创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力及照顾负担中的中介效应
2024-04-28周振峰姜文彬刘美艳薛婷李笑姜永梅
周振峰 姜文彬 刘美艳 薛婷 李笑 姜永梅
(1.青岛大学护理学院,山东 青岛 266071;2.青岛大学附属医院,山东 青岛 266000)
脑卒中已成为全球性健康问题[1],是我国成人致残、致死的首位病因[2]。脑卒中患者常存在躯体功能障碍,出院后由家属提供居家护理[3]。随着对脑卒中疾病关注的提高,在脑卒中患者康复过程中扮演重要角色的照顾者也逐渐受到关注。据报道[4],持续的照顾任务常使照顾者在心理健康、就业、经济和社会活动等方面产生负担。我国68.4%的脑卒中患者照顾者存在明显的负担,导致身心健康和生活质量水平下降[5]。家庭抗逆力能帮助家庭成员在面对危机和逆境时,整合并利用家庭内外资源,维持家庭功能稳定并获得正向成长[6]。同时,脑卒中患者照顾者也经历积极的转变。创伤后成长是指与高度挑战性的生活危机斗争而发生的积极变化的经历[7]。研究发现,家庭抗逆力是照顾负担的一个保护性因素[8],且家庭抗逆力和创伤后成长均与照顾负担呈负相关[9]。但以往针对照顾者群体家庭抗逆力和创伤后成长对照顾负担影响的研究较少,且在脑卒中患者照顾者群体中有待研究。鉴于此,本研究对首发脑卒中患者照顾者进行调查,旨在探索创伤后成长在家庭抗逆力与照顾负担间的中介作用,以期为降低脑卒中患者照顾者的照顾负担提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料采用便利抽样法,选取2022年3-10月在青岛大学附属医院神经内科收治的253例首发脑卒中患者的照顾者,本研究通过青岛大学医学部伦理委员会审批(审批号:QUD-HEC-2022192)。患者纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)符合脑卒中诊断标准[10],且首次诊断为脑卒中。(3)患者知情同意。患者排除标准:(1)短暂性脑缺血发作患者。(2)其他严重心、肺、肾等恶性疾病或其他恶性肿瘤者。照顾者纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)为脑卒中患者家属,如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等。(3)承担主要照顾任务的家庭成员,即24 h照顾时间最长或照顾任务最重者。(4)知情同意并自愿参加本研究。照顾者排除标准:(1)其他家庭成员罹患其他重大疾病或半年内遭受重大变故者。(2)存在沟通障碍,不能配合调查者。(3)接受过心理健康干预者。根据横断面调查研究样本量计算公式:n=(uα/2σ/δ)2[11],α=0.05,uα/2=1.96;取容许误差δ=2,根据既往研究[12]显示,σ=13.07,得n=164。考虑到20%的失访率,估算样本量为205例,本研究实际纳入253例。
1.2 调查工具
1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计,患者内容包括性别、年龄和脑卒中类型等;照顾者内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、与患者关系、家庭人均月收入和医疗费用支付方式等。
1.2.2中文版家庭抗逆力评估问卷(shortened Chinese version of family resilience assessment scale,FRAS-C) 该量表由Li等[13]在原量表的基础上翻译并进行文化调适,本研究中用于测量照顾者的家庭抗逆力水平。量表简化为家庭沟通与问题解决(23个条目)、保持积极态度(6个条目)和利用社会资源(3个条目)3个维度,共32个条目。采用Likert 4级评分法,各条目分别计1~4分,总分为32~128分,得分越高表明家庭抗逆力水平越高。该量表总Cronbach′s α系数为0.96,各维度的Cronbach′s α系数为0.84~0.94。
1.2.3创伤后成长量表(post-traumatic growth inventory,PTGI) 该量表由汪际等[14]汉化修订,本研究中用于测量照顾者的创伤后成长情况。量表包括与他人关系(3个条目)、新的可能性(4个条目)、个人力量(3个条目)、人生感悟(6个条目)和自我转变(4个条目)5个维度,共20个条目。采用Likert 6级评分法,各条目分别计0~5分,总分为0~100分,得分越高表明创伤后成长水平越高。该量表总维度及各维度的Cronbach′s α系数为0.611~0.874。
1.2.4Zarit照顾者负担量表(zarit burden interview,ZBI) 该量表中文版由王烈等[15]翻译而成,本研究中用于评估照顾者的照顾负担。该量表包括个人负担(12个条目)和责任负担(6个条目)2个维度及4个独立条目(条目7、10、15、22,其中条目22为照顾患者所感受到的总的护理负担),共22个条目。采用Likert 5级评分法,各条目分别计0~4分,总分为0~88分,得分越高表明照顾者照顾负担越重。0~19分为无负担,20~39分为轻度负担,40~59分为中度负担,≥60分为重度负担。该量表的Cronbach′s α系数为0.88,重测信度为0.87,具有良好的信效度。
1.3 资料收集方法本研究采用纸质版问卷进行资料收集。研究者在科室领导的同意与支持下进入病房向研究对象介绍调查的目的和意义,在征得照顾者同意后进行问卷填写。照顾者需填写自身及患者的一般资料,并填写FRAS-C、PTGI和ZBI 3个量表。问卷填写过程中,研究者采用统一指导语,说明填写方法,由照顾者自行填写。对于无法自行填写问卷者,由研究者为其阅读问卷条目并与其交谈,根据照顾者的回答代为填写。填写结束当场回收并查漏补全,避免二次测评。问卷填写时间为15~25 min。本研究共发放问卷265份,剔除重复规律作答的无效问卷12份,回收有效问卷253份,有效回收率为95.47%。
2 结果
2.1 首发脑卒中患者及其照顾者一般资料纳入的253例首发脑卒中患者中,男171例(67.6%),女82例(32.4%);年龄39~89岁,平均年龄(63.90±11.58)岁;脑卒中类型:缺血性脑卒中218例(86.2%),出血性脑卒中35例(13.8%)。首发脑卒中患者照顾者一般资料,见表1。
表1 首发脑卒中患者照顾者一般资料(n=253)
2.2 共同方法偏差检验采用Harman单因子法检验,将本研究变量的所有条目纳入因素分析。结果显示,检验未旋转的特征值>1的因子共18个,第1个因子方差解释了总变异的20.42%,<40%的标准[16]。故本研究数据不存在明显的共同方法偏差。
2.3 首发脑卒中患者照顾者FRAS-C、PTGI及ZBI得分情况(1)首发脑卒中患者照顾者FRAS-C总分为(95.17±9.87)分,其中利用社会资源维度得分(8.91±1.26)分,保持积极态度维度得分(17.97±2.21)分,家庭沟通与问题解决维度得分(68.29±7.48)分。(2)首发脑卒中患者照顾者PTGI总分为(58.39±14.91)分,其中人生感悟维度得分(17.89±4.78)分,个人力量维度得分(8.91±2.46)分,新的可能性维度得分(11.42±2.96)分,与他人关系维度得分(9.00±2.47)分,自我转变维度得分(11.16±3.49)分。(3)首发脑卒中患者照顾者ZBI总分为27.00(18.00,35.00)分,其中个人负担维度得分16.00(11.00,21.00)分,责任负担维度得分5.00(1.00,8.00)分。
2.4 首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力、创伤后成长与照顾负担的相关性分析Pearson相关分析结果显示,首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力与创伤后成长呈正相关(r=0.346,P<0.001),家庭抗逆力与照顾负担呈负相关(r=-0.247,P<0.001),创伤后成长与照顾负担呈负相关(r=-0.236,P<0.001)。见表2。
表2 首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力、创伤后成长与照顾负担的相关性分析(r)
2.5 创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力和照顾负担间的中介效应检验以家庭抗逆力为自变量,照顾负担为因变量,创伤后成长为中介变量,采用Amos 24.0构建结构方程模型进行验证,见图1。结果显示:模型拟合度较好;卡方自由度比(χ2/df)=1.445(<3),渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.042(<0.10),适配度指数(GFI)=0.963(>0.90),规准适配指数(NFI)=0.974(>0.90),增值适配指数(IFI)=0.992(>0.90),比较适配指数(CFI)=0.992(>0.90)。采用Bootstrap法进行中介效应检验,结果显示:家庭抗逆力与照顾负担的直接效应95%CI不包含0,直接效应显著;家庭抗逆力、创伤后成长和照顾负担的间接效应95%CI不包含0,间接效应显著。创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力和照顾负担间起部分中介作用,中介效应占总效应的21.27%。创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力和照顾负担间的中介效应分析,见表3。
图1 创伤后成长在家庭抗逆力与照顾负担间的中介效应模型
表3 创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力和照顾负担间的中介效应分析
3 讨论
3.1 首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力、创伤后成长与照顾负担现状本研究结果显示:(1)首发脑卒中患者照顾者FRAS-C总分为(95.17±9.87)分,低于叶明明等[12]研究结果,表明首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力处于中等水平。分析原因:突发的脑卒中对于家庭来说是一种危机,给整个家庭带来持续挑战,影响家庭结构和功能,导致家庭系统的失衡[17]。本研究中的照顾者多为中青年人群,往往是首次承担照顾者角色,缺乏照顾经验,从而出现角色适应不良,导致照顾者家庭抗逆力水平较低。(2)首发脑卒中患者照顾者PTGI总分为(58.39±14.91)分,表明照顾者有积极的心理变化。分析原因:脑卒中是意外的、无法控制的、潜在危及生命的创伤性事件,但在此过程中照顾者面对照顾患者所带来的家庭、生活、经济等方面的压力,会主动或被动地适应角色的转变,改变事物优先级,增加对生活的感悟、个人力量感、建立更有意义的人际关系,以及更丰富的精神生活,从而获得积极正性的变化[18]。(3)首发脑卒中患者照顾者ZBI总分为27.00(18.00,35.00)分,呈现轻度负担。分析原因:照顾通常是一种压力,照顾患者需要时间,以及身体和情感上的努力。脑卒中照顾者为患者提供持续的照顾,照顾压力最终转变为负担,会导致照顾者产生情绪、社会、健康相关的负面问题[19],从而加剧了照顾负担的产生。提示护理工作者在关注脑卒中患者病情的同时也应关注照顾者心理健康问题。
3.2 首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力、创伤后成长与照顾负担的相关性分析本研究结果显示:(1)首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力与创伤后成长呈正相关(r=0.346,P<0.001),即家庭抗逆力水平越高,创伤后成长水平越高。分析原因:有研究[20]指出,高家庭抗逆力可通过高凝聚力、合作解决问题、牢固的家庭归属感、积极的观点和家庭联系来保护个人免于经历创伤后应激症状。另有研究[6]指出,家庭抗逆力有从逆境中恢复、发展新的力量和利用社会资源的能力,该能力可能促进了照顾者积极的心理变化。(2)首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力与照顾负担呈负相关(r=-0.247,P<0.001),即家庭抗逆力水平越高,照顾负担越轻。分析原因:有研究[8]认为,家庭抗逆力是抵抗照顾负担的保护性因素,良好的家庭抗逆力能改变照顾者对负担的看法,主动寻求解决问题的方法,激发家庭的复原潜力,恢复受损的家庭功能,减少照顾负担。提示医护工作者可对照顾者进行健康知识宣教,采取积极有效的心理疏导,通过开展以家庭为中心的照顾模式提升家庭氛围和家庭凝聚力。
3.3 创伤后成长在首发脑卒中患者照顾者家庭抗逆力和照顾负担间起部分中介作用本研究结果显示:创伤后成长在家庭抗逆力和照顾负担间起部分中介作用,中介效应占总效应的21.27%;首发脑卒中患者照顾者的家庭抗逆力水平不仅可直接影响照顾负担水平,还可通过创伤后成长间接影响照顾负担水平。分析原因:家庭抗逆力作为一种帮助家庭从危机中恢复的能力,是一个动态变化的过程,良好的家庭抗逆力可促进家庭自身力量的挖掘,通过利用家庭系统内部和外部环境中的优势资源,促进家庭实现良好调适,为家庭提供了一个支持性环境,由此帮助照顾者减轻自身压力和负担。而一个具有积极力量并提供支持的家庭环境在经历创伤后,有助于照顾者对来自身体、心理、经济及社会等方面的风险进行认知评价及重构[21],进而增进人生的感悟,促进照顾者获得创伤后成长,因此将感受到较低程度的照顾负担。该研究结果支持了Walsh家庭抗逆力理论[22],即家庭抗逆力实现了从家庭缺陷视角向家庭优势视角的转换,认为家庭压力和挑战不是破坏性的,而是促进愈合和成长的机会,可促进家庭成员对危机的理解和家庭关系的改善并帮助家庭适应危机保持其稳定形态[23]。提示医护人员应关注并及时评估照顾者家庭抗逆力,指导照顾者采用积极的态度看待疾病,通过认知行为训练、正念疗法、健康知识讲座等方法帮助照顾者培养积极的信念和解决问题的能力,并鼓励照顾者与他人积极的沟通,建立和维持良好的社会支持,促进其正性积极的成长。
综上所述,创伤后成长是家庭抗逆力和照顾负担间的中介变量,提高照顾者家庭抗逆力不仅可直接降低其照顾负担,还可间接地通过影响创伤后成长降低其照顾负担。提示医护工作者应关注脑卒中患者照顾者群体,通过开展以家庭抗逆力为导向的的干预措施来提高脑卒中患者照顾者的家庭恢复力,提高创伤后成长水平,降低照顾负担。本研究的不足之处在于采用横断面调查研究,而家庭抗逆力和创伤后成长是动态变化的概念,变量间的因果关系与具体影响机制尚不明确。建议未来可扩大样本量,从多个地区选取样本量并进行纵向研究家庭抗逆力对创伤后成长及其他变量间的关系。此外,还可纳入其他变量,深入研究家庭抗逆力对照顾负担的影响。