病房-门诊-家庭模式对糖尿病视网膜病变患者延续性护理的影响

于娜 杨娜娜 吴敏 张迪梅

1济南市第二人民医院门诊部，济南 250001；2济南市第二人民医院眼一科，济南 250001；3济南市第二人民医院妇委会，济南 250001；4济南市第二人民医院手术室，济南 250001

糖尿病视网膜病变是糖尿病并发症比较常见的一种，其治疗核心方法为控制血糖、改善视力、强化自我管理［1-3］。糖尿病视网膜病变属于不可逆性疾病，可致盲，病程较长，影响因素包括高血糖、高血压、病程以及体内血脂代谢紊乱等，对患者日常生活造成诸多不便［4-7］。目前，糖尿病视网膜病变尚无特效治疗药物，多依靠坚持实施对症措施控制糖尿病视网膜病变，延缓病情发展速度［7］。糖尿病视网膜病变患者在医院治疗时受到护理人员管理，病情控制效果较好，一旦出院，回归家庭后，其康复及并发症预防往往缺乏系统干预及管理，容易出现血糖不稳定、视力损伤加重情况，故需调整护理方案，提升病情控制效果［8-11］。病房-门诊-家庭模式以“知信行”理论为健康管理框架，基于互联网及电话服务，建立健康管理网站，对医疗资源进行整合，遵照“三级预防”原则，强化糖尿病患者自我管理方案，调动主观能动性，达到门诊、病房及家庭三者互联互通的管理模式。本研究分析病房-门诊-家庭模式对糖尿病视网膜病变患者延续性护理的干预效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2021年8月至2023年8月在济南市第二人民医院治疗的糖尿病视网膜病变患者120例进行前瞻性研究，通过随机数字表法分为对照组及观察组，各60例。对照组男35例，女25例；年龄（55.31±12.13）岁；病程（6.19±0.50）年；最佳矫正视力（BCVA）（1.44±0.45）LogMAR；病变分期：I期28例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例；学历：小学28例，初中及高中30例，大专及以上2例；治疗方式：玻璃体切割术+激光+药物8例，激光+药物45例，药物7例。观察组男31例，女29例；年龄（56.18±11.05）岁；病程（6.10±0.46）年；BCVA（1.42±0.43）LogMAR；病变分期：I期25例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例；学历：小学26例，初中及高中29例，大专及以上5例；治疗方式：玻璃体切割术+激光+药物6例，激光+药物49例，药物5例。纳入标准：⑴符合糖尿病及糖尿病视网膜病变诊断标准［12-13］；⑵2型糖尿病病程≥5年；⑶双眼病变，未失明；⑷年龄18～75岁；⑸意识清楚，无精神系统疾病；⑹患者对研究内容知情同意，自愿参与。排除标准：⑴合并肝肾功能不全；⑵闭角型青光眼；⑶伴发角膜及晶状体浑浊；⑷合并糖尿病酮症酸中毒等其他糖尿病并发症。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经济南市第二人民医院伦理委员会审批通过（伦理编号：JNEYE20230620）。

2.方法

2.1.对照组 采取常规延续性护理。⑴常规出院指导，如血糖管理、饮食及心理护理、健康教育。⑵出院后1个月、3个月到医院复查，告知患者如有任何眼部不舒服或视力下降情况，及时就诊。⑶持续监测血糖，定期电话或微信随访。干预至出院3个月。

2.2.观察组 采用常规延续性护理联合病房-门诊-家庭模式。⑴建立小组及开展培训。①建立病房-门诊-家庭模式护理小组，护士长为组长，邀请眼科主任医师、内科主任医师、营养师及心理咨询师各1名作为顾问，科室内其余护理人员为组员；②在科室内参与的主管护师中经不记名投票推举出2名作为副组长，辅助护士长开展工作；③由组长、副组长及顾问负责制定科室培训方案，培训内容包括糖尿病、视网膜病变、药物指导、心理护理、人际沟通技巧等［14-15］；④每周培训5次，每次40 min，持续培训2周，培训后开展考核，考核合格者允许其参与研究。⑵出院当日或前1 d。①护理人员耐心做好出院指导，提醒患者持续监测血压及血糖，邀请患者加入微信群；②通过智能管理平台、网络在线门诊以及手机APP定期开展线上、线下随访，对患者开展符合其个体化需求的一对一健康教育；③由护理人员、眼科主任医师、内科主任医师、营养师及心理咨询师共同对患者进行全面监测及评估，介绍健康管理APP中的疾病健康教育课程，护理人员依据患者每日劳动强度、身高、身体营养状况等信息，计算每天所需总热量；④联合眼科主任医师、内科主任医师、营养师共同向患者提供个体化饮食及运动指导方案，并重点讲解如何预防糖尿病足，时间至少30 min。⑶出院后线上讲座。①出院后以线上讲座方式开展健康教育，2次/周，每次2 h，讲座内容包括用药管理、并发症防控措施、糖尿病食谱及心理干预措施；②由眼科及内科主任医师提供糖尿病及糖尿病视网膜病变、血糖指标等管理内容，并开展针对并发症的防控治疗，关注其生活方式及变化，心理咨询师与护理人员负责对患者开展心理咨询服务［16-17］，由护理人员记录患者眼底病变、开展健康教育、与家属交流、纠正错误认知、随访、常规护理等相关内容；③患者每日将血糖、用药情况、饮食及运动等信息上传至APP，护理人员跟踪出院时制定的饮食、运动方案是否落实，若未落实，及时通过微信、电话与患者联络，分析影响患者未能落实健康管理方案原因；④当护士无法解决时，及时联络医生，共同参与解决。⑷出院后随访。①护理人员经微信、电话及上门方式随访，每2周随访1次，每次30～40 min，获知患者回归家庭后的饮食、药物治疗、保健及运动等活动，邀请家属参与糖尿病视网膜病变病情管理，鼓励患者在病友群或线下活动中交流；②发现患者任何不当行为，及时纠正，调整护理行为，且随访时检查患者药品有效期，了解用药情况，并开展药物指导，使患者掌握如何检测血糖、注射胰岛素；若发现眼底病变持续恶化，则需建议患者再次入院治疗。干预至出院3个月。

3.观察指标

⑴血糖控制效果及视力比较。于干预前（出院时）及干预后（出院后3个月）检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h-PG）、糖化血红蛋白（HbA1c），干预后1周、干预后1个月利用国际标准视力表检测BCVA，并用最小分辨角对数视力记录数据；正常参考值范围：FBG为4.4～7.0 mmol/L；2 h-PG<10 mmol/L；HbA1c<7%。⑵生活质量比较。于干预前（出院时）及干预后（出院后3个月）通过视功能损害眼病患者生活质量量表（SQOL-DVI）［18］评估生活质量，包括症状与视功能、身体功能、社会活动、精神与心理共4个维度，20个条目，单个条目1～5分，分值越高提示生活质量越好；量表Cronbach'sα系数为0.715～0.928，I-CVI为0.805～0.936，S-CVI为0.958、0.906。⑶自我管理情况比较。于干预前（出院时）及干预后（出院后3个月）通过糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）［19］评估自我管理情况，包含4个维度，单个条目0～7分，评分越高表示自我管理能力越高；量表Cronbach'sα系数为0.716～0.930，I-CVI为0.810～0.937，S-CVI为0.961、0.921。⑷自我护理能力比较。于干预前（出院时）及干预后（出院后3个月）通过自我护理能力量表（ESCA）［20］评估自我护理能力，共包含4个维度，43个条目，单个条目0～4分，评分越高提示自我护理能力越好；量表Cronbach'sα系数为0.718～0.928，I-CVI为0.805～0.935，S-CVI为0.963、0.918。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0数据分析，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.血糖控制效果及视力比较（表1）

表1 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后血糖控制情况及视力比较（±s）

表1 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后血糖控制情况及视力比较（±s）

注：对照组采取常规延续性护理，观察组采用常规延续性护理联合病房-门诊-家庭模式；FBG为空腹血糖，2 h-PG为餐后2 h血糖，HbAlc为糖化血红蛋白，BCVA为最佳矫正视力；与同组干预前比较，aP<0.05；与干预后1周比较，bP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数60 60 FBG（mmol/L）干预前11.02±1.20 11.08±1.38 0.254 0.800 2 h-PG（mmol/L）干预前13.62±1.29 13.98±1.52 1.399 0.165 HbAlc（%）干预前10.15±1.06 10.36±1.18 1.026 0.307干预后8.53±0.66a 8.79±0.71a 2.078 0.040干预后8.75±0.86a 9.18±0.91a 2.660 0.009干预后9.91±1.53a 10.64±1.63a 2.529 0.013 BCVA（LogMAR）干预后1周0.36±0.11 0.41±0.12 2.379 0.019干预后1个月0.30±0.10b 0.36±0.11b 3.126 0.002

干预前，两组患者FBG、2 h-PG、HbAlc水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者干预后FBG、2 h-PG、HbAlc水平均低于干预前，且观察组FBG、2 h-PG、HbAlc水平均低于对照组（均P<0.05）；干预后1个月，两组患者BCVA均低于干预后1周（均P<0.05）；干预后1周、干预后1个月，观察组BCVA均低于对照组（均P<0.05）。

2.生活质量比较（表2）

表2 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后生活质量比较（分，±s）

表2 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后生活质量比较（分，±s）

注：对照组采取常规延续性护理，观察组采用常规延续性护理联合病房-门诊-家庭模式；与同组干预前比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数60 60症状与视功能干预前11.38±2.05 11.45±2.10 0.185 0.854干预后87.46±10.68a 81.99±10.46a 2.834 0.005干预后16.28±2.41a 14.93±2.39a 3.081 0.003身体功能干预前14.74±1.98 14.46±2.01 0.769 0.444干预后17.96±2.34a 16.90±2.17a 2.573 0.011社会活动干预前20.26±2.55 20.50±2.64 0.506 0.614干预后26.76±2.76a 25.21±2.63a 3.149 0.002精神与心理干预前22.53±2.57 22.64±2.60 0.233 0.816干预后26.46±3.68a 25.05±3.75a 2.079 0.040总分干预前68.93±8.27 69.05±8.75 0.428 0.670

干预前，两组患者生活质量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，两组患者症状与视功能、身体功能、社会活动、精神与心理及总分均高于干预前，且观察组症状与视功能、身体功能、社会活动、精神与心理及总分均高于对照组（均P<0.05）。

3.自我管理情况比较（表3）

表3 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后自我管理情况比较（分，±s）

表3 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后自我管理情况比较（分，±s）

注：对照组采取常规延续性护理，观察组采用常规延续性护理联合病房-门诊-家庭模式；与同组干预前比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数60 60饮食干预前2.94±0.38 2.89±0.41 0.693 0.490干预后13.74±1.77a 12.82±1.65a 2.945 0.004干预后4.35±0.40a 4.11±0.39a 3.328<0.001运动干预前2.97±0.75 2.84±0.70 0.982 0.328干预后4.81±0.67a 4.47±0.70a 2.718 0.008血糖监测干预前1.28±0.69 1.34±0.65 0.490 0.625干预后2.59±0.40a 2.40±0.35a 2.769 0.007足部护理干预前2.17±0.53 2.23±0.42 0.687 0.493干预后4.58±0.31a 4.34±0.36a 2.609 0.010总分干预前9.36±1.62 9.08±1.51 0.979 0.329

干预前，两组患者自我管理情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，两组患者饮食、运动、血糖监测、足部护理及总分均高于干预前，且观察组饮食、运动、血糖监测、足部护理及总分均高于对照组（均P<0.05）。

4.自护情况比较（表4）

表4 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后自护情况比较（分，±s）

表4 两组糖尿病视网膜病变患者干预前后自护情况比较（分，±s）

注：对照组采取常规延续性护理，观察组采用常规延续性护理联合病房-门诊-家庭模式；与同组干预前比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数60 60自护技能干预前18.13±3.39 18.95±3.85 1.238 0.218干预后22.37±3.75a 20.25±±3.19a 3.335<0.001自护责任感干预前12.78±3.65 13.80±3.71 1.518 0.132干预后17.27±3.60a 15.81±3.42a 2.278 0.025自我概念干预前21.53±5.74 21.14±5.22 0.389 0.670干预后25.49±5.92a 23.18±5.26a 2.259 0.026健康知识水平干预前35.46±5.35 35.15±5.24 0.384 0.702干预后43.01±3.20a 41.15±3.49a 3.043 0.003总分干预前87.83±5.11 88.04±5.44 0.218 0.828干预后108.41±10.64a 102.35±11.13a 3.049 0.003

干预前，两组患者自护情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，两组患者自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平及总分均高于干预前，且观察组自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平及总分均高于对照组（均P<0.05）。

讨论

糖尿病视网膜病变患者因长期血糖及血脂代谢紊乱，可能导致微血管病变，其中糖尿病视网膜病变属于发病率较高的一种，能够影响患者日常生活质量。糖尿病视网膜病变患者经手术或药物治疗后，血糖控制水平、自我护理能力及用药情况与恢复效果关联紧密［21-23］。糖尿病视网膜病变患者在住院治疗期间能够接受专业护理及健康宣教，但回归家庭后，居家自我护理往往缺乏系统性，造成护理效果有限。目前，糖尿病视网膜病变护理研究多集中在院内治疗期间，对出院后延续性护理关注较少，多采取定期微信或电话回访联络患者，了解其恢复情况［24］。因此，需采取优质护理措施，强化糖尿病视网膜病变患者自我健康管理水平，使患者在回归家庭后，自我管理能力、血糖控制效果以及生活质量获得改善，降低经济负担，节约医疗资源［24-26］。

糖尿病视网膜病变患者血糖长期处于高水平，容易诱发视网膜血管内皮细胞不同程度增殖，导致基质加厚，微循环紊乱。若无法及时采取有效干预措施，可导致永久性眼底损伤、新生血管及微血管瘤形成，增加神经纤维层及毛细胞层厚度，进而引起视力下降，不利于患者身体健康。当患者出院回归家庭后，提升患者对糖尿病视网膜病变的预防知识水平，加强自我管理及自我护理能力，使患者能够配合工作定期复查，从而延缓病情进展。有些患者在出院复查时，多存在视力下降或模糊等眼部问题，使生活质量下降，但目前尚无针对糖尿病视网膜病变的根治方法，临床上主要依靠对症措施，改善视力、抑制视网膜毛细血管新生、缓解黄斑水肿、避免发生视网膜剥脱［25-26］。本研究结果显示，观察组干预后血糖水平均低于对照组，生活质量、自我管理及自护能力均高于对照组，干预后1周、干预后1个月的BCVA均低于对照组（均P<0.05）。病房-门诊-家庭模式中，护理人员主动与患者进行沟通交流，对病情进行评估，通过专业指导，使患者及家属了解加强血糖控制、改善自我管理的重要性及必要性，掌握如何检测血糖、治疗、饮食、运动及心理疏导等多方面的针对性指导方案，为回归家庭后的健康管理打下基础［26-28］。出院后通过定期门诊复查及门诊人员上门随访，结合微信、电话等方式加强护患交流，强化血糖控制效果，避免视力下降。研究证实，病房-门诊-家庭三位一体的护理方案，使患者在讲座及与护理人员交流中掌握自我管理及自我护理知识，理解在疾病不同阶段内开展护理活动的意义，增加配合度及依从性，使患者能够主动参与到病情评估、护理方案的制定过程中，从被动转变为主动，进而提升自我护理能力［28-31］。而病友之间的交流，能够为患者构建与外界沟通新桥梁，增强治疗信心，确保情绪稳定，提高身心愉悦度。此外，眼科及内科主任医师的参与，能够为健康教育、基础病治疗提供专业指导。在延续性护理期间若发现患者眼底病变持续恶化，需与医生联络，建议患者尽快再次入院治疗，避免耽误病情。

总之，病房-门诊-家庭模式干预方案应用于糖尿病视网膜病变患者延续性护理中，能够提升血糖控制效果，强化生活质量，改善自我管理能力及自我护理能力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明于娜：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；杨娜娜、吴敏：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；张迪梅：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅