“肝主疏泄”与肿瘤转移前微环境*

2024-05-01徐波，肖冲，吴昊，李芳，林冰

中医药导报 2024年2期

徐波，肖冲，吴昊，李芳，林冰

（成都中医药大学附属医院，四川成都 610075）

“主疏泄”是肝生理功能的高度概括，内畅气机，外调情志，中可疏泄胆汁，促脾运化。近年研究发现，肝脏具有强大的天然免疫和获得性免疫功能[1]，与免疫息息相关，通过调控体内免疫细胞的种类、数目及功能，使其各守其位、各尽其职，保障与肠道菌群之间的沟通联系，维持肝-肠免疫屏障以调控人体免疫功能。有学者[2]提出肝主疏泄是调控人体正常免疫功能活动的核心，是维持人体正常免疫功能的基础，这些与中医“肝主疏泄，调畅周身”的理念相契合。

肿瘤转移是导致肿瘤患者死亡最重要的原因。诸多研究发现，导致肿瘤转移的关键因素是在特定位点形成的能促进肿瘤转移的微环境，即转移前微环境（pre-metastatic niches,PMNs）[3]。肿瘤转移前微环境是肿瘤浸润和转移的必经过程，可通过调节微环境达到防治肿瘤的目的[4]。肿瘤转移前微环境逐渐成为防治肿瘤转移的新靶点[5]。但其形成错综复杂，其中免疫抑制可促进多种肿瘤转移，是肿瘤转移前微环境中的显著特征之一，贯穿肿瘤转移前微环境形成的各环节，是其形成的关键因素[6-7]。

防治转移是中医药干预肿瘤的关键环节，“肝主疏泄”可调控机体免疫，而免疫抑制促进肿瘤转移前微环境形成，面对丰富的临床实践，聚焦免疫抑制状态，我们亟待了解肝主疏泄、免疫抑制、肿瘤转移前微环境三者之间的关系。

1 “肝主疏泄”与免疫

1.1 调畅气机以调控体内免疫细胞的正常输布及功能气作为生命信息的载体，包括脏腑、气血和津液等维系人体生命活动的基本物质形态，以气机即体内的升降出入作为生命信息运行的途径，是某些功能的具体反映，气和气机共同构成了人体的免疫系统[8]。气机的正常运动是维持人体内免疫功能正常的基石。

肝主疏泄，调畅气机，使全身气机通而不滞，散而不郁，以促进血液、免疫细胞的正常运行与输布。在肝主疏泄正常的情况下，气机畅达，则血行通畅有向，体内免疫细胞在气机的指引下，分布有序。若肝失疏泄，气机紊乱，体内的免疫细胞无向可循，滞于局部，则输布不均，局部乱象丛生，引起异常的免疫状态。

大量研究[9-10]显示，体内免疫细胞的数目及功能正常与机体肝主疏泄的状态息息相关。若肝失疏泄，气机郁结，实验室可监测到T淋巴细胞数量和功能下降，如CD4+T细胞亚群中调节性T细胞（Treg）的功能和数量下降，形成与炎性相关的肿瘤微环境，促使肿瘤的发生。在原发肿瘤及本身的情绪刺激下，肝失疏泄，气机不畅，导致体内众多免疫细胞分布不均，平衡打破，促使肿瘤转移前微环境形成，加速肿瘤进展。因此肝主疏泄功能正常，则气机畅达，是体内免疫细胞的数目及功能正常的保障，亦是阻碍转移前微环境形成的有力保障。

1.2 疏泄胆汁促脾运化以维持肝-肠免疫屏障正常疏泄胆汁，促脾运化是肝主疏泄的重要内涵之一。肝胆互为表里，肝之余气化生为胆汁，注入小肠，帮助食物的消化和吸收，以助脾土，强营卫。肝主疏泄，疏泄胆汁，促脾运化，助脾作为免疫系统发挥免疫屏障功能[11]，即土得木而达。

若肝失疏泄，胆汁泌泄不畅，脾土纳运无胆汁相助，则运化减弱，营卫柔弱，虚而邪侵，临床可见纳食不化、口苦、黄疸等病症。与现代医学提出的“肝肠循环”“肝肠轴”等观点不谋而合，肝肠之间紧密相连，以胆汁酸、肠道菌群等为介质，实现肠道微生态与肝脏内环境之间相互作用，协同调控人体免疫[12-14]。

肝脏作为与肠道接触最为密切的器官，常暴露于大量细菌和代谢产物下，其功能的正常发挥受胆汁酸与肠道菌群相互作用的影响[15]。在肝主疏泄正常情况下，胆汁酸通过调控宿主的肠道免疫组群，影响肠道微生物的组成；肝失疏泄时，胆汁酸分泌失调，胆汁酸可作为炎症刺激因子来刺激许多炎症介质的产生，引起局部肠道菌群失衡，诱发肠道炎症，使肠道屏障受损[16]，引起肝肠免疫屏障破坏，诱导局部免疫细胞数目及种类发生变化，引起局部免疫抑制的状态。

1.3 调畅情志改善压力应激增强免疫肝主疏泄，调畅情志，即正确处理外来情感和内生思绪，以实现自我情绪调节，情绪管理。若肝失疏泄，调畅情志失司，可引起情志致病，降低卫气的防御功能，使营卫不固，影响心神，损伤潜病之脏腑。

现代研究[17]同样表明，情绪影响免疫，是天然的免疫调控剂。在长期压力应激的影响下，糖皮质激素会影响固有T细胞功能，削弱其细胞因子分泌、细胞杀伤、抗肿瘤转移等能力，在一定程度上会加速癌细胞的发展和扩散。当机体处于肝失疏泄的状态下（如精神和情绪的双重打击时），会导致多种免疫细胞功能紊乱，如肝失疏泄致Treg细胞的免疫平衡失调[18]，自然杀伤细胞免疫功能显著下降[19]，增加机体感染以及患癌的风险。通过情绪梳理，恢复肝气畅达之机后，情调志达则压力应激减轻，免疫增强，加快疾病痊愈。

综上可见，肝主疏泄是调控人体正常免疫机能的关键，面对众多免疫功能紊乱所致的疾病，从肝主疏泄论治提供了新视角。

2 转移前微环境的中西医认识

2.1 转移前微环境的中医学认识中医学从“治未病”思想出发，重视“已病防变”，认为转移前微环境形成的三大要素为：根本病因“正虚”，先决条件“癌毒”，以及辅助因素“气滞痰凝血瘀”[20]。花宝金将转移前微环镜形成过程归纳为：“癌毒”经过先天性的经络通道靶向性的影响特定器官造成局部气机升降失常，形成“阴”“静”“凝”的局部转移前微环境，从而正气不能敷布而成为“最虚之地”，进一步影响“血、水”代谢而形成“血瘀”“痰凝”，最终肿瘤细胞“舍”于此而成为转移瘤[21]。可见转移前微环境的形成与气机升降失常、正气敷布不均、阴邪乘势而生有关。

2.2 转移前微环境的现代医学认识转移前微环境相关论述最早可见于1889年Stephen Page提出的“种子-土壤”学说[22]，是指肿瘤在没有发生转移时，远处待转移器官中微环境转变成适宜转移肿瘤细胞定植、生长的环境，并形成继发转移灶[23]。其具有免疫抑制、炎症反应、血管生成及通透性增强、淋巴管生成、亲器官性和重编程[3]等六大特征。不同的癌种因其特性有不同的转移途径及转移器官的倾向[24]，在塑造土壤时（转移前微环境）可能存在些许差异。但总体而言，不同转移途径下，所有肿瘤转移前微环境都具有一定的共性（即炎症反应、免疫抑制等）[3]。免疫抑制作为转移前微环境中常见特征之一，认识和探讨免疫抑制是研究肿瘤转移的重要基础。

3 免疫抑制状态形成与肿瘤转移前微环境

免疫抑制状态是多种疾病发生和进展的关键影响因素，在肿瘤中最为常见[25-26]。以肿瘤转移全过程为例子，癌细胞作为体内极具智慧的细胞，在尚未发生转移之前，会抢先诱导远处待转移靶器官中微环境发生适应性改变，营造局部免疫抑制的状态[3]，放松警惕，为循环肿瘤细胞（CTCs）进入血管，顺利逃脱正常免疫的清除提供机遇，以实现靶向部位的定植。转移前微环境形成的关键在于循环肿瘤细胞躲避局部免疫抑制状态发挥的反清除作用，因此免疫抑制状态是肿瘤转移前微环境形成的重要因素，亦可促使肿瘤免疫逃逸[27]。

而免疫抑制状态的形成关键在免疫抑制细胞的增多以及正常免疫活性细胞的功能抑制[3]。关键免疫抑制细胞响应肿瘤诱导的细胞因子轴，向局部迁移，即癌细胞主动分泌趋化因子和细胞因子，招募免疫抑制细胞，使局部免疫抑制细胞聚集[3,27]，抢夺正常免疫活性细胞生存空间，为形成局部免疫抑制状态做物质准备。

如在结肠癌肝转移前，结肠癌细胞亦会释放外泌体及细胞因子对肝脏微环境进行调节，包括诱导肿瘤相关巨噬细胞由M1向M2极化[28]，降低自然杀伤细胞的活性等，形成抑制性的免疫微环境使循环肿瘤细胞更易定植。同时肝脏自身可分泌促血管生成因子、炎症因子等为转移瘤塑造宜居的环境，局部的肝窦内皮细胞、肝星形细胞、中性粒细胞等具有促瘤功能[29-30]。

与此同时，免疫抑制细胞通过产生免疫抑制因子、破坏抗原呈递、消耗效应T细胞的原材料等多种方式抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞对肿瘤细胞的免疫应答，使其失能。如肝失疏泄，引起肠道菌群稳态失调时，肠道菌群可通过调节机体代谢进而影响宿主免疫力[31]。共生失调会导致免疫稳态的破坏，并导致肿瘤和非肿瘤相关组织内的炎症增加[32]。如常见的Treg细胞，在炎性肿瘤微环境中，一方面易被肿瘤细胞劫持，产生免疫抑制因子白介素-10（IL-10）、转化生长因子-β（TGF-β）抑制T淋巴细胞功能，表达负共刺激分子如细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4）、PD-1或配体PD-L1、消耗细胞因子IL-2等多种方式，促进免疫逃逸[33]；另一方面，通过增强糖酵解，呈现IL-17A样表型，造成Tregs/Th17比例失衡，导致IL-17A分泌增加，使CD8+T细胞耗竭，抑制其抗肿瘤免疫应答[34]。

免疫抑制细胞的聚集是肿瘤细胞蓄谋已久的物质积累，而正常免疫细胞的免疫活性抑制是肿瘤细胞成功策反的成果展示。免疫抑制状态是二者叠加的效应，作为肿瘤转移前微环境的显著征象，最终导致肿瘤免疫逃逸，加速肿瘤进展的临床结局。

4 “肝失疏泄-免疫抑制-肿瘤转移前微环境”病机关联假说与临证思考

“肝主疏泄”调控人体正常免疫功能的生物学证据主要集中在调畅气机调控体内淋巴细胞的正常输布及功能，疏泄胆汁促脾运化维持肝-肠轴免疫屏障正常，调畅情志改善压力应激增强免疫上。若肝失疏泄，则气机无法畅达内外，免疫抑制细胞趁机而聚，攻占城池，促使正常免疫失能；同样，肝失疏泄，胆汁疏泄不利，促脾运化减弱，饮食物消化吸收障碍，肝肠免疫屏障黏膜受损，肠内微生物伺机而动，入肝破环免疫平衡[33]。肝内胆汁疏泄不利，胆汁酸壅于局部，亢则为害，成为炎性刺激因子，诱导炎性状态，免疫异常激活，损伤人体正气，渐成免疫抑制[35]。而其中所涉及到的免疫细胞表型转换、免疫功能紊乱、免疫抑制状态形成将作为转移前微环境形成的推动者、促进者和保护者，加速肿瘤发展进程。可见肝主疏泄功能失常与转移前微环境的形成息息相关，而免疫抑制状态是其交互联系的重要纽带。故提出“肝失疏泄-免疫抑制-肿瘤转移前微环境”病机关联假说。

肝失疏泄是肿瘤转移前微环境形成的关键病机，如何改变其内部免疫状态，重塑转移前微环境是亟待研究和解决的问题。因此恢复肝主疏泄，以期切断“肝失疏泄-免疫抑制-肿瘤转移前微环境”的病机关联是极其重要的。

而“厥阴肝木，生于肾水而长于脾土”，“肝升肺降，龙虎回环”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等观点揭示了肝与五脏息息相关。因此，恢复肝主疏泄需在疏肝调肝的基础上，五脏同调，气血并行。可从以下几个方面恢复肝主疏泄。

4.1 风药畅达肝木王建康等[36]认为畅达肝木、恢复肝主疏泄之机是应对的关键。在肿瘤的治疗上应加入风药[37-38]，风药为疏肝代表[39]，风药味薄轻清，秉轻灵之性，以其升发、疏散、轻轻上扬的特性，以畅达肝木调达之性，彰显木气升发之象，避免局部气机郁而不畅，滞而不升，或局部胆汁滞而不畅，流而不足而引起的诸多问题。如风药代表柴胡，柴胡多糖[40]可通过NF-κB信号通路激活巨噬细胞，调节炎性因子水平，激活免疫细胞活性，调节肿瘤转移前微环境；此外，风药防风，也被证实具有调节炎性因子（TNF-α、IL-1β和IL-6），增加免疫细胞数量、调节免疫细胞分布、增强机体免疫等作用[41]。众多含风药的调肝名方如逍遥散、柴胡疏肝散等，现被广泛运用于多种肿瘤的治疗上，在调控免疫细胞数量功能，调控炎性因子水平等途径重塑肝转移微环境、激活免疫系统上具有不可替代的优势[42-44]。

4.2 健脾扶土抑木肝郁首犯脾土，应知肝脾关系最为密切。肝主升发主疏泄，调畅气机；脾主升清主运化，是气机升降之枢，肝脾调节气机相须相因。肝脾同调、治肝实脾，成为临床调畅气机、提高机体免疫的常用方法。相关研究[45]表明，疏肝健脾复方在肿瘤治疗中可通过提高免疫应答效能，有效调节免疫抑制状态的PMNs。回顾性研究[46]发现，逍遥散联合重组人白介素-2（rhIL-2）治疗能提高晚期结直肠癌患者辅助性T细胞的水平，说明健脾疏肝法能通过提升免疫力来抑制肿瘤生长与转移；应用柴芍解郁汤治疗肝郁脾虚型大肠癌术后患者，观察到该方能显著降低患者的焦虑和抑郁评分，改善淋巴细胞亚群功能从而抑制肿瘤转移[47]。

4.3 养肾滋水涵木肝肾同源，精血互化而藏泄互补。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄而恶抑郁，只有肝阴充足，疏泄得体，才能顺其性，养其真。而《石室秘录》中记载：“肝为木脏，木生于水，其源从癸。”[48]其又载：“补肝必须补肾中之水，补肾中之水又不可不补肝。”[48]因此，畅达肝木的前提，需肾水充沛。若患者肝肾阴虚，治以滋水涵木，即补益肝肾，可用一贯煎加减或六味地黄丸；若肝肾阴虚，肝郁有热，可用栀子清肝饮加减。研究[49]表明，六味地黄丸和二冬膏可通过抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的过度表达，影响巨噬细胞的极化，抑制炎症瀑布效应的产生，重塑转移前微环境，抑制肿瘤转移。

4.4 调肺佐金平木肝肺共主气机升降，正如《临证指南医案》所言，人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展。肝肺升降不息，则生生不止。临床上，对于肝气郁滞，或肺郁及肝，见胁助胀痛、嗳气反酸、胸闷气短等表现，兼有肺系症状者，可佐以宣降肺气之品，如紫苏叶、薄荷、桑叶等同入肝肺经，宣肺导气有助于肝气调达。若肝郁化火，可在清肝泻火上清泻肺热，加入桑白皮、黄芩等来恢复肺金制木之功能[50]。实验研究[51]亦表明，桑叶多糖可调节炎性细胞因子IL-2和γ干扰素（IFN-γ）的分泌，调节肠道菌群，改善肠道微环境，维持肝-肠免疫屏障，改善免疫抑制状态。

因此，可通过风药疏肝、肝脾同调、肝肾同治、肝肺同调等多种途径，畅达肝木，恢复肝主疏泄之机，进一步调节机体免疫，重塑转移前微环境。切断“肝失疏泄-免疫抑制-肿瘤转移前微环境”的病机关联，关键在于调肝以恢复肝的疏泄，源头既止，则无路可逃。因此，畅达肝木，恢复肝主疏泄的生理特性是改变免疫抑制状态、阻碍转移前微环境形成的有效应对措施。