老年血液系统肿瘤病人衰弱评估工具的比较研究

赵金影 解文君 刘亚婷 张倩倩 沙增荟 李冰 王雯 李秋环 胡亭钰 龙正美 赵江丽 单月华 王岚

Comparative study of assessment tools for frailty in elderly patients with hematological tumors

ZHAO Jinying， XIE Wenjun， LIU Yating， ZHANG Qianqian， SHA Zenghui， LI Bing， WANG Wen， LI Qiuhuan， HU Tingyu， LONG Zhengmei， ZHAO Jiangli， SHAN Yuehua， WANG Lan

Tianjin Medical University， School of Nursing， Tianjin 300000 China

Corresponding Author  WANG Lan， E?mail： wangl0423@tmu.edu.cn

Keywords  hematological tumors； the elderly； frailty； evaluation tools； investigation and research

摘要  目的：比较老年筛查工具?8问卷（Geriatric 8，G?8）与Fried衰弱表型（Frailty Phenotype， FP）对老年血液系统肿瘤病人发生衰弱的筛查效果。方法：采用便利抽样法，选取2022年11月—12月国内6所三级甲等医院血液病房收治的331例老年血液肿瘤病人为研究对象，分别应用G?8问卷、FP量表进行调查，以FP量表评估结果作为诊断标准，分析G?8问卷对老年血液系统肿瘤病人中发生衰弱的预测作用和最佳界值。结果：G?8问卷、FP量表评估老年血液系统肿瘤病人衰弱患病率分别为84.3%（279/331）和51.7%（171/331），两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。G?8问卷得分≤14分与≤12分预测老年血液系统肿瘤病人发生衰弱的受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）分别为0.590和0.728，均P<0.01。结论：G?8问卷对老年血液系统肿瘤病人衰弱筛查具有良好的灵敏度和准确性，与FP量表相比，G?8问卷可以节省时间和医疗资源，快速筛查老年血液肿瘤病人的衰弱结局。

关键词  血液系统肿瘤；老年人；衰弱；评估工具；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.023

血液系统肿瘤是指发生于血液系统的一大类恶性疾病的总称，其发病率和致死率位居恶性肿瘤的前10位，其中60%病人的年龄>65岁^[1?2]。老年血液系統肿瘤病人除了疾病本身造成的恶性程度外，衰弱也是导致病人预后差的原因之一^[3]。衰弱是老年人群中常见的一种老年综合征，表现为与年龄相关的生理和机体功能下降的状态，临床中常出现不良结局，如跌倒、失能、多病共存以及死亡等^[4?5]。老年恶性肿瘤病人的衰弱患病率为43%～68%^[6]，有证据显示，患有血液系统肿瘤的衰弱老年人与同龄老年人相比有更差的健康结局^[7]。血液系统肿瘤病人常采用老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）客观评估老年病人躯体状态^[8?10]，CGA评估维度广、使用量表种类多，无法快速筛查衰弱。老年筛查工具?8问卷（Geriatric 8，G?8）是针对老年恶性肿瘤病人开发的衰弱评估工具且被推荐用于CGA的前期筛查^[11]，相比于广泛应用的Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，FP），G?8问卷更适合老年肿瘤病人，评估快捷、方便，易于病人接受，但G?8问卷的预测效能是否适用于我国老年恶性血液病病人研究较少。因此，本研究基于国内多中心横断面调查，旨在探究G?8问卷在我国老年血液系统肿瘤病人中的预测效能，为医务人员科学应用衰弱评估工具快速识别衰弱提供参考，进一步提升老年血液肿瘤病人的生存质量。

1  对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法，选取2022年11月—12月国内6所三级甲等医院血液病房收治的老年血液肿瘤病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60岁；2）根据免疫分型、骨髓检查、细胞学、分子学以及细胞遗传学等，明确诊断为血液系统肿瘤；3）确诊时间≥1个月；4）具有交流和沟通能力；5）在无助行设备的情况下可自行行走，完成本研究的步行测试；6）双手无骨折创伤，可完成本研究握力测试。排除标准：1）有严重认知障碍、精神疾病者；2）合并其他严重并发症；3）终末期病人。本研究通过院内伦理委员会审查批准（批准号：QTJC2023050?EC?1），研究对象签署知情同意书。依据现状调查计数资料样本量计算公式：

取α=0.05，t_α=1.96，p为研究对象衰弱患病率，d为容许误差，取本研究预调查数据p=80.1%，d=0.05，计算样本量为245例，考虑到问卷回收无效率20%，最终估算样本量为306例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

采用自行设计的一般资料调查表，包括人口学资料（年龄、性别、身高、体重、文化程度、居住情况、婚姻、医疗付费方式、吸烟、饮酒、家庭人均月收入）以及疾病相关资料（疾病诊断、治疗、化疗次数）。在病人无治疗且处于病情平稳的休息阶段时，调查员进行病人一般资料评估并收集资料。

1.2.1.2 FP量表

FP量表由Fried等在衰弱循环模型的基础上编制，从不明原因体重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、体力活动下降5个方面进行衰弱筛查，具有其中3条及以上为衰弱，具有1条或2条为衰弱前期，无以上状况为无衰弱^[12?13]，Cronbach's α系数为0.826^[14]。FP量表把衰弱作为临床事件的前驱状态，可独立预测3年内跌倒、行走能力下降、日常生活能力受损情况、住院率及死亡，便于采取措施预防不良事件，广泛应用于医院与养老机构^[15]。

1.2.1.3 G?8问卷

G?8问卷是Bellera 教授研发并在国外用于常规筛查老年恶性肿瘤病人衰弱的简易工具，由我国学者王叶同^[16]汉化并引进，在国内老年肿瘤病人中应用检验的Cronbach's α系数为0.716。问卷共8个条目，包括3个月食物摄入减少情况（条目1）、体重减轻情况（条目2）、活动能力（条目3）、体质指数（BMI，条目4）、多种用药（条目5）、自评健康状况（条目6）、精神心理学问题（条目7）和年龄（条目8），总分0～17分，得分≤14分为衰弱^[17]。

1.2.2 调查方法

资料收集前对6个机构共10名调查员进行统一培训。调查内容包括两个量表的条目解释，应用统一的工具进行身高、体重、握力及行走速度的测量。问卷收集期间每周进行网络会议，研究者与调查员共同讨论资料收集进度与问题沟通，保证问卷收集过程中的质量控制。本研究共发放问卷350份，回收有效问卷331份，有效回收率为94.6%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 28.0软件进行数据统计分析。定量资料均经正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示；定性资料采用频数、百分比表示。以FP量表得分为预测标准评价G?8问卷的敏感性、特异性、受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）和约登指数，判断问卷的适用性^[18]。选择G?8问卷总分的不同临界值为测试变量，采用ROC探索其在本研究中的最佳预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 老年血液系统肿瘤病人一般资料

331例病人中，男195例（58.9%），女136例（41.1%）；年龄60～88（68.70±6.18）岁；BMI（22.88±3.24）kg/m²。详见表1。

2.2 老年血液系统肿瘤病人衰弱发生情况

老年血液系统肿瘤病人FP得分为0～5（2.61±1.51）分，无衰弱34例（10.3%），衰弱前期126例（38.1%），衰弱期171例（51.7%）。G?8问卷得分为 0～17（12.73±2.66）分，非衰弱期（>14分）52例（15.7%），衰弱期（≤14分）279例（84.3%）。FP量表和G?8问卷筛查老年血液系统肿瘤病人衰弱发生率比较差异有统计学意义（χ²=80.939，P<0.01）。

2.3 G?8问卷各条目及总分的重测信度

本研究对36例病人在初次评估2周后进行复测，结果得出各条目及总分的重测信度为0.073～1.000，除去条目2“您近3个月有无体重减轻”外，其余条目及总分的重测信度比较差异均有统计学意义（P<0.01）。考虑部分病人经过2周的治疗期或骨髓抑制期，病人会因药物副作用、肠道蠕动减弱以及食欲减少等原因导致体重下降，G?8问卷第2次评估得分略低于第1次评估，可能与病人治疗期间及治疗后的症状变化、身体耐受程度以及主观感受均随着时间延长而变化有关，总体上G?8问卷的重测信度较好，具有随着时间跨度的稳定性。2次评估结果各条目和总分的相关性见表2。

2.4 G?8问卷筛查老年血液系统肿瘤病人发生衰弱的预测效能

以FP量表判定结果为检验标准，分别绘制G?8问卷不同界值的ROC曲线，结果显示，G?8问卷≤14分与≤12分预测老年血液系统肿瘤病人发生衰弱的AUC分别为0.590和0.728，均P<0.01；Delong检验结果显示，G?8问卷≤14分与≤12分比较差异有统计学意义（Z=3.232，P=0.001），详见表3、图1。使用Kappa一致性检验方法分析G?8问卷不同界值与FP量表得分的一致性，结果显示，G?8问卷≤14分与≤12分的Kappa值分别为0.184和0.352，均P<0.001，详见表4。

3  讨论

目前，作为国内外医学界研究的热点，衰弱尚未有明确的定义。国际老年血液学领域中除了评估疾病特征、治疗效果以及药物毒性，将衰弱评估纳入临床实践，可以帮助医疗团队制订更适合老年病人的治疗方案，以减少疾病负担对病人生活质量的影响^[19]，国际上通常使用衰弱指数（FI）和FP评估衰弱^[20]。张圆圆等^[21]研究表明，快速准确识别衰弱、制定并实施健康管理干预方案，可改善老年病人的身心状况，提高病人生存质量。本研究使用2种衰弱评估问卷对国内6所三级甲等医院血液病房的331例老年血液系统肿瘤病人进行调查，结果显示，G?8问卷预测发生衰弱的老年恶性血液病病人占84.3%，较FP量表多（χ²=80.939，P<0.01）。本研究纳入的研究对象为不同血液系统肿瘤分型的病人，且处于不同的治疗周期，病人因疾病本身症状负担、长期病程等因素而感知身体状况不如同龄老年人，增加了对衰弱评估的混杂因素；G?8问卷中有病人报告的主观感受问题，如疲乏、食欲差、骨痛、睡眠障碍等自身症状负担带来的共同影响，导致病人自我感知到较重的衰弱程度。

研究表明，G?8问卷在老年恶性血液病病人中与CGA比较具有较好的预测效能^[22]。本研究结果显示，G?8问卷得分≤12分时的AUC和约登指数相比于≤14分更高，且经过Delong检验显示两者比较差异有统计学意义（P=0.001），G?8问卷得分≤12分时灵敏度下降到57.31%，特异度提高到78.12%，表明≤12分对研究人群的衰弱预测准确性更高、真实性更好，与印度的一项研究结果^[23]相似。在国际老年学领域中，多个研究中心应用G?8问卷时采用了不同的界值，以使其在预测病人生存期、老年综合能力以及治疗相关参数方面发挥最大潜力^[24?25]。因此，结合国内外相关研究，本研究认为G?8问卷得分≤12分在老年血液系统肿瘤病人筛查衰弱时更合理。

4  小结

风险评估工具、预警模型等均是预防衰弱发生或进一步发展的重要观察手段，但其关键仍是进行准确评估、识别老年人发生的衰弱状况，对减少不良结局有着重要意义^[26]。国内外关于老年衰弱的研究强调不仅要从生理功能层面评估衰弱程度，也要结合心理及社会等多层面评估^[27]，如Tilburg衰弱指數（TFI）、衰弱综合测评工具（CFAI）、CGA等综合测评工具，以提高衰弱评估的精准性。本研究虽然在多中心范围内进行衰弱筛查，但受到横断面研究的限制，无法探讨不同界值下衰弱的发生与时间的纵向关系，这是未来在老年衰弱研究领域中可进一步探讨的问题。

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（收稿日期：2023-10-18；修回日期：2024-03-15）

（本文编辑 苏琳）