关节腔注射联合“经筋”手法治疗早中期冻结肩的疗效观察*

易志勇，韩清民，魏合伟，杨威，黄旭东，郑维蓬，万雷，刘治军

广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510405

冻结肩（frozen shoulder，FS）又名“凝肩”“肩周炎”或“粘连性肩关节囊炎”，是肩关节周围肌腱、韧带和关节囊等软组织退变、损伤而致的肩周疼痛及功能障碍的一组症候群，是肩关节周围软组织的慢性无菌性炎性疾病［1］。由于该病病因病机未明，尚无特效药，目前临床上常用的对症处理有：口服止痛药、局部注射治疗、小针刀治疗、物理治疗等［2-4］。广州中医药大学第三附属医院骨伤科门诊近年来采用关节腔注射玻璃酸钠和复方倍他米松联合“经筋”手法治疗早中期FS效果显著，现对其进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2019年11月在广州中医药大学第三附属医院诊治的62例持续性中重度肩周疼痛的早中期FS患者，按照治疗方法分为观察组和对照组，31例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者都定期电话或微信随访。本研究通过医院伦理委员会批准（KY（2019）002）。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入标准 纳入：1）符合《中医病证诊断疗效标准》［1］中FS诊断标准者；2）年龄≥50岁者；3）病程持续1个月以上，不超过1年，且近1个月来关节活动疼痛频繁者；4）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥5.0分者；5）近3个月内受累关节未行糖皮质激素注射及玻璃酸钠注射治疗者；6）患者知情同意，且可接受有创治疗者。

1.3 排除标准[5]排除：1）近3个月内由明确外伤或运动伤所致疼痛者或骨折者；2）近半年内行肩部植入性手术者；3）伴有严重精神类疾病者；4）合并严重的心脑血管疾病者；5）近半年新发心脑血管事件者；6）肝肾功能严重异常及伴有其他严重疾病者；7）过敏体质者。

1.4 治疗方法

1.4.1 注射药物 玻璃酸钠注射液（商品名：佰备，上海景峰制药股份有限公司，国药准字H20000643，规格：2.5 mL∶25 mg/支）；复方倍他米松注射液（商品名：得宝松，杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130084，规格：每支含二丙酸倍他米松按倍他米松计为5 mg和倍他米松磷酸钠按倍他米松计为2 mg）；2%的利多卡因注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20043560，规格：5 mL∶0.1 g/支）。

1.4.2 治疗方案

1.4.2.1 对照组 外用温性经筋通贴膏、经筋通凝胶剂（院内制剂，粤药制字Z20140009），美洛昔康分散片（江苏亚邦爱普森药业，国药准字H20010108，规格：7.5 mg/片）口服，每次7.5 mg，每日1次。

1.4.2.2 观察组 1）关节腔注射：患者取端坐位，患肩自然下垂，定位锁骨肩峰端、喙突，常规消毒。用5 mL注射器于肩峰端后下缘后外侧约0.5 cm垂直进皮肤。回抽是否有血后，于皮下扇形注射2%利多卡因形成皮丘，再沿标记点向喙突方向斜行进针，有突破感，进针无明显阻力，表明进入关节腔。回抽是否有血或关节积液，若有，先调整方向或抽出积液，而后注射剩余约2 mL利多卡因，留置针头，更换玻璃酸钠注射液2.5 mL注射入关节腔，再次更换预混的复方倍他米松和利多卡因混合液10 mL注射入关节腔，注射过程中若遇阻力，应适当加压推注，以患者所能耐受的酸胀痛为度。绝大多数患者采用单次注射治疗，个别患者治疗1周后，若持续性肩痛减轻，但仍有疼痛且患者要求继续注射治疗，可再次单纯注射1次玻璃酸钠和利多卡因。指导所有患者行患肩关节功能锻炼，应急止痛药物是美洛昔康分散片，每次7.5 mg，饭后服用。2）“经筋”手法。选穴定位原则：阿是穴，以知为数，以痛为腧；阳经的五腧穴，如曲池、后溪等；阴经的合穴，如尺泽、少海等；痛点所在经筋选穴；经外奇穴，如肩前。尤其注重五腧穴附近经筋病灶点，结合手三阳经筋循行路线，避免遗漏。注重运用“经筋”手法对病灶进行点拨解结，同时进行肩部被动活动。

1.4.3 注意事项 注射前问诊及通过手三阳经筋触诊获取肩周病灶点。注射完后，立即嘱患者主动上举、外展、外旋患肩，站立位大幅度甩动患肩，此时患者肩关节主动活动度大多有所增加。而后嘱患者端坐，术者循手三阳经以肩部为中心，由前到后、由近及远，依次点按解痉，疏通经脉气血，重在适度点按肩部痛点。随后术者双手掌合环抱患肩揉摩数次，助手于背后稳定健侧肩关节和肩胛部。术者一手托住患肘辅以被动运动，缓慢加大肩关节活动范围，一手反复重按肩周经筋病灶点并予以弹拨解结，然后于外展、上举及背伸位拔伸牵拉患肢，同时予以上举、内收及外展位适度扳动肩关节，以患者耐受度为限。随后嘱患者站立，全方位活动肩关节，必要时术者重复点揉-点弹-牵扳的操作流程，手法的核心要点是动作轻柔，用力深沉，循序渐进，因势利导，善用巧劲，切忌使用蛮力或暴力。此外，还应嘱患者回家后坚持甩动肩关节或进行“爬墙”“抓单杠”等练习。

1.5 观察指标

1.5.1 VAS评分 于治疗前及治疗后15 min、1周、1个月、3个月时，采用VAS评分尺进行评分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。

1.5.2 肩痛与功能障碍量表（shoulder pain and disability index，SPADI）评分 SPADI量表［6-7］包括疼痛和功能评定两部分，共13项，每项最低分0分，代表完全无痛或没有任何困难，最高分10分，代表非常疼痛，难以忍受或非常困难，需要帮助，总分130分。肩痛与功能障碍疗效根据得分情况评定。显效：得分减少≥60分；有效：得分减少≥30分；无效：症状无改善，得分减少＜30分。

1.5.3 肩关节活动范围 采用Fugl-Meyer［8］评估肩关节屈曲、外旋、外展、内旋等活动范围。0分：活动度仅有几度；1分：被动关节活动受限；2分：正常被动关节活动度。

1.5.4 肩功能 采用Constant-Murley［9］评定肩功能。包括4部分：疼痛15分，日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）10分，肩关节活动功能（range of motion，ROM）50分，肩部外展肌力（manual muscle testing，MMT）25分，共计100分。Constant-Murley肩功能疗效根据得分情况评定。治愈：肩痛完全消失，肩关节功能完全恢复，治疗后总评价100分；显效：肩痛基本消失，肩关节功能基本恢复，治疗后总评分80～99分；好转：肩痛减轻，活动功能改善，与治疗前相比评分提高≥10分；无效：症状无改善，与治疗前相比评分提高＜10分。

1.5.5 不良反应 观察研究过程中患者出现的各种不良反应。

1.6 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料采用表示；采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用n（%）表示，应用卡方χ2检验，理论数小于5，使用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS、SPADl、Fugl-Meyer及Constant-Murley评分 两组治疗后，VAS、SPADI评分较治疗前显著降低（P＜0.01），Fugl-Meyer及Constant-Murley评分均较治疗前降低（P＜0.01）；且观察组与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2—5。

表2 两组不同时间点VAS评分比较（）分

表2 两组不同时间点VAS评分比较（）分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗同期比较，P＜0.05；-表示该时间段数值未测

组别观察组对照组例数31 31治疗后15 min 2.6±0.7*-治疗后3个月2.2±0.9*△3.3±1.0*-1.065＜0.001 F P治疗前6.2±1.1 6.3±1.0-0.065 0.809治疗后1周2.5±0.8*△3.5±1.1*-1.065＜0.001治疗后1个月2.3±0.7*△3.4±1.0*-1.113＜0.001

表3 两组不同时间点SPADl评分比较（）分

表3 两组不同时间点SPADl评分比较（）分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗同期比较，P＜0.05

组别观察组对照组治疗后3个月33.2±13.1*△45.4±12.2*-12.161＜0.001例数31 31治疗前87.4±14.6 86.9±13.8 0.484 0.894治疗后1周39.3±11.5*△50.9±13.7*-11.613 0.001 F P治疗后1个月36.5±12.0*△48.6±12.7*-12.097＜0.001

表4 两组不同时间点Fugl-Meyer肩关节活动范围评分比较（）分

表4 两组不同时间点Fugl-Meyer肩关节活动范围评分比较（）分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗同期比较，P＜0.05；-表示该时间段数值未测

组别观察组对照组治疗后15 min 5.5±0.9*-例数31 31治疗后3个月5.8±1.0*△5.2±1.5*0.677 0.040治疗后1周5.4±1.0*△4.6±1.5*0.806 0.014治疗前2.2±1.4 2.3±1.4-0.097 0.786 F P治疗后1个月5.5±1.0*△4.8±1.7*0.710 0.046

表5 两组不同时间点Constant-Murley肩功能评分比较（）分

表5 两组不同时间点Constant-Murley肩功能评分比较（）分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗同期比较，P＜0.05；-表示该时间段数值未测

组别观察组对照组例数31 31治疗后15 min 61.4±12.0*-治疗后3个月73.1±18.4*64.5±15.7*8.581 0.053 F P治疗前32.0±10.0 32.0±10.4 0.065 0.980治疗后1周64.5±14.5*△54.7±15.1*9.774 0.012治疗后1个月68.9±17.7*61.8±14.2*7.097 0.086

2.3 VAS、SPADl、Fugl-Meyer及Constant-Murley评分随着时间变化趋势 随着时间的变化，两组VAS及Fugl-Meyer评分无明显变化，但观察组SPADI及Constant-Murley评分在治疗后3个月时与治疗后1周时比较，异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 应用SPSS重复测量方差分析所得关系图

2.4 SPADl及Constant-Murley评分疗效 观察组SPADI及Constant-Murley评分总有效率均高于对照组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组综合疗效比较

2.5 不良事件 观察组发生不良事件发生率22.6%（7/31），对照组发生不良事件45.2%（14/31）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组不良事件发生率比较［n（%）］

3 讨论

FS属中医“筋痹”范畴，本虚标实是其发病主因，多由机体肝肾亏虚，气血不足，加之外感风寒湿邪或劳损伤筋，阻滞经络，气血运行不畅所致［5］。

FS是一种以肩周疼痛和肩关节活动逐渐丧失为主要特征的慢性炎性疾病［6-9］。其病因是盂肱关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性变或炎性病变及其相互作用。FS的病理特征是肩关节囊滑膜下层慢性炎症、纤维化和关节囊挛缩，具体病理机制不明［10-14］。根据发病特点，可将FS分为原发性和继发性，继发性常继发于患侧上肢外伤、手术或系统性疾病［15-17］。

目前针对肩痛的治疗方法很多，但疗效不一。大量研究表明，肩关节腔注射玻璃酸钠对肩痛疗效确切［5，18-21］。玻璃酸钠是人体结缔组织和关节液中广泛存在的一种黏多糖，可增加关节滑液的黏弹性，具有止痛、抗炎、合成代谢和抗伤害作用［22］，补充的外源性玻璃酸钠可以增加滑液中玻璃酸钠含量，改善病理状态下滑膜的生物学功能，减少滑膜通透性，抑制白细胞趋化作用，与糖蛋白结合阻断其与炎症介质结合，覆盖痛觉感受器与致痛介质结合。复方倍他米松磷酸酯注射液是一种长效复合类固醇皮质激素，可抑制早期炎性渗出，减轻疼痛，抑制后期滑膜细胞增生，降低纤维粘连和瘢痕形成。

采用点揉-点弹-牵板的经筋手法治疗FS，不仅可疏通经络气血，还能及时松解肩周软组织粘连，增加关节活动度。在具体操作时，根据肩关节腔特殊的解剖特点及穿刺入路顺利注射，穿刺前，可先安抚患者紧张情绪，注射利多卡因以行局部浸润麻醉，减轻疼痛感，提高治疗的舒适感；注意精确定位、采用后外侧入路，肩关节腔注射约15 mL药物，以松解粘连的关节囊，稀释关节腔内积累的酸性代谢产物及炎性致痛物质，进而缓解疼痛。

本研究将纳入患者分为注射治疗+经筋手法的观察组和外用膏药或药膏的对照组进行观察，持续随访评估，两组治疗后VAS、SPADI、Fugl-Meyer及Constant-Murley评分，较治疗前有显著变化。观察组疼痛症状、肩关节活动度均较对照组改善明显，且随着时间的变化，观察组各项指标均优于对照组。此外，本研究也存在诸多不足之处：首先，纳入患者平均年龄偏大，基出疾病较多，注射后出现疼痛、僵硬、肿胀等不良反应发生率较高；其次，本研究不能完全排除合并有部分或完全的肩袖损伤、肩峰下撞击征患者；最后，本研究最大的不足是回顾性研究，今后需进一步行前瞻性，随机对照，均一、双盲，多中心临床试验。