智慧医疗在前庭功能障碍病人康复管理中应用的研究进展

孙旭 安晓 夏雨 薛雅婷 周智聪 王红

Research progress on the application of smart healthcare in rehabilitation management of patients with vestibular dysfunction

SUN Xu， AN Xiao， XIA Yu， XUE Yating， ZHOU Zhicong， WANG Hong

School of Nursing， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250000 China

Corresponding Author  WANG Hong， E?mail： hongwang1971@163.com

Keywords  smart healthcare； vestibular rehabilitation； vertigo； vestibular dysfunction； review

摘要  介绍智慧医疗的相关概念，阐述智慧医疗在前庭功能障碍病人康复管理中的应用形式及效果，分析了现阶段研究与应用中的局限性并提出展望，以期为前庭功能障碍病人的康复管理前沿化提供参考。

关键词  智慧医疗；前庭康复；眩晕；前庭功能障碍；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.009

前庭系统在维持躯干运动和姿势平衡等方面起着重要作用，但当周围或中央前庭结构遭到病变损害时，则会导致前庭功能障碍，并产生一系列症状^[1?2]。眩晕是前庭功能障碍病人最常见的症状，约30%的成年人都经历过头晕或眩晕^[3]。此外，前庭功能障碍还会对跌倒、步态不稳、共病焦虑、社交退缩及消极工作等生理?心理?社会层面产生不良影响^[4]。《外周前庭功能减退的前庭康复》指南指出前庭康复疗法（vestibular rehabilitation therapy，VRT）是治疗和缓解前庭功能障碍病人症状的主要手段^[5]。VRT则是一种基于运动的物理疗法，通过习惯化、适应和替代等训练来减少丧失能力的症状，促进中枢神经系统代偿受损的前庭功能^[6?7]。但传统的VRT往往机械、耗时、枯燥，大部分病人难以坚持，导致疗效不佳^[8]，已无法满足病人多元化的康复需求，前庭康复的未来亟待与新兴技术融合。随着智慧医疗在全球范围的开展，基于互联网、虚拟现实（VR）、APP、增强感官等智慧手段应运而生，构成了前庭康复的新前沿，为康复护理团队提供了潜在优势。因此，本研究对智慧医疗在前庭康复管理中的应用情况进行综述，为临床病人的康复管理提供参考。

1  智慧医疗的相关概念

智慧医疗是利用物联网、大数据、云计算、人工智能等新一代技术嵌入传统的医疗行业，继而为病人或健康的人群提供个性、灵活、便捷的医疗服务^[9?10]。医疗物联网将联网的生物医学设备与促进健康的软件应用程序结合，其涵盖可穿戴的实时监测设备、临床智能诊断系统、智能会诊系统等^[11]。另外，人工智能、VR技术等在手术模拟、病人康复、医疗培训等方面也发挥着至关重要的作用^[12]。在我国护理领域，智慧医疗是护理事业建设的新阶段，智慧医疗已普及到慢性病^[13]的自我管理、日间化疗病人^[14]的延续性护理、专科护士^[15]的管理实践等，有力地推动了护理服务高质高效发展，建立起最佳医疗护理服务系统。

2  智慧医疗在前庭康复管理中的应用

2.1 基于互联网的前庭功能康复

基于互联网VRT的内容及功能日臻完善，包含视听内容、在线互动、进度反馈等新颖的元素，其多采用理论、证据和以人为本的方法，侧重适应目标用户的需求，以告知其干预的内容、结构和功能^[16]。Geraghty等^[17?18]结合自我调节理论和认知行为疗法开发网络平衡锻炼课程并进行验证，干预组病人在第1个月、第3个月及第6个月时通过访问专用网站进行每天2次10 min的前庭康复练习和认知行为管理策略的学习，训练后网络后台根据病人的训练方式及头晕程度自动规划下节课的运动方案，病人在接受干预期间会收到电子邮件提醒并要求完成后续治疗方案，未回复邮件者由研究人员通过电话进行督促，结果显示，干预组病人自我报告的头晕、自主神经症状评分显著低于对照组，分级目标的设定和量身定制的反馈缓解了病人的焦虑程度，病人的自我管理能力得到提高。Van Vugt等^[19]对患有慢性前庭综合征的病人开展了一项三臂随机对照研究，分别给予独立、基于互联网的VRT（每周6次在线课程，再加每日10～20 min的锻炼）、基于互联网的混合VRT（包括第1周、第3周的2次面对面物理治疗）和常规护理。研究显示，干预组病人的头晕症状负担、焦虑均有明显改善，其中互联网干预还可减轻社会医疗负担^[20]，康复效果和成本效益更优。Eld?en等^[21]招募10例患有持续性体位?知觉头晕的病人，开展为期6周的网络课程干预，要求病人每天根据网络课程进行3次前庭康复练习，结果表明，基于互联网的VRT能够有效减轻慢性前庭功能障碍病人长期、严重的眩晕症状，预防其慢性眩晕和跌倒等相关症状的发作。由此可见，基于行为认知疗法的网络干预有利于病人克服与症状相关的心理困扰和与治疗相关的感知障碍，提高自我效能和康复训练结果期望。但上述研究的干预人群仅局限在慢性前庭综合征的病人，前庭障碍疾病类型的代表性不足，有待进行多样本的研究，进一步构建个体化的治疗方案。

2.2 基于VR的前庭功能康复

VR通过视觉、听觉、触觉等各种感官通道进行实时模拟和交互^[22]，已广泛应用于脑卒中^[23]、焦虑症^[24]和认知障碍^[25]等病人的康复治疗。目前，用于前庭康复的VR设备主要分为非沉浸式（如Nintendo Wii、微软Kinect等）和沉浸式（如头戴显示器系统、CAVE沉浸式系统等）。游戏行业的发展催生了一种代表性的非沉浸式系统，即Nintendo Wii Fit，其原理在于集成一个原力平台，在VR游戏和练习中提供身体压力中心的视觉和听觉反馈^[26]。Jahn等^[27]将14例双侧前庭功能减退的病人随机分为对照组和干预组，干预组病人在Wii Fit平衡板上进行前庭康复训练，对照组病人则接受常规VRT，两组病人接受训练的时间和频率相同，训练周期为5周；结果显示，Wii Fit平衡板训练与常规VRT有同样的康复效果，由于游戏疗法更具乐趣且能精确轻松地进行重复，因此，使用游戏系统进行平衡训练相较于传统VRT是一种更具价值的代替和补充方案。沉浸式VR通过两种不同的策略将受试者置于模拟的现实世界中，分别是头戴式显示VR设备的门诊系统和全身沉浸式住院系统^[28]。为了验证头戴式显示器（HMD）对前庭功能障碍病人康复的疗效，Viziano等^[29]对47例单侧前庭功能减退的病人进行了长达12个月的随访研究，对照组给予常规VRT，干预组则在对照组基础上进行基于HMD的家庭游戏锻炼，每天20 min，持续1个月，结果显示干预组病人的头晕症状、凝视稳定性、前庭?眼反射有着显著改善，且不会早期复发。Micarelli等^[30]探究HMD对有无轻度认知障碍老年人前庭障碍的康复效果，干预组病人居家每日使用HMD提供的3D 赛车游戏进行20 min康复锻炼；结果表明，与仅进行常规VRT的认知障碍病人相比，干预组的康复效果更加明显，老年病人平衡训练的信心得到增强，生活质量得到改善。上述两项研究表明，通过HMD的刺激和常规前庭康复训练提供的习惯化、替代和适应机制，在恢复平衡功能方面发挥了協同作用，证明HMD家庭练习是一种长期有效的辅助措施。焦粤农等^[8]将98例前庭功能障碍病人随机分为对照组和干预组，对照组接受常规VRT，干预组则采取沉浸式VR辅助VRT系统的治疗，要求病人使用HMD、手柄在2个级别（坐式训练、站立式训练）的虚拟场景中完成各项任务；干预12周后，干预组病人的康复疗效更佳，参与训练的能动性得到进一步增强。VR治疗的核心原则有助于病人加强凝视稳定性，降低跌倒发生率，利于提高病人康复训练的依从性及康复效率。但在沉浸式虚拟环境下，病人可能会产生晕动症、恶心等不良反应，且早期型号的VR设备昂贵、无法商业化等，在今后的研究中应努力降低模拟器相关的副作用，开发经济、便携、操作简单的VR设备，保障康复手段的可及性。

2.3 基于移动APP的前庭功能康复

医疗领域的APP发展迅速，打破了时间和地点的限制，随时随地提供医疗服务，对糖尿病^[31]、高血压^[32]、消化道肿瘤^[33]等疾病的症状控制、病情监测和健康结局改善具有重要意义。Meldrum等^[34]面向前庭障碍的病人开发一款手机APP，病人可以在该程序中制订个性化的锻炼计划，练习大致分为凝视稳定、平衡和步态、呼吸练习等，锻炼期间，APP持续跟踪病人的计划和症状，医护人员则根据数据及时进行频率、强度等参数的调整；结果显示，干预组中病人的主观症状得到好转，头晕、失衡、焦虑、振动等症状减少40%，坚持运动处方的百分比从4%增加到78%，病人的依从性得到提高。葛畅等^[35]对113例患有前庭障碍的出院病人进行为期4周的实验，以探究移动APP对前庭功能障碍病人功能的改善效果，对照组给予常规护理及电话随访，干预组在对照组基础上，利用微信APP开展个性化线上康复指导及管理，病人可以通过前庭奥秘、知识科普、个人中心3个模块学习前庭功能康复的基本原理、锻炼技巧、症状评估等，互助群中医护人员对病人训练动作进行纠错和监督，根据病人每日打卡记录及计划执行情况做出调整；结果表明，干预组病人的眩晕程度、前庭康复获益评分以及平衡功能显著优于对照组。夏蔚雯^[36]同样招募118例前庭功能障碍的病人，开展为期1个月的APP干预，得出基于微信的个性化前庭康复可有效促进病人的前庭康复，提高护理质量，与葛畅等^[35]研究结果一致。但两项研究随访时间较短，只初步测试了基于APP的前庭康复监督的可行性和有效性，需要进一步研究以建立一个长期追踪和管理病人的家庭康复系统。移动APP打破了“面对面”传统的治疗模式，为医护人员提供了面向病人的门户。但目前基于APP的前庭康复相关研究较少，应用效果也不够明确，建议未来研究与互联网结合，创建一个基于APP的互联网平台，用于远程指导家中的前庭康复练习，提供远程指导、在线问答、跟进和量化病人的康复练习。同时，应鼓励多学科交叉共同开发针对性强的APP，针对不同类型的前庭障碍疾病分别干预，以提高病人的康复效率。

3  局限性

3.1 智慧化干预方案有待完善

智慧化干预康复方案中，干预时间、目标人群及具体的干预方法均对病人的康复效果至关重要。但目前国内外研究多集中于使用方法的有效性和适用性，智慧化前庭康复尚未形成统一的干预和评价方案，比如智慧化康复疗法的最佳干预周期、训练强度、使用时长以及可用于指导临床康复的循证方案等，仍需高质量、长期的随机对照试验进行验证。对此可以建立多学科交叉团队，规划基于指南、专家共识以及依据循证构建合理的干预方案，在康复过程中通过收集病人的数据、反馈以不断改进方案的标准及内容。

3.2 護理人员对智慧医疗相关领域专业知识和技能欠缺

护理人员在智慧护理中起着举足轻重的作用。VR、机器人等技术应用的辅助治疗、线上症状评估以及病情的监测追踪等都需要护理人员的精准评估和有效监管。今后，可以构建智慧化护理门诊、培训智慧化专科护士，培训内容包括VR等可穿戴设备的使用和管理、网络设备等程序后台的数据监测与反馈、公众号的日常管理及健康宣教等，从而在智慧化手段的辅助下更好地促进病人的康复，满足病人的个性化服务和精准护理的需求。

3.3 互联网及智能设备在老年人群中的普适性、可及性较低

老年人作为前庭功能障碍的主要人群^[37]，也是前庭康复治疗的主要对象，其视、听、认知、学习能力随着身体机能的衰退而下降，对于电子产品的接受和使用能力远不及年轻人。对此，相关网络产业应针对不同年龄段人群开发各类界面简洁、更易操作的“适老化”网络应用程序，提高康复病人的使用效率。同时，政府应积极发挥作用，开展智慧医疗相关教育，转变病人传统的就医观念，加快推进互联网底层建设，为老年人“数字化生活”扫清障碍。

4  小结

智慧化VRT以一种即时、低成本、易于获取的方法展现在人们眼前，可根据病人的需求进行个性化方案定制，康复过程循序渐进。重要的是，智慧化VRT成本效益低、可反复使用，一定程度上节约了医疗资源的浪费。目前，智慧化VRT在国外开展较为广泛，但在国内相关研究少有，在应用方面也面临诸多挑战，如部分设备成本过高、技术要求高、数据隐私泄露等。因此，需要我国学者进行更深层次的研究，开展高质量、大样本、多中心的随机对照试验，制定更适合我国的智慧化VRT，为病人提供多元化的选择方案。

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（收稿日期：2023-04-20；修回日期：2024-03-25）

（本文編辑 苏琳）