创伤性颅脑损伤病人出院准备度现状及影响因素

童宇平 胡婧 王子秀 杜娟 张永俊 李晨辉

Status quo and influencing factors of readiness for hospital discharge of patients with traumatic brain injury

TONG Yuping， HU Jing， WANG Zixiu， DU Juan， ZHANG Yongjun， LI Chenhui

First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  TONG Yuping， E?mail：tongyupingjizhen@163.com

Keywords  traumatic brain injury； readiness for hospital discharge； quality of discharge teaching； influencing factors

摘要  目的：调查创伤性颅脑损伤病人出院准备度现状并探讨其影响因素，以期为临床出院准备服务提供参考。方法：采用一般资料调查表、出院准备度量表、出院指导质量量表对2022年7月—2023年1月入住山西省某三级甲等医院急诊医疗中心的180例创伤性颅脑损伤病人进行问卷调查。结果：创伤性颅脑损伤病人出院准备度量表总分为（152.46±8.42）分，出院指导质量量表总分为（172.85±4.32）分，Person相关性分析显示，出院准备度得分与出院指导质量得分呈正相关（P<0.05。多元线性回归分析显示，文化程度、住院时间、入院格拉斯哥评分、出院前疼痛状态、出院前日常生活自理能力、出院指导质量为创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素。结论：创伤性颅脑损伤病人出院准备度处于中等水平，有待进一步提高。医护人员应重点关注文化程度低、创伤程度较严重、出院前疼痛、日常生活自理能力受限的病人，并为其提供针对性护理，以期提高创伤性颅脑损伤病人出院准备度水平，降低非计划再入院风险。

关键词  创伤性颅脑损伤；出院准备度；出院指导质量；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.028

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是一种常见的外伤性疾病，由于外部机械力作用于头部，导致脑部组织损伤和神经功能破坏，可表现为不同程度的认知障碍和神经功能缺损，具有起病急、高致残率、高致死率的特点^[1]。研究显示，轻度、中度、重度颅脑损伤病人的致残率分别为10.00%、66.00%、100.00%^[2]。近年来，随着疾病诊断相关分组付费方式的推进，创伤性颅脑损伤病人平均住院日逐渐缩短，这就意味着部分病人出院时身体尚未完全恢复，出院后仍需持续照护^[3]。出院准备度作为病人院内治疗和院外康复的连接点，对病人出院后从医院顺利过渡到社区或家庭至关重要。出院准备度是指医务人员综合病人的心理、生理、社会方面的健康状况，分析判断病人是否具备离开医院、回归社会，进一步康复和复健的能力^[4]。出院准备越充分，病人出院后疾病应对能力越强，非计划再入院风险越低^[5?6]。目前，国内外关于出院准备度的研究主要集中于慢性病病人^[7?8]、癌症病人^[9]、外科术后^[10]病人等，较少有关于创伤性颅脑损伤病人出院准备度的相关报道。本研究调查创伤性颅脑损伤病人的出院准备度现状并进一步分析其影响因素，以期为临床出院准备服务提供参考。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年7月—2023年1月在山西省某三级甲等综合医院急诊医学中心住院的创伤性颅脑损伤病人为研究对象。按照多因素分析对样本量的要求，样本量至少为研究因素的5倍^[11]，本研究中涉及的影响因素共19个，考虑可能出现20%的无效问卷，确定样本量至少为114例。纳入标准：有明确头部创伤史，经头颅CT或MRI检查确诊为创伤性颅脑损伤；病人经治疗后，生命体征平稳，意识清楚；有良好的阅读、理解、沟通能力，可以对问卷内容作答；年龄≥18岁；住院天数≥3 d；知情同意且自愿参与本研究。排除标准：合并其他系统严重器质性疾病者；合并其他重要脏器创伤者；合并精神障碍和认知障碍者；存在视听、语言功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女。剔除标准：研究过程中无论何种原因主动要求退出者；因疾病转归无法参与研究者。本研究中所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

该调查表由研究组成员通过查阅文献和小组讨论自行设计而成。人口社会学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态、居住地、居住状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式；疾病相关资料包括是否为首次住院、住院天数、合并症、疾病类型、入院格拉斯哥评分（GCS，总分13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍^[12]）、是否手术、出院前疼痛程度（采用視觉模拟评分量表评估^[11]）、出院前日常生活自理能力（采用Barthel指数评价，0～40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无依赖^[13]）、出院后服药种类数等。

1.2.2 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

RHDS由Weiss等^[14]编制，Zhao等^[15]汉化形成中文版RHDS，包括个人状态、疾病知识、应对能力、可获得的社会支持4个维度，共23个条目，第1个条目（是否为出院回家做好准备）为是非题，不计入总分，其余条目采用0～10分评分法，0分表示完全没有准备好，10分表示完全准备好，条目3和条目6采用反向计分法，各条目得分之和为量表总分，总分为0～220分。得分越高说明病人出院准备度越好。中文版量表的 Cronbach's α系数为 0.97，内容效度为 0.97，各条目内容效度指数为 0.75～1.00。

1.2.3 出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）

QDTS由Weiss等^[16]编制，王冰花等^[17]汉化形成中文版QDTS，保留了原有量表的结构与条目，包括病人出院前需获得内容、实际获得内容及出院指导技巧与效果3个维度，共24个条目，前两个维度12个条目配成6对平行条目，通过计算病人需要的内容和实际获得的内容即“内容差”判断出院指导内容是否满足病人的需求。采用0～10分计分法，0分表示完全没有，10分表示非常多，量表总分为各条目分数之和，分数越高，表明出院指导质量越高。量表的内容效度指数（CVI）为0.98，Cronbach's α系数为0.924，各维度的Cronbach's α系数为0.882～0.935。

1.3 资料收集方法

由2名经过统一培训的调查者分别对符合纳入标准的研究对象在出院当天进行资料收集。调查者使用统一指导语，告知研究对象调查目的和问卷填写方法，征得研究对象同意后方可发放问卷，研究对象自行填写，对于填写有困难者由调查者或照顾者进行提问，理解其意思后代为填写，在填写过程中对于研究对象存在的疑惑，进行一致性且无暗示性的解释。问卷填写完毕当场收回，如有遗漏、答案歧义等情况及时核实、更正，以确保数据的完整性、真实性和有效性。本研究共发放问卷190份，回收有效問卷180份，有效回收率为94.74%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的资料均采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用非参数检验。采用Pearson相关分析出院指导质量与出院准备度的关系，采用多元逐步回归分析创伤性颅脑损伤病人出院准备度的相关影响因素。取双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 创伤性颅脑损伤病人出院准备度现状

151例（83.9%）病人选择已经做好了出院准备，29例（16.1%）病人认为自身还未做好出院准备。病人RHDS总分及各维度得分见表1。

2.2 不同人口学特征的创伤性颅脑损伤病人RHDS得分比较（见表2）

2.3 创伤性颅脑损伤病人出院指导质量现状（见表3）

2.4 创伤性颅脑损伤病人出院准备度与出院指导质量的相关性（见表4）

2.5 创伤性颅脑损伤病人出院准备度影响因素的多因素分析

以创伤性颅脑损伤病人RHDS总分为因变量，将单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元逐步线性回归分析，自变量赋值情况见表5。共线性诊断结果显示，各变量的回归容忍度为0.531～1.594，各变量方差膨胀系数（VIF）为0.499～1.885，说明自变量之间不存在共线性问题。多元线性回归分析结果显示，文化程度、住院天数、入院GCS评分、出院前疼痛状态、出院前日常生活自理能力及QDTS总分是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的独立影响因素，见表6。

3  讨论

3.1 创伤性颅脑损伤病人的出院准备度有待提高

本研究结果显示，83.9%创伤性颅脑损伤病人认为自身已做好出院准备，16.1%的创伤性颅脑损伤病人自觉自己尚未做好出院准备，该比例高于贺育华等^[18]对结直肠癌病人的研究结果（80.00%），但低于Weiss等^[16]对外科术后病人的调查结果（93.00%），这可能与研究对象疾病类型和治疗方式不同有关。本研究创伤性颅脑损伤病人RHDS总分为（152.46±8.42）分，条目均分为（6.93±0.38）分，处于中等水平，各维度标准化得分由高到低依次为社会支持、应对能力、个人状态、疾病知识，与周玥等^[19]研究结果类似。分析原因为：创伤性颅脑损伤是突发性事件，部分病人受创伤应激会产生负性情绪，从而影响其对自身做好出院准备的信心；虽然本研究中的创伤性颅脑损伤病人大多为中青年，但其文化程度相对偏低，以高中及以下学历为主，这将影响病人对疾病相关知识的感知和内在转化能力，继而影响病人出院准备程度；大脑是人体的控制中心，颅脑损伤后部分病人会出现角色行为强化，过度依赖其照顾者，对自身照顾能力评价较低，从而影响病人出院准备度水平；颅脑损伤后病人主要以卧床休息为主，出院后日常生活需求需家属辅助其处理，病人会认为自身是家属的负担，故其出院准备不足。

3.2 创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素

3.2.1 文化程度

本研究结果显示，文化程度是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素，文化程度越高者，出院准备度水平也越高，与李丹莹^[20]研究结果一致。分析原因为：文化程度较高者对疾病相关知识的理解能力较强，参与健康教育的积极性较高，且能充分利用各种网络资源进行线上学习，有助于提高其对疾病知识的感知能力，从而更好地做好出院准备。建议临床医护人员要注意“因材施教”，对文化程度较低的创伤性颅脑损伤病人，应采用通俗易懂的语言进行健康宣教，并借助微视频等知识传播媒介，使宣教内容的呈现方式更为直观生动，便于加深病人对疾病知识的理解度，进而提升其出院准备度水平。

3.2.2 住院时间

本研究结果显示，住院时间越长，创伤性颅脑损伤病人出院准备度水平越低，与郭万鹏等^[10]研究认为住院时间越长而病人出院准备越充足的观点相悖。分析可能与病人疾病性质有关。住院时间在某种程度上也反映了病人的疾病严重程度，住院时间长的病人往往病情较重，加之重型创伤性颅脑损伤病人往往在刚入院时处于意识障碍状态，无法在入院时就接受健康宣教，虽经治疗后部分病人病情会趋于穩定、意识状态逐渐恢复，但其真正接受健康教育的时间却相对较短，从而导致健康宣教效果不佳，病人出院准备不足。建议临床医护人员要加强线上宣教，弥补线下宣教受时间限制的不足。

3.2.3 入院GCS评分

本研究结果显示，入院GCS评分是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素，重度颅脑损伤病人出院准备度相对较低，与陈晓青等^[21]研究结果类似。重度颅脑损伤病人治疗周期较长，出院后仍需进一步康复治疗，但目前个案管理追踪式随访正处于探索阶段，尚未建立起较成熟的服务体系，导致病人院外求助困难，继而影响病人出院准备感知。此外，重度颅脑损伤病人病情较重，需掌握的疾病相关知识相对较多，面临的学习挑战也相对较大，故其出院准备度较低，建议临床医护人员对损伤程度较重的创伤性颅脑损伤病人进行健康宣教时，适当增加干预次数和干预时间，并进一步完善院外随访体系，以保障病人院外护理的延续性。

3.2.4 出院前疼痛状态

本研究结果显示，出院前疼痛状态是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素，出院前存在疼痛的病人，出院准备度水平较低，与周燕燕等^[9]研究结果一致。分析原因为：疼痛会影响创伤性颅脑损伤病人对疾病的感知，自觉疼痛的病人会认为疾病恢复欠佳，对出院准备的评价也相应较低；其次，部分病人存在疼痛误区，如担心吃止痛药会产生药物依赖、能不吃止痛药就不吃止痛药等，不能正确进行疼痛管理，继而影响其出院准备感知。建议临床医护人员要重点关注存在疼痛的创伤性颅脑损伤病人，向其讲解疼痛的自我管理办法，纠正病人对疼痛的错误认知，提高其生活质量。

3.2.5 出院前日常生活自理能力

本研究结果显示，出院前日常生活自理能力是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素，自理能力差的病人出院准备度水平较低，与李明士等^[22]研究结果类似。分析原因为：颅脑损伤会不同程度地影响病人躯体功能，使其自理能力受限，日常生活需求难以满足，进而导致病人出院准备感知不足。建议临床医护人员要重点关注出院前日常生活自理能力差的病人，借助互联网平台实现医院?社区?家庭三位一体的护理服务，以保障病人获得连续性的康复指导，助力提升病人日常生活自理能力。

3.2.6 QDTS总分

本研究结果显示，创伤性颅脑损伤病人QDTS总分为（172.85±4.32）分，处于中等水平，且出院指导质量是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的重要影响因素，两者呈正相关，与多项研究结果^[23?26]一致。高质量的出院指导内容为病人提供了丰富的疾病知识与自我管理技能，增强病人出院应对能力，从而帮助病人更好地应对出院后面临的问题与挑战。此外，高质量的出院指导技巧与方式有利于医患间建立相互信任的合作性伙伴治疗关系，也有助于拓宽病人知识学习渠道，增强病人学习积极性，使其能更好地掌握疾病相关知识与应对技能，从而提升出院准备感知。提示临床医护人员要不断完善出院指导内容，并采用多元化健康宣教方式，促进病人掌握疾病相关知识与自我管理技能，从而帮助病人做好出院准备。

4  小结

创伤性颅脑损伤病人的出院准备度处于中等水平，仍有待进一步提高。文化程度、住院时间、入院GCS评分、出院前疼痛状态、出院前日常生活自理能力、出院指导质量是创伤性颅脑损伤病人出院准备度的影响因素。医护人员应根据创伤性颅脑损伤病人出院准备度影响因素制定个体化出院指导方案，并采用多元化健康宣教方式等提升出院指导质量。本研究具有一定局限性，仅在1所三级甲等医院进行调查，建议后续进一步开展多中心、大样本研究，进一步证实研究结果的可靠性。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-03-29）

（本文编辑 苏琳）