关节镜下内引流术联合囊壁切除术对腘窝囊肿的疗效观察

丁大志 季锦飞

[摘   要]   目的：观察关节镜下内引流术联合囊壁切除术对腘窝囊肿的治疗效果。方法：腘窝囊肿患者40例，随机分为观察组和对照组各20例。对照组单纯采用关节镜下内引流术，观察组采用关节镜下内引流术联合囊壁切除术。比较两组手术相关指标和临床疗效。结果：观察组手术时间60.75±5.59 min，术中出血量51.25±5.32 mL，分别多于对照组的41.25±5.91 min和30.55±5.72 mL，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后4周、3个月观察组膝关节功能Lysholm评分分别为82.10±2.90分、88.85±2.70分，高于对照组的79.00±2.73分和85.20±3.53分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：关节镜下内引流术联合囊壁切除术治疗腘窝囊肿能有效改善患者膝关节功能，临床效果良好。

[关键词]   腘窝囊肿；关节镜；内引流术；关节镜下囊壁切除术；膝关節功能

[中图分类号]   R684 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.020

腘窝囊肿是骨科常见疾病，目前认为膝关节囊与位于腓肠肌与半膜肌之间的滑囊形成单向活瓣，关节液进入后方滑囊形成腘窝囊肿[1-2]。随着关节镜技术的发展，传统囊肿切除手术已不再是首选治疗方法，关节镜技术治疗可以一并处理关节内病变，具有复发率低，疤痕小等优点，临床上有不同的关节镜术式治疗腘窝囊肿。本研究选取我院2020年1月—2022年12月收诊的腘窝囊肿40例患者，观察关节镜下腘窝囊肿内引流术联合囊壁切除术的治疗效果，现报告如下。

1   资料与方法

1.1   一般资料   腘窝囊肿患者40例，随机分为观察组和对照组各20例。观察组男性12例，女性8例，平均年龄61.10±8.58岁，病变部位右侧13例，左侧7例；对照组男性11例，女性9例，平均年龄64.85±8.56岁，病变部位右侧12例，左侧8例；两组患者性别、年龄、病变部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）膝关节后方可触及肿物，患者行走活动有症状；（2）MRI检查确认囊肿位于腓肠肌内侧头和半膜肌之间。排除标准：（1）膝关节屈伸功能明显受限；（2）严重骨性关节炎，Kellgren-Lawrence分级＞3级；（3）存在手术禁忌证。

1.2   手术方法   观察组：采取关节镜下内引流术联合囊壁切除术。患者全麻或腰麻，仰卧位，在患肢大腿近端上气囊止血带。高位外侧入路，镜头置入按照常规顺序检查膝关节，处理关节内病变，如半月板损伤、软骨损伤、滑膜增生等。如髁间窝增生，可以将镜头放在内侧入路，交换棒在后交叉韧带和内侧髁之间置入后内侧间隙，引导关节镜头放入后内侧间隙，在光束引导下建立第一个后内侧入路。刨削器去除后内侧关节囊的返折，扩大关节腔与囊肿的通道，将关节镜头通过此入路置入囊肿中。在第一后内侧入路下方约3 cm处，建立进入囊肿的第二个入路。刨削器进入刨除囊肿壁，在处理外侧囊壁时需要格外小心，避免损伤腘窝内神经、血管。切口皮下注射适量利多卡因，冲洗缝合，弹力绷带包扎。

对照组：采取关节镜下内引流术治疗。患者全麻或腰麻，仰卧位，在患肢大腿近端上气囊止血带。常规前内和高位前外入路，清理关节腔，修整损伤的半月板及软骨。关节镜头在后交叉韧带和内侧髁之间置入后内侧间隙，在光源引导下行细针穿刺进入后内侧间隙，用血管钳扩大，刨削器进入刨除后内侧关节囊返折。扩大关节囊与后内侧囊肿通道，显露腓肠肌内侧头或半膜肌，可见黄色液体流出。切口皮下注射适量利多卡因，冲洗缝合，弹力绷带包扎。

1.3   术后处理   术后弹力绷带适度加压包扎4天，第2天低分子肝素抗凝，指导患者股四头肌等长训练，踝泵运动，允许患者症状好转后负重行走。保持创面干燥，预防感染，术后2周拆线。

1.4   观察指标   （1）手术相关指标：切口长度、术中出血量、手术时间，术后住院时间。（2）临床效果：术前术后采用膝关节Lysholm功能评分评价。该评分由跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲8个问题组成，总分0～100分，≥95分为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，＜65分为差。

1.5   统计学处理   采用SPSS 23.0统计学软件处理分析数据。计数资料以频数表示，组间差异性比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间差异性比较采用t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组手术相关指标比较   观察组手术时间及术中出血量多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2   两组膝关节功能比较   两组术前膝关节功能Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周两组膝关节功能Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后4周、3个月观察组膝关节功能Lysholm评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3   讨      论

腘窝囊肿分为原发性和继发性，原发性腘窝囊肿常不需处理，继发性腘窝囊肿如出现明显症状需要积极处理[3]。半腱肌与腓肠肌内侧头之间存在腓肠肌-半膜囊（gastrocnemius-semi-membranosus bursa，GSB），当膝关节后内侧关节囊薄弱后，导致关节液进入GSB，此为继发性腘窝囊肿发病的解剖基础[2]。腘窝囊肿好发于成年人，常伴有关节内病变，如半月板损伤、软骨损伤、骨性关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎等，这些关节内疾病常导致关节滑液增多，压力增高，突破后内侧薄弱区域后进入GSB，此区域为单向活瓣，膝关节在活动过程中，由于压力的变化导致GSB中滑液增多，形成腘窝囊肿[4]。有研究表明，腘窝囊肿的囊壁不包含能分泌滑液的滑膜组织，而是一些变性的玻璃样组织，囊肿只是一种容器样，不是自分泌形成的[5]。根据彩超检查，囊肿一般分为3类：（1）单纯型囊肿：孤立存在，与关节腔不相通；（2）分叶囊肿型：形态欠规则，基底部与关节腔相通；（3）囊液浑浊型：呈单房或分叶状，囊肿时有出血[6-7]。

腘窝囊肿的治疗分为保守治疗和手术治疗[8]。保守治疗主要是在超声引导下行囊肿液体抽吸，注入激素，有一定的成功率，但无法处理关节内病变，容易复发。对于囊肿大、症状明显的患者需要外科手术干预，传统方法采用开放手术，倒L形或S形切口，在腓肠肌内侧头和半膜肌之间切除囊肿，有的囊肿和周围组织粘连明显，在剥离过程中可能损伤神经血管，常难以找到关节囊薄弱通道，且无法处理关节内病变，手术后易复发，复发率达40%～63%[9-10]。关节镜技术治疗腘窝囊肿取得很好的疗效，有常规膝关节镜入路联合后内侧入路、常规膝关节镜入路联合两处后内侧入路、后内侧入路联合后外侧入路等不同术式，无论术式如何变化，都是围绕处理关节内病变、交通瓣口、囊肿壁3个方面展开。有人主要处理关节内病变，扩大内口，切除单向活瓣，认为囊壁不需要处理，处理囊壁会延长手术时间，且在处理囊肿外侧壁时可能损伤血管[11-12]。有人在处理完关节内病变和单向活瓣后进一步处理囊壁，认为彻底处理囊壁能减少复发机会[13-14]。

本研究观察组采取关节镜下内引流术联合囊壁切除术，随着时间的推移，患者膝关节功能Lysholm评分评分高于单纯采用关节镜下引流术的对照组，显示改善膝关节功能的远期优势。其原因可能是腘窝囊壁的存在影响膝关节功能，尤其是合并分叶的囊肿，单纯关节镜下引流术不能完全引流囊腔内囊液，患者症状只是因为囊肿变小而改善。本研究结果显示，观察组手术时间及术中出血量多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），是由于观察组进行囊壁切除操作，手术时间及术中出血量有所增加。

术中主要体会：（1）在股骨内侧髁和后交叉韧带之间进入后室时，如髁间凹增生明显进入困难，可行髁间凹成形术，然后使用交换棒先进入后室，再引导镜头进入。（2）在大多数情况下很难寻找到后内侧活瓣结构，我们只是建立后内侧入路，刨削器处理后内侧关节囊，然后寻找腓肠肌内侧头结构，向后刨削扩大和囊肿连接通道。（3）重视处理关节内病变，如半月板损伤，滑膜炎樣增生，软骨部分剥脱等。

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[收稿日期] 2023-10-10

（本文编辑   缪宏建）