肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像学分析

刘开华

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型之一, 发病率为3.3%～16.6%, 占儿童肘部骨折的60%, 以5～7 岁的男童多见［1,2］, 97%的儿童肱骨髁上骨折为伸直型骨折［3,4］, 多是高处跌落时手臂伸直位着地或在活动中肘部过伸受到暴力创伤所致［5］。Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统［6］。GartlandⅠ型骨折是指骨折无移位或者轻微的移位(<2 mm), 因此临床上容易漏诊, 基于此, 本文对131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型骨折DR 影像学征象进行深入分析, 旨在提高临床对其的认识, 减少漏诊, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取仙桃市第一人民医院2018 年1 月～2021 年12 月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅠ型患儿131 例作为研究对象, 其中男性78 例, 女性53 例；年龄0～14 岁, 平均年龄(5.32±3.03)岁。纳入标准：≤14 岁儿童；外伤后24 h 内经DR 和CT 两种检查确诊为GartlandⅠ型骨折；以CT 三维重建检查作为金标准, 且摄有标准DR 肘关节正侧位片。排除标准：无标准DR 肘关节正侧位片, 只有DR 或CT 一种检查；年龄>14 岁。

1.2 方法 DR 检查：SIEMENS YSIO 肘关节正位片：患儿面向摄影台一端, 前臂伸直, 掌心向上, 尺骨鹰嘴置于探测器中心, 摄影距离90 cm；肘关节侧位片：患儿曲肘90°, 手掌心面对患儿, 拇指在上, 尺侧朝下,肩部与肘部平齐, 摄影距离90 cm。

CT 检 查：采 用GE MEDICAL SYSTEMS Optima CT540, 患儿俯卧位, 身体置于床中间, 两手上举, 手心向上, 两侧肘关节尽量靠拢, 头先进。扫描准直器宽度32 mm, 管电压120 kV, 电流230 mA, 螺距1.5, 矩阵512×512, 窗宽(W)400, 窗位(L)40。

1.3 观察指标 ①分析肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像学征象。由2 名从事DR 及CT 影像诊断工作10 年以上有丰富经验医师仔细阅读患儿的DR 影像资料, 对GartlandⅠ型骨折的骨皮质起皱征、骨小梁中断征、肱骨髁窝“X”白线中断征、脂肪垫“八”字征、综合征象(两种或两种以上骨折征象)进行讨论, 形成一致意见, 分析GartlandⅠ型骨折的DR 征象, 以CT三维重建作为金标准(确诊病例), 统计DR 征象漏诊例数, 计算漏诊率。②比较肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 单一征象与综合征象漏诊率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像学征象分析 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像学征象包括骨皮质起皱征(见图1)、骨小梁中断征(见图2)、肱骨髁窝“X”白线中断征(见图3)、脂肪垫“八”字征(见图4)、综合征象(两种或两种以上骨折征象)(见图5),CT 三维重建显示率分别为16.0%、20.6%、13.0%、9.2%、41.2%, DR 影像学漏诊率分别为4.8%、7.4%、11.8%、83.3%、0。见表1。

表1 131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像学征象分析［n(%)］

图1 骨皮质起皱征

图2 骨小梁中断征

图3 肱骨髁窝“X”白线中断征

图4 脂肪垫“八”字征

图5 综合征象

2.2 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 单一征象与综合征象漏诊率比较 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR单一征象漏诊率为19.5%(15/77), 综合征象漏诊率为0(0/54)；DR 综合征象漏诊率低于单一征象, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折病因及临床特点 肱骨髁上骨折多因间接暴力引起, 多发生于运动伤、生活伤以及交通事故［7］。临床上将肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型［8］。伸直型肱骨髁上骨折特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方, 骨折方向由前下行至后上,骨折向前成角, 远侧骨折端向后移位；屈曲型肱骨髁上骨折特点：肱骨髁上骨折线可为横断或斜行, 骨折断端向后成角, 骨折远折端前移位或无明显移位。其中绝大部分肱骨髁上骨折为伸直型骨折, 根据其骨折断端移位情况, 肱骨髁上伸直型骨折又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。

肱骨髁上骨折临床表现：患儿受伤后剧痛, 肘关节局部不能活动, 肿胀明显, 肘关节后部骨性三角关系存在表示肘关节未脱位［9］, 肘部处于半屈位, 肘窝饱满,有时可在肘窝处触及肱骨骨折断端。

3.2 肱骨髁上骨折Gartland 骨折分型及其优缺点 肱骨髁上骨折是儿童最常见骨肘部损伤, 肱骨髁上骨折常出现儿童骨骼畸形, 如肘内翻、肘外翻等, 肱骨髁上骨折还常引起缺血性肌挛缩(Volkmann 挛缩), 因此在19 世纪50 年代肱骨髁上骨折代称为“被错误理解的骨折”［10］。于1959 年, Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案, 并对各种骨折类型提供了治疗方案。肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端,骨折线可以是横行、斜面行或者粉碎性, Gartland 描述了骨折的旋转和横向性畸形, 骨折远端常常向后移位, 即伸直型；根据骨折远端移位程度, 将伸直型肱骨髁上骨折分为3 型, 即GartlandⅠ型：骨折端无移位或轻度移位(移位<5 mm)；GartlandⅡ型：骨折断端移位>5 mm, 骨折成角, 骨折后侧缘骨皮质相连, 未见中断；GartlandⅢ型：骨折断端明显移位, 骨折成角或旋转,骨折后侧缘骨皮质中断、错位, 内侧Bauman 角减小,骨折甚至是粉碎性的, 肱骨内侧柱塌陷。Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统, Gartland 的工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基础［11］。

Gartland 骨折分型最大缺陷是未将血管神经损伤并发症纳入分类, 但是血管神经损伤几乎全部发生在GartlandⅡ型和GartlandⅢ型的肱骨远端骨折［12］,在骨折复位之前或者复位过程中肱骨髁上骨折的骨折端可以顶压、切断肱动脉, 造成肱动脉的痉挛或闭塞［13］。肱骨髁上骨折中伸直型骨折是最常见的骨折类型, 会造成骨间前神经存在极大损伤风险, 目前认为,神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症, 发病率占到11.8%, 骨前间神经损伤占到其中的34.7%。原发性神经损伤被认为是由于骨折断端的近端尖锐骨碎片或者骨折部位的神经受到卡压所致。一项研究表明［14］,86.2%～100%的神经损伤属于机能性麻痹, 卡压及时解除后是可以自发性消失的。

3.3 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 影像学诊断及漏诊分析 DR 影像学检查为儿童肘部外伤首选检查方法［15］, 儿童肘部骨折中肱骨髁上骨折最常见,GartlandⅡ型、GartlandⅢ 型骨折骨折端错位, 很容易诊断, 不存在漏诊问题。GartlandⅠ型骨折为细微骨折或不全性骨折, DR 影像表现常不太明显, 且征象表现复杂［16］。骨皮质起皱征表现为一侧或两侧骨皮质轻微成角、皱折或呈波浪状改变；骨小梁中断征表现为肱骨髁内骨小梁排列紊乱或错位成角；肱骨髁窝“X”白线中断征表现为肘关节侧位片上喙突窝与鹰嘴窝构成的“X”白线中断、错位、不连续；脂肪垫“八”字征表现为肘关节侧位上前后关节囊内脂肪垫因关节腔积液而受压上移, 呈“八”字形。

本次研究中131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型中骨皮质起皱征21 例, 占16.0%；骨小梁中断征27 例,占20.6%；肱骨髁窝“X”白线中断 征17 例, 占13.0%；脂肪垫“八”字征12 例, 占9.2%；综合征象(两种或两种以上骨折征象)54 例, 占41.2%；单一骨折CT 三维重建影像学征象占58.8%, 可见单一骨折DR 影像学征象是临床阅片的重点。本组患儿综合征象(两种或两种以上骨折征象)漏诊0 例, 可见在DR影像分析中只要仔细观察, 如能找到两种或两种以上骨折征象时就能准确诊断GartlandⅠ型骨折, 不存在漏诊问题, 所以综合征象是GartlandⅠ型骨折主要观察要点。单一骨折DR 影像学征象是GartlandⅠ型骨折漏诊常见原因, 本组患儿骨皮质起皱征漏诊1 例, 漏诊率为4.8%；骨小梁中断征漏诊2 例, 漏诊率为7.4%；肱骨髁窝“X”白线中断征漏诊2 例, 漏诊率为11.8%；脂肪垫“八”字征漏诊10 例, 漏诊率为83.3%；总漏诊率高达19.5%(15/77)；单一骨折DR 影像学征象是临床阅片难点、痛点, 需要重点攻克。

3.4 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的鉴别诊断 6 岁以下儿童肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骨骺分离相鉴别, 因为肱骨小头骨折的骨化中心在1 岁左右出现,而滑车的骨化中心在10 岁左右才出现, 故骨骺全分离在DR 影像上没有骨折线, 桡骨纵轴线与肱骨小头关系没有改变, 但与肱骨下端关系发生了改变, 肘部肿胀,环周均有压痛。单纯肱骨小头骨折则在DR 影像上可以发现桡骨头纵轴线不能通过肱骨小头, 继而可以确诊。肱骨髁上骨折GartlandⅠ型特点是：骨折线位于肱骨下端鹰嘴窝水平或者鹰嘴窝上方, 骨折的方向为前下向后上, 骨折可轻微向前成角, 骨折远端可以向后轻度移位, 但≤5 mm。

3.5肱骨髁上骨折GartlandⅠ型并发症及处理原则肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的常见并发症是骨筋膜间室综合征, 所有Gartland 骨折类型中均可出现, 在肱骨髁上骨折患儿中骨筋膜间室综合征的发生率为1%～3%［17］, 及早治疗肘部创伤, 提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性以及充分及时的进行切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生［18］。

肱骨髁上骨折GartlandⅠ型处理原则：骨折断端无移位, 若前倾角消失不需要复位, 直接固定即可；若前倾角增大, 在臂丛麻醉或全身麻醉下轻柔手法复位,长臂石膏固定于功能位3～4 周［19］。

综上所述, DR 影像综合征象(两种或两种以上骨折征象)是诊断肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的主要DR影像学观察要点, DR 影像单一征象是肱骨髁上骨折GartlandⅠ型漏诊的主要原因, 其中脂肪垫“八”字征是GartlandⅠ型骨折最可能漏诊的影像学征象。小儿肘部创伤轻微或不全性骨折时有时看不到骨折线而表现为骨皮质起皱、骨小梁中断、肱骨髁窝“X”白线中断、脂肪垫“八”字征, 对肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的诊断具有重要意义。