房目的明确性、提纲准备的充分性、汇报医师病历书写规范性及批改痕迹的有无；查房教学（45分），包括教材与大纲要求的熟悉度、查房态度的认真度、风格的严谨性、仪表的庄重性、病案熟悉度、目标的明确性、重点的突出性、中医理论的应用、经典引用的恰当性、四诊摘要的总结能力；汇报医师（35分），包括汇报逻辑清晰度、层次明确性、语言流畅性、体格与专科检查操作规范性、中医辨证准确性、核心问题的把握、方药与辨证的统一性、医患沟通的流畅性、学生沟通技巧的掌握情况。

督导组的反馈意见将作为评定本次教学查房是否达到要求标准的参考依据。督导组将通过点评和集中讨论指出本次教学查房的重点内容，特别是结合科室优势病种的中医中药辨证施治等方面作为重点评议内容。对于教学查房中发现的不足，督导组将及时向相关科室反馈。在查房整个流程中，督导组将对前期准备、临床操作、病例分析讲解等方面进行全面审视。被查科室需根据督导组的反馈，逐项认真核对、分析总结，并不断完善与调整查房流程。对存在的问题，相关临床科室应找出问题出现的环节，针对性地采取措施进行改进，并将督导组的反馈记录成文。督导后被认定不符合教学查房督导要求的科室，应组织人员重新学习。在准备充分后，该科室向医院教学处申请再次接受督导组检查。查房合格后，相关科室应制作教学查房视频。最终，全院建立各临床科室的标准化查房模式。

二、讨论

近年来，专业型中医药院校临床医学生的培养方式已从传统的导师培养、临床实训转变为与住院医师规范化培训并行的“双轨合一”培养模式。这种培养方式，在强调临床实践能力与专业理论知识结合方面更有意义。教学查房作为中医药院校临床医学生实践教学的重要环节之一，其质量直接影响临床医学生的培养质量。因此，加强中医药院校临床教学管理，积极研究并实施符合中医药院校毕业生临床实践需求的教学查房形式，对提升临床教学质量、培养综合型中医药医学人才具有重要意义。

中医药院校应紧密结合中医药自身的特点与优势，继承和发挥中医药传统文化的优势，尤其是充分利用中医药特色，在教学查房中注重思路与方法的创新，突出中医、中药的应用，使教学查房成为培养青年中医药人才的重要途径和有效手段。另外，教学查房需突出临床特色，围绕“临床实践”这一核心，充分利用临床优势，通过有效的患者沟通与交流、典型案例分析以及与现代研究的结合，实现理论知识到临床实践能力的转化与提升。学校应构建教学查房“在临床中学、在实践中教”的模式，最大限度地利用临床资源，将临床教学查房转化为年轻医师提升临床能力、快速建立患者沟通技巧及全面完善自身业务能力的有效渠道。

标准化的教学查房要建立在标准化的教学管理制度之上。为提高大学附属医院临床科室教学查房水平，学校要求各临床教研室制定标准化、系统化的教学查房培训制度。鉴于不同临床科室有其特定的代表性病种和不同的教学手段，即便是同一临床科室内，也可能因为不同临床带教教师在操作技能、病历书写、病例讨论等方面的关注程度不同以及带教经验和技巧的差异，导致学生接受到的教学存在“差异性”。为了解决这个问题，一个标准化和系统化的教学查房培训制度变得尤为关键。

首先，临床科室需要制定统一的带教方案或计划，并建立一个标准化的教学查房制度，要求临床带教人员具备一定的教学经验，熟悉教学查房的关键点，并明确实习计划及其难点。这样，带教教师就能在教学查房的整个过程中及时指出问题并正确引导。通过实施标准化的教学查房，学校可以统一不同带教教师对各种教学内容的关注程度，从而促进教学的相互提升。其次，科室标准化的教学查房模式可以优化教学环节，提炼教学要点，相比于传统的教学查房方式，更加精准和实用。近年来，通过录制标准教学查房视频，一些临床医院已经实现了科室教学查房的标准化[2-3]。这些标准化视频不仅促进了学生的自主学习能力，而且帮助发现并培养了一批掌握教学查房规范、具备教学查房技巧的优秀教师，进一步促进了教学技能的持续改进[4]。同时，这些标准化查房视频作为互联网学习资源，可以在住院医师培训基地的学习平台上进行分享和交流[3]。基于此，我院采用了标准化视频教学查房模式，在规范查房要素、提升教学质量、提高教师水平等方面取得了显著成效，并通过逐步在全院各科室推广，使其广泛适应性逐渐增强，应用范围持续扩大。

建立中医药院校教学查房环节的教学质量评价体系是保证临床教学质量的关键。一套合理、客观的中医药院校教学查房质量评价指标，可以客观、公正地评价临床教学查房教学质量，规范教学查房的各个环节，对临床教师的教学进行引导和控制。教师通过教学督导反馈评价，及时调整教学过程和教学方法，提高临床教学质量和教师自身水平[5]。

近年来，天津中医药大学第一附属医院在临床教学查房的评价方式方面不断探索实践，并持续努力在规范查房流程、严格查房标准、提升教学质量等方面取得进展。在规范教学查房流程方面，天津中医药大学第一附属医院从查房前准备阶段开始跟进，对教师和学生两方准备情况进行评价，看查房教师的“备课环节”是否做好，查实习医师的“课前预习”是否到位。充足的前期工作是教学查房顺利开展的前提，也是保障教学查房质量的重要环节。在查房过程中，查房教师围绕汇报病例、体格检查、查房总结等几个方面展开，重点以临床查房医师的带教能力、带教意识，实习医师的临床思维能力培养方面进行督导，尤其要强调查房教师对实习医师中医思维的引导建立，是否运用中医整体思维进行病症考量，实习医师是否能够恰当、准确运用望、闻、问、切四诊方法进行病症诊断以及查房是否能够运用中医思维，引导实习医师进行辨证论治，并将此作为考察重点。教学查房内容要严格遵循教材、大纲制定查房标准，以统一的标准作为督导教学查房是否规范的重要参考。

教学查房，作为一项重要的临床教学活动，主要目的是通过查房形式，使查房教师能向实习医师传授医学知识、强化临床技能。传统医学教学模式主要以课堂学习和临床实习教学为主，更多强调的是教师应传授给学生的内容，呈现一种以教师为主体的教学模式。然而，由于临床经验相对不足，实习医师更需要的是如何将课堂所学与临床所见有效结合，以更好地指导临床实践。这就要求上级医师积极引导和帮助他们，使其在实践中不断规范自己的操作，提高医疗水平。基于督导反馈的教学查房不仅强调以查房教师为主体，而且增强了对实习医师“主观感受”的重视。我们在督导中看带教教师“教”得怎么样，实习医师“学”得怎么样。我们将督导中发现的问题、教学活动中存在的短板与不足及时向带教教师反馈。带教教师可以通过反馈意见有效调整教学思路，探索教学新方法。例如，对于经验不足的实习医师，关于如何有效运用中医知识辨病诊疾，他们可能一时难以找到有效方法。这时，临床带教医师需要调整传统的教学思路，引导学生进行中医辨证、强化四诊合参、重视病证结合，考虑如何将课堂所学与临床中的典型病例有效结合。教师通过打破传统的传授式教学模式，充分利用教学查房这一具有互动优势的教学方法，进行知识传递，将原理融入具体病例进行讲解和示范，利用教学督导的反馈不断提升临床教学水平，实现教学查房“教学相长”的最终目标。

督导反馈，源自督导专家的个人观点，关键在于如何统一所有督导专家的意见，形成一致性的规范。这意味着专家需采用标准化的评判尺度来识别教学查房中的不足。这在一定程度上决定了教学查房的最终质量。通过建立标准化的查房制度、实施客观的信息反馈和加强及时的交流沟通，督导变得更加有效。在不断发现和解决问题的过程中，我们持续完善各科室的临床教学查房计划，最终形成规范化的教学查房视频。督导反馈在整个过程中起到关键作用。有效地将督导反馈融入教学查房的各个环节，使其真正发挥出“发现实际问题、寻找解决方案”的功能，是天津中医药大学第一附属医院教学查房的一个特色。天津中医药大学第一附属医院通过“基于督导反馈模式的教学查房”，旨在利用临床科室教学查房的督导反馈，进一步促进带教教师提高教学技能，并鼓励学生主动加强临床思维训练，以培养临床学生的中医四诊合参及临床辨证施治能力。根据反馈意见，各科室不断改进临床教学查房计划，同时，借助教学优势科室的“标准化教学查房”示范作用，建立了全院各科室规范的临床教学查房模式，从而全面提升了全院临床科室教学查房的能力，提升中医院校临床学生的实践能力，加速中医药人才的培养过程。