上海市某区域老年群体轻度认知功能障碍的发生情况及其影响因素分析

刘亚林 陆 媛 徐圣明 周路路 薛娅雅 李 凯 翟佳燚 黄武全 陆晓瑜 于德华

随着人口老龄化,痴呆的患病率呈逐年升高趋势。据统计,2020年我国60岁以上人群痴呆患病率已达到5.3%[1],给社会和家庭带来巨大负担。但目前,仍无有效改变痴呆进程的药物[2]。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)是一种介于正常衰老与痴呆之间的临床过渡状态[3],这种疾病前状态逐渐得到医学界的广泛关注。

MCI表现为轻度的记忆和认知功能减退,但社会能力基本保持完好,尚未达到痴呆的诊断标准。每年约有10%～15%的MCI人群进展为痴呆[4],而大脑正常老化者发生痴呆的概率仅为其的1/10[5]。

不同国家或地区的MCI发生率存在差异[6]。有关影响MCI发生的相关因素研究较多,包括年龄、性别、教育程度,此外还涉及慢性病类型、生活习惯、社交等。MCI的干预方式包括药物治疗和非药物治疗,其中药物治疗效果欠佳[7]。非药物治疗包括参加体育锻炼或进行认知方面的训练等。本团队采用横断面调查研究的方法,分析上海市嘉定区嘉定镇60岁及以上老年人MCI的发生情况,探究MCI发生的影响因素,为制订MCI人群的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用横断面调查研究的方法,选取2020年5—7月在上海市嘉定区嘉定镇社区卫生服务中心参加健康体检的60岁及以上老年人群,共4 962人。根据现况调查的要求计算本研究需纳入样本量,计算公式:n=(Ua÷δ)2×p(1-p)。其中,n为样本量;Ua为正态分布中累积概率等于a/2时的u值,α=0.05,Ua=1.96;δ为允许误差,取2.5%;p为预估的MCI患病率,参考国内外的相关报告,p取15%。经计算,本研究样本量为784,在此基础上调约10%,最终确定本研究样本量为860例。

健康体检共进行42 d,每天参加的人数约120人,按照简单随机抽样的方法抽取其中的29 d,再按系统抽样的方法抽取30人/d进行调查,因健康体检最后一天人数较少,故抽取20人;共抽取目标人数860人。其中,48人拒绝接受调查或部分调查,接受全部调查者为812人。纳入标准:①年龄≥60岁;②意识清楚,有一定理解能力、配合力。排除标准:①因失语、耳聋、失明或其他躯体疾病不能配合完成调查。②拒绝MCI筛查。本研究通过同济大学附属杨浦医院伦理审核、批准(伦理批号LL-004)。全部受试者及其家属均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 调查问卷 调查问卷内容包括知情同意,参与者的基本信息(姓名、地址、联系电话),人口学资料(性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、子女人数、居住情况、每月固定收入、职业属性、身高、体重、腰围、臀围),慢性病类型(高血压、糖尿病、冠心病),有无脑卒中,是否听力下降,生活行为方式(是否会外语、宗教信仰、是否有忌口、是否食用保健品、是否饮茶与咖啡、是否吸烟、是否饮酒、排便用时、是否服用安眠药、惯用手、锻炼频率、睡眠时长)。

1.2.2 蒙特利尔认知评估基础量表[8](Montreal cognitive assessment basic, MoCA-B量表) MoCA-B量表包括10项内容,其中执行功能1分,即刻回忆不计分,流畅性2分,定向力6分,计算力3分,抽象思维3分,延迟回忆5分,视知觉3分,命名4分,注意3分;共30分。Huang等[9]为校正教育程度所致偏移,将MoCA-B量表按受教育年限划分以筛查MCI,即受教育≤6年为13～19分,受教育7～12年为15～22分,受教育>12年为16～24分。

1.2.3 日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL量表) ADL量表用于评估受试者日常生活能力,包括评估躯体生活自理能力量表(如进食、穿衣、行走、如厕、梳洗、洗澡)和评估工具性日常生活能力量表(如做饭、洗衣、打电话、乘坐公共交通工具、购物、完成家务、药物服用、钱财处理),共14个项目,每项1～4分,1分为正常,2～4分为功能下降。若总分为14分,为完全正常,若>14分表示日常生活能力降低。凡2项及以上≥3分, 或总分≥22分为日常生活能力明显减退[10]。

1.2.4 临床痴呆量表(clinical dementia rating scale, CDR量表) CDR量表用于评估受试者认知功能及社会生活功能损害程度,筛查痴呆。该量表包括6个项目,即记忆力、定向力、判断及解决问题能力、工作及社交能力、家庭生活和爱好、独立生活能力。0分表示认知正常,0.5分表示有可疑痴呆,1分及以上代表有轻、中、重度痴呆[11]。根据Petersen标准[12]要求受试者CDR评分≤0.5分,排除痴呆。

1.3 研究方法

1.3.1 调查过程 招募10名志愿者作为调查员收集数据,所有志愿者均接受统一的调查前培训,并通过一致性检验。在调查过程中,首先对受试者进行课题介绍,征得其同意后开展调查。调查问卷采用访问代填的形式,其他量表(包括MoCA-B量表、ADL量表、CDR量表)采用自填形式。调查结束后,由数据录入专员进行问卷整理与资料录入。

1.3.2 病例诊断 根据Petersen标准[12]如下受试者纳入研究:①受试者自己或知情者报告,或经有经验的临床医师发现其有认知功能损害;②存在1个或多个认知功能损害的客观证据(即采用MoCA-B量表对受试者进行全面的认知功能评估);③复杂的工具性日常生活能力有轻微损害,但保持独立的躯体生活自理能力(ADL量表中2项及以上≥3分,或总分≥22分者不纳入本研究);④尚未达到痴呆的诊断标准(即CDR量表评分≤0.5分)。受试者的MCI诊断由精神卫生中心精神科医师进行最后确诊。

1.3.3 质量控制 本课题邀请认知障碍相关专家进行指导。量表部分指导语一般只读一次,如有特殊情况,可重复一次。调查过程中要求调查员认真细致,严格遵循调查要求,减少误差。数据由数据录入专员经严格审核,剔除不合格问卷后精准录入,确保数据的准确性。

1.4 观察指标 计算MCI的发生率。观察不同人口学因素、慢性病类型、生活行为方式对MCI发生的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS 26.0统计学软件。计数资料以频数(n)和百分数(%)或n/N表示,组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入二元logistic回归分析MCI发生的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的人口学资料和MCI发生率 在接受全部调查的812人中,收回有效问卷791份,有效率97.41%。在791人中,符合痴呆诊断36人, 占比为4.55%。根据Petersen标准,符合MCI诊断192人,占比为24.27%,认知正常者563人,占比为71.18%。除去明确诊断痴呆的患者,剩余755人纳入分析。

2.2 单因素分析

2.2.1 人口学因素对MCI发生率的影响 MCI发生率在不同性别构成、婚姻状况、居住情况、每月固定收入、BMI受试者中的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。而对于60岁及以上受试者,随年龄增长,MCI发生率总体显著增高(χ2=19.120,P<0.01);当受试者受教育年限≤12年时,MCI发生率随着受教育年限的延长而显著降低,而当受教育年限>12年时,受试者的MCI发生率显著增高(χ2=21.670,P<0.01);子女数越多,MCI发生率越高,差异有统计学意义(χ2=11.460,P<0.01);与以脑力劳动为主的受试者相比,以体力劳动为主的受试者MCI发生率显著增高(χ2=22.110,P<0.01)。与非中心型肥胖的受试者相比,中心型肥胖的受试者MCI发生率显著增高(χ2=4.661,P=0.031)。见表1。

表1 不同人口学因素对MCI发生率的影响 (N=755)

2.2.2 慢性病类型对MCI发生率的影响 有糖尿病受试者的MCI发生率显著高于无糖尿病者(χ2=6.012,P=0.014);而MCI发生率在有无高血压、有无冠心病、有无脑卒中、有无慢性病、有无听力下降的受试者中的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 不同类型慢性病对MCI发生率的影响 (N=755)

2.2.3 生活行为方式对MCI发生率的影响 MCI发生率在是否有宗教信仰、是否食用保健品、是否饮茶、是否饮咖啡、不同排便用时、是否饮酒、是否服用安眠药、不同惯用手、不同睡眠时长受试者中的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。有忌口、仍在吸烟的受试者MCI发生率较无忌口、不吸烟或已戒烟者显著增高 (χ2=7.807、44.555,P=0.005或<0.001),而会说外语、锻炼频率高的受试者MCI发生率较不会说外语、锻炼频率低者显著降低(χ2=3.962、17.014,P=0.047、0.001)。见表3。

表3 不同生活行为方式对MCI患病的影响 (N=755)

2.3 多因素分析 将上述单因素分析中有统计学意义的变量(年龄、受教育年限、子女数、职业属性、中心型肥胖、糖尿病、有忌口、吸烟、会外语、锻炼频率)作为自变量,是否发生MCI作为因变量,进行二元logistic回归分析。变量赋值见表4。

表4 变量赋值说明

结果显示,以体力劳动为主(OR=2.525,95%CI为1.618～3.939,P<0.001)、有忌口(OR=1.529,95%CI为1.045～2.237,P<0.05)、吸烟(OR=1.845,95%CI为1.479～2.302,P<0.001)是MCI发生的危险因素,锻炼频率高(OR=0.845,95%CI为0.742～0.964,P<0.05)是MCI发生的保护因素。见表5。

表5 影响MCI发生因素的二元logistic回归分析

3 讨 论

目前, MCI发生率在各个国家或地区存在差异。在欧美国家, 如荷兰55岁以上人群的MCI发生率为9.9%[13],加拿大65岁以上人群的MCI发生率为10.0%～15.0%[14],英国65岁以上人群的MCI发生率15.2%～17.6%[15]。而印度南部60岁以上人群的MCI发生率为26.06%[16],哈萨克斯坦60岁以上人群的MCI发生率为30%[17]。提示经济水平与社会发展程度对MCI的发生存在一定影响。当前,我国MCI的发生率呈逐年增高态势。2011年我国60岁以上人群的MCI发生率为12.7%[18],2018年为14.71%[19],至2021年已达15.4%[6]。

不同国家或地区MCI发生率的差异可能也源于人群不同或采用不同的认知功能筛查量表[20]。部分研究将简易智力状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)作为MCI的筛查工具,该量表用时短,且受文化程度影响较小,但该量表区分MCI及认知正常者的能力较差,可导致筛查后MCI的发生率偏低。 MoCA量表是目前公认的用于筛查MCI的金标准量表。本研究综合应用MoCA-B量表、ADL量表、CDR量表筛查出上海市嘉定区嘉定镇老年人群的MCI发生率为24.27%,与其他研究结果相比,处于较高水平。分析原因,本研究纳入受试对象年龄偏高(≥65岁占比为75%),而其受教育水平较低(受教育年限≤9年的占比为67%),且纳入的女性居民较多(65%)。已有研究[20]显示,高龄、受教育年限短、女性性别是MCI发生的危险因素,因此,可能导致本研究的MCI发生率偏高。

本研究的单因素分析结果显示,对于60岁及以上受试者,随年龄增长,MCI发生率显著增高;当受教育年限≤12年时,受试者MCI发生率随着受教育年限的延长而显著降低,而当受教育年限>12年时,受试者的MCI发生率显著增高。但在多因素分析中未显示上述2个变量为MCI发生的影响因素,分析原因可能为本研究抽样过程中部分抽取的样本拒访而导致无应答偏倚。此外,本研究纳入对象年龄偏高、受教育年限总体较短,考虑年龄越高者,教育年限可能越短,两者的交互作用导致上述结论。研究[20]显示,子女数多与MCI的高发生率显著相关。在本研究中,单因素分析也得出了相似的结论,但多因素分析未显示子女数是MCI发生的影响因素。

有研究[21]指出,高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、抑郁症是社区老年人发生MCI的可能危险因素。本研究的单因素分析结果显示,有糖尿病受试者的MCI发生率显著高于无糖尿病者,但多因素分析未证实该疾病为MCI发生的危险因素。笔者推测,因本研究纳入的对象为健康体检人群,其中糖尿病患者样本量相对较少,致使在多因素分析中产生一定的结果偏倚,后续会进一步扩大样本量,厘清糖尿病与MCI发生的相关性。

有研究[21]结果显示,有饮茶习惯、经常进行体育锻炼,并且文化程度高的老年人MCI发生率较低;而饮酒、吸烟的老年人MCI的发生风险显著增高。这与本研究部分结论相似,即有忌口、吸烟、从事体力劳动相关职业的受试对象MCI的发生风险显著增高,而锻炼频率高的受试对象MCI的发生风险则显著降低。目前,有关饮食与MCI发生风险的相关性研究逐渐增多。如当前倡导的地中海饮食[22],长期进行地中海饮食可改变神经突触的可塑性,降低神经退行性变,延缓认知功能损伤的进展。同时,有研究[23]显示,制止高血压的饮食结构(dietary approach to stop hypertension,DASH)可降低脑血管意外及抑郁所致的认知功能损害。并且,本研究结果显示,有忌口可增加MCI的发生风险,故应倡导高龄人群均衡膳食,丰富食物的种类,可为大脑提供足量的必须营养元素,从而延缓认知功能减退的进展。

体育锻炼可改善认知功能或者减缓认知功能衰退[24],其机制可能为:运动可以提高神经的可塑性[25],促进血液流动、葡萄糖的利用与氧气的摄取,进而改善大脑的代谢功能[26]。并且,运动可减少异常磷酸化的Tau蛋白的聚集,从而延缓认知功能的衰退[27]。同时,运动可以减少脑血管疾病的发生,减少脑源性认知障碍的发生[28]。本研究结果显示,高锻炼频率可显著减少MCI的发生,与多数研究结论一致,这也为今后可进一步探究不同种类的运动方式对MCI发生的影响奠定理论基础。

吸烟导致认知损伤的机制[29]可能为:吸烟可加重动脉粥样硬化,导致脑血管对血流的调节能力减低,从而加重认知功能损害;烟草中的有害物质(如尼古丁、一氧化碳等)会导致脑细胞功能衰退,进而影响认知功能;吸烟可通过影响睡眠造成Aβ淀粉样蛋白在脑内积聚,进而影响认知功能。认知障碍的发生风险随吸烟时间与频率的增加而增高[30],并且戒烟可以延缓MCI向痴呆进展[31]。这与本研究结果相似。

相关研究[32]证实,工作性质与认知功能有关。相较体力劳动者,脑力劳动者认知功能更佳;其机制可能为脑力劳动可涉及更多的认知活动[33]。海马是控制学习和记忆的重要区域,认知活动可改善海马功能的神经可塑性,进而改善认知功能。也有研究[30]显示,从事体力劳动者多存在教育水平低的现象,故其认知障碍的发生风险增高。本研究亦发现,从事以体力劳动为主的职业可显著增加MCI的发生风险。因此,应提倡人们多从事与认知相关的工作,或者多进行认知相关的训练。

综合上述文献与本研究结果,笔者建议应施行如下干预措施:首先,应广泛宣传MCI的相关知识,提升普通社区居民对MCI认知。同时,提倡地中海饮食等均衡的膳食方式,并增强社区居民的戒烟意识。应注意建立充足的公共运动场所,方便老年群体进行体育锻炼。

虽然,本研究为针对健康体检人群的现状调查研究,结果可能存在一定偏差。但本研究基于一定样本量的社区高龄居民,发现职业属性、有忌口、锻炼频率、吸烟等是MCI发生的影响因素。后续本课题组将定期对筛查出的MCI人群进行随访,以开展进一步的干预措施研究。